欧洲卒中协会 2025 版《卒中后视觉障碍管理指南》解读

欧洲卒中协会2025版《卒中后视觉障碍管理指南》解读【摘要】卒中后视觉障碍在临床中极为常见,在卒中幸存者中患病率高达75%,然而其临床识别率并不高。2025年欧洲卒中协会制定了《卒中后视觉障碍管理指南》,旨在构建覆盖全周期的标准化视觉管理路径。该指南的创新性主要体现在三个方面:一是建立了标准化的主动筛查体系;二是制定了基于分型的干预策略;三是明确了各项推荐措施的证据等级。本文重点围绕该指南在诊断与治疗方面的核心内容进行解读,以期为临床医师提供实用参考。【关键词】卒中后视觉障碍;分级筛查;分型干预;临床管理卒中后视觉障碍在临床中极为常见,在卒中幸存者中患病率高达75%,然而其临床识别率并不高[1]。典型临床表现涵盖中心或周边视力下降,眼球运动异常及视觉忽略等。尽管卒中后视觉障碍发生普遍、功能影响显著,其在临床上长期存在识别不足与漏诊率高的问题。在全球范围内人们对卒中后视觉障碍的诊疗标准与实施方案差异显著,一定程度上阻碍了规范化管理进程。近年来,随着筛查评估方法的不断优化,相关干预研究及临床试验也逐步积累了一些证据。2025年欧洲卒中协会制定了《卒中后视觉障碍管理指南》[2],旨在构建覆盖全周期的标准化视觉管理路径。该指南的创新性主要体现在三个方面:一是建立了标准化的主动筛查体系;二是制定了基于分型的干预策略;三是明确了各项推荐措施的证据等级。本文重点围绕该指南在诊断与治疗方面的核心内容进行解读,以期为临床医师提供实用参考。1筛查评估流程体系1.1筛查标准与流程临床研究显示,超过40%存在视觉障碍的卒中患者无法自主识别或报告相关症状[3]。此类“症状认知缺失”可能引发严重后果。数据显示,与及时确诊者(平均住院13.5d)相比,漏诊患者的平均住院时间延长至49.7d,增幅达3.7倍,其康复效果显著降低,跌倒风险亦明显增加[3-4]。这些证据凸显了建立系统化视觉障碍筛查体系的紧迫性。基于循证医学证据,《卒中后视觉障碍管理指南》推荐采用分级筛查方案(表1)。具体流程如下:所有卒中患者入院后应立即启动筛查,在完成FAST评估及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)的基础上,同步进行快速视力筛查(<5min),从而在确诊卒中的同时初步评估视觉功能。该指南进一步强调,应在发病后3~4d内由眼科专科团队介入,或采用标准化、已验证过的视力评估工具,对患者进行系统筛查,为后续干预提供依据。进入康复单元或社区护理阶段后,仍应由眼科团队主导,或借助标准化工具持续监测视力变化,指导康复计划,保障患者生活质量。1.2筛查和诊断方法卒中后视野缺损的评估应采用多模式检测策略,综合动态与静态阈值检测方法(如Goldmann视野计、Octopus或Humphrey视野计),并结合对照法、正切屏和Amsler方格表等辅助手段,以实现全面、准确的评估。在初步筛查阶段,可选用标准视野计、简易对照法,或借助如StrokeVision等基于iPad的应用程序进行快速评估[3,5-9]。视觉忽视的诊断具有一定挑战性。单一测试方法(如NIHSS中的观察性评估)对卒中后单侧忽视的识别敏感度较低。临床观察发现,约58.4%的视觉忽视患者在标准化测试中结果正常[10],却在日常活动中表现出明显的忽视行为,如频繁碰撞患侧物体。这种“测试表现与实际行为脱节”的现象提示,需开发更具生态效度的评估工具。近年来,虚拟现实技术逐步应用于临床,通过模拟超市购物等真实场景,增强测试的复杂性和现实性,已成为提高筛查敏感性的重要方向。在评估眼球运动障碍时,建议采用动态与静态相结合的检测方式。动态评估重点考察扫视、平滑追踪和聚散运动等功能;静态评估则主要通过Goldmann或Humphrey视野计等设备,对视野缺损范围进行精确定量。此类综合评估能够更全面地反映卒中患者的视觉功能障碍状况。需要强调的是,即使患者存在认知或沟通障碍,也不应忽略视觉功能的评估,而应选用适当的适应性测试方法,确保评估的有效性和全面性。2治疗管理方案2.1分型干预策略卒中后视觉障碍的干预措施主要分为代偿性、替代性与恢复性三类。临床实践中,需结合患者的具体视觉障碍类型、病程阶段及个体特征制定个性化干预方案(表2)。其中,代偿性干预(如视觉扫描训练)旨在通过提升患者对缺损视野区域内物体的觉察能力与空间探索能力,从而改善功能性视觉。目前,该类方法被弱推荐用于同向性视野缺损患者。已有4项随机对照试验表明,视觉扫描训练可显著提升患者在《脑视觉障碍问卷》中的评分。然而,由于现有研究普遍存在较高的偏倚风险和异质性,其证据强度受限。因此,在临床应用时,建议根据患者的具体情况对扫描策略进行个性化调整[11-14]。替代性干预(如棱镜矫正与遮盖疗法)旨在通过外部手段补偿视觉功能缺陷。棱镜矫正是利用其光学偏移与视野融合效应,将影像投射至患者的可见视野区域,从而帮助其感知原本缺失的视觉刺激。目前,棱镜在改善眼球运动障碍方面的作用已获得临床证实。若患者不适合进行棱镜矫正,可考虑采用遮盖疗法(包括全遮盖、部分遮盖或模糊化处理),以缓解复视症状。但需注意控制遮盖时长,避免因长期单眼视状态而引发继发性视觉问题。对于视觉忽视患者,棱镜适应训练与特定形式的视觉扫描训练显示出改善其日常生活活动能力与生活质量的潜力。此外,镜像疗法与脑刺激技术也对部分视觉忽视评估指标具有一定改善作用。另有研究显示,计算机化训练与机器人辅助训练对干预组与对照组均能产生一定效果[15-21]。然而,目前仍缺乏高质量随机对照试验证据,证明上述任一干预能够显著提升视觉忽视患者在日常生活活动能力方面的整体表现。恢复性干预(如视觉感知训练)以“增强视觉通路可塑性”为理论基础,旨在通过系统性训练促进视觉功能重建。对于非视网膜中央动脉阻塞所致卒中后中心视力受损的成人患者,目前虽缺乏比较“干预措施”与“不干预/假干预”的随机对照试验,但基于现有观察性研究证据,临床指南仍建议及时进行验光配镜以矫正屈光问题。若视力持续处于低水平,应进一步转诊至眼科接受专科评估与干预。干预时机对疗效具有关键影响。在视网膜动脉阻塞患者中,治疗时间窗尤为明确。现有4项非随机对照研究显示,如在发病4.5h内接受溶栓治疗,患者视力(logMAR)可改善0.7~1.0;而一旦超出该时间窗,疗效将显著下降[22-26]。值得注意的是,尽管溶栓治疗能显著改善如阅读等日常功能,但其伴随的短期脑卒中风险也不容忽视。因此,临床决策需严格权衡视力获益与出血风险[23-24]。此外,对于卒中后除视觉忽视以外的其他视觉感知障碍,现有4项随机对照试验结果表明,代偿性训练在急性期的实用性较为有限,可能更适用于进入慢性期恢复阶段的患者[25]。该结论仍需通过更大规模、更高质量的研究进一步验证,以明确其临床适用人群与具体干预价值。2.2学科协作规范根据指南建议,应建立由卒中团队、神经心理科、康复团队及眼科团队共同参与的多学科协作机制,以实现对卒中后视觉障碍的系统化管理。各团队在协作中的具体职责如下:神经科医师负责使用NIHSS进行评估,并完成床边对照视野检查;眼科医师与视光师承担屈光矫正与棱镜适配评估工作,结合患者个体情况,推荐包括放大镜、滤光镜在内的个性化视力辅助方案,并提供相关资源支持;康复团队负责长期监测患者视觉功能的恢复进程,并在康复过程中持续调整干预策略。通过上述结构化的协作模式,能够实现从急性期到康复期的全程化视觉管理,确保患者在每一阶段都能及时获得适宜的视力辅助资源与针对性干预支持。3争议与优化方向根据对卒中后视觉障碍干预效果的循证医学分析,目前在视觉忽视的干预领域,相关证据强度仍存在显著争议。已开展的37项随机对照试验均未能一致证明现有干预方法较对照组具有明确优势。此外,针对视网膜中央动脉阻塞的溶栓治疗虽在改善视觉功能方面显示出潜力,但其伴随的出血风险高达11%,临床应用中仍需进一步权衡其获益与风险关系,有待更大样本的研究予以验证。基于当前存在的证据缺口,未来研究应重点关注以下方向:(1)优化视觉障碍诊断工具的准确性,提升早期识别效率;(2)开展多中心、大样本的随机对照试验,增强干预效果结论的可靠性;(3)补充卫生经济学评估,为临床推广提供成本效益依据;(4)推动核心结局指标集的标准化建设,促进不同研究结果之间的可比性与证据整合。4结束语欧洲卒中协会2025版《卒中后视觉障碍管理指南》首次构建了卒中后视觉障碍的全程系统化管理框架,该框架在以下三个关键层面实现了重要突破:第一,将传统的“被动发现”模式转变为“系统化主动筛查”机制,通过建立标准化筛查流程,提升视觉障碍的早期识别率,从源头上减少临床漏诊;第二,突破单一治疗局限,构建起以视觉障碍类型为基础的“代偿性-替代性-恢复性”综合干预体系,整合光学矫正、视觉康复训练及环境调适等多元化策略,实现对不同障碍特征的精准干预;第三,首次在视觉障碍领域系统引入分级体系,对各类干预措施进行科学评级,推动临床实践由经验性治疗向循证医学决策的规范转型。该管理框架的建立,标志着卒中后视觉障碍的诊疗正式步入精准化、系统化的新阶段,为全球相关临床实践提供了标准化范本。参考文献[1]ROWEFJ,HEPWORTHLR,HOWARDC,HANNAKL,CHEYNECP,CURRIEJ.Highincidenceandprevalenceofvisualproblemsafteracutestroke:anepidemiologystudywithimplicationsforservicedelivery[J].PLoSONE,2019,14(3):e0213035.[2]ROWEFJ,HEPWORTHLR,COCO-MARTINMB,GILLEBERTCR,LEAL-VEGAL,PALMOWSKI-WOLFEA,etal.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guidelineonvisualimpairmentinstroke[J].EurStrokeJ,2025May22:23969873251314693.[3]HEPWORTHLR,HOWARDC,HANNAKL,CURRIEJ,ROWEFJ.“Eye”don’tsee:ananalysisofvisualsymptomreportingbystrokesurvivorsfromalargeepidemiologystudy[J].JStrokeCerebrovascDis,2021,30(6):105759.[4]NORUPA,GULDBERGAM,FRIISCR,DEURELLEM,FORCHHAMMERHB.Aninterdisciplinaryvisualteaminanacuteandsub-acutestrokeunit:Providingassessmentandearlyrehabilitation[J].NeuroRehabilitation,2016,39(3):451-461.[5]BENSHIRMD.Prevalenceofvisiondisordersafterstroke:Apilotstudytoidentifythevisualneedsofstrokepatients[J].OptomVisPerform,2016,4(4):170-176.[6]ROWEFJ.VisioninStrokecohort:Profileoverviewofvisualimpairment[J].BrainBehav,2017,7(11):e00771.[7]DADIAS,SHINDEC,DESAIR,MAHAJANAG,SHARMAS,SINGHB,etal.OcularmanifestationsinpatientswithcerebrovascularaccidentsinIndia:across-sectionalobservationalstudy[J].IntOphthalmol,2019,39(12):2843-2849.[8]UNIVERSITYONM,MURATOVATM,VENGERLV,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