静脉用抗肿瘤药物规范化配置和合理使用-静脉用抗肿瘤药物规范化

静脉用抗肿瘤药物规范化03PIVAS中开展临床药学04PIVAS合理用药相关知识PIVAS安全用药管理实施案例主要内容05总结和思考01

02PIVAS管理PIVAS

管理※静配中心应当由药学部门统一管理※医疗机构药事管理与药物治疗学委员会负责组织对其进行监督和检查卫健委2021.12文件建立人人参与的管理制度※清场工作管理制度※废弃物处置管理制度与清洁卫生管理制度※

安全工作管理制度※药师参与临床静脉用药管理规定人员培训与考核管理制度※

处方审核管理制度※

静脉用药调配管理制度※各道工序校对核查制度※输液成品标签与发送管理制度共同制定相应的管理制度岗位职责强化感染管理人员的管理>物品的管理各功能工作区域的卫生管理

无菌操作技术保证配置时环境封闭，严格按照人流、物流、信息传

递分开、无菌要求严格>

更换药品标签后继

>

样品中检出多种细菌

续销售>6名严重不良反应(3例死亡)云南刺五加事件>

2008年7月1日特大

暴雨造成库存的刺五

加注射液被雨水浸泡鳳凰纲资讯云南”刺五加“注射液致人死亡案被告人获刑8年云南“刺五加”致人死亡案7户受害人获赔392万来算：中国新闻网http://www.sina.com.cn

2008年11月07日00:4321世纪经济报道2

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赔偿款交给受害人调查85名真菌感染的患者(1名烟曲霉菌)美国新英格兰配液中心事件配置的甲强龙被真菌污染http://www.y-lp.com/pages/Article.aspx?id=4870774277339229430en)Lacad

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ka美国2001-2013共19起大规模输配液污染JPatient

Saf.2018Sep;14(3):164-173.Shchab

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al强化环境污染管理01人员的自我防护意识03化疗药物空安瓿处理02化疗药加药配制技术04化疗药物溢出污染处理日常工作常用的本子◆

交接班本

◆

临床药物信息咨询本◆

处方审核干预登记本

◆

不良反应登记本◆

内部调剂、排药、配制差错本

◆

感染管理的各种记录◆

临床反馈事件登记本◆

会议记录本(差错分析、工作流程及时调整、培训)安全意识

尽心尽责最重要的02PIVAS安全用药管理实施案例03PIVAS中开展临床药学04PIVAS合理用药相关知识01PIVAS管理主要内容05总结和思考安全用药举措(一)…

催促增加HIS系统(医院信息系统),配合医院工作，使其更加规范，同时减少差错HIS系统前：手抄医嘱HIS系统后：机打医嘱最终结局：把护士还给临床并保证了药品安全配液中心药师发药现在安全用药举措(二)...优化工作环节同时手写医嘱

配液医嘱病房药房护士到药房取药护士将药发给病人保管护士收回病人手里药品护士将药交给配液中心以前双重功能为了药品安全，增加了部门的工作量变成药房收发药品和配液安全用药举措(三)新建一个“药房单元”√

单一的配液功能安全用药举措(四)

…

规范内部工作环节，减少差错原来：一个病区一筐药现在：单条医嘱单框药正确医嘱配药医嘱药师审核医嘱标签打印药品调剂和核对剥药贴签和排药(单病人)核对输液和药品不合理用药药品清点复核收费成品送至各病区成品核对和检查无菌操作和加药配置两大功能：病房药房和配置液体

强化核对建立规范的配置工作流程帐

物

相

符电话告知问题思考?1.

配制医嘱审核的内容?

2.

配置过程中哪些因素会影响疗效和毒副反应呢?配置过程中影响疗效、毒副反应的因素药物溶媒的影响：NS、5%GS溶解、稀释方法不同：振荡器的使用配制时间的影响：配制后的稳定性浓度、输注速度>输注途径：静滴、泵入提高药物的疗效，降低毒副作用02PIVAS安全用药管理实施案例04PIVAS合理用药相关知识03PIVAS中开展

临床药学01PIVAS管理主要内容05总结和思考开展肿瘤临床药学工作(一)1.

审方，纠正临床配药错误医嘱《配伍禁忌、剂量、用药途径等)例：力朴素(紫杉醇脂质体)+5%GS

溶解配制挽回经济损失为临床安全用药筑一道防线⑥溶媒的规格是否正确，如不能用2袋

250

ml替代1袋500ml的溶媒⑦所配浓度是否合适，有否超过配置所

需的最高浓度⑧给药途径是否正确(特别泵入方式、

时间、液体量)⑨是否有重复配置医嘱⑩营养液处方是否正确(稳定性)①药品使用日期是否正确②药品是否需要做过敏测试，若医生

忽略，应提醒③药品与输液溶媒是否关联④所选溶媒是否存在配伍禁忌⑤药品总剂量与所用药品支数是否一

致

，药品使用剂量是否在药品说明

书范围之内配制审方内容开展肿瘤临床药学工作(二)2.整理编制药物配伍禁忌表下发临床最佳溶媒选择3.

最适配置液体量、滴速4.

配置后稳定性5.临床讲课、培训提高临床合理用药水平国家卫生健康委关于印发抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)的通知政策要求发布时间：2020-12-2B来源：医政医营局

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目国卫医函〔2020〕487号各省

、自

治

区

、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委；为加强医疗机构抗肿瘤药物临床应用管理，提高抗肿瘤药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委组织制定了《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载)。现印发给你们，请遵照执行。国家卫生健康委2020年12月22日(信息公开形式：主动公开)抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)第一章

总

则第一条为加强医疗机构抗肿瘤药物临床应用管理，提高抗肿瘤药物临床应用水平，保障医疗质

量和医疗安全，制定本办法。抗肿瘤药物临床应用管理办法国卫医函〔2020〕487号目的

规定抗肿瘤药物处方应当由经过抗肿瘤药物临床应用知识培

训并考核合格的药师审核和

调配加强医疗机构抗肿瘤药物临床应用管理>提高抗肿瘤药物临床应用水平

保障医疗质量和医疗安全问题思考?1.

如何提高合理用药水平?

2.我们药师需要掌握哪些知识?02PIVAS安全用药管理实施案例03PIVAS中开展临床药学04PIVAS合理用药

相关知识01PIVAS管理主要内容05总结和思考合理使用1.

最适药物和剂量2.最佳溶酶选择3.最适配置浓度和滴速4.配置后的稳定性5.

给药顺序6.

给药时间7.

不良反应规范的医嘱设计药师医嘱审核·

化疗方案·

禁忌证·

药物用法用量·

药物配伍禁忌·

给药顺序·

药物相互作用·

预处理(恶心呕吐、过敏反应)·

不良反应监护审核和药学监护内容√

2019年5月12日因“右乳肿物”行“右乳腺癌改良根治术，肿瘤2.1cm,

淋巴结(-)。术后病理示：浸润型导管癌伴分泌型癌，ER(+),PR(+),Her2(3+)。岗

术后化疗方案：“吡柔比星60

mg+NS

100mld1+多西他赛120mg+

NS250mld2,q3

周”静脉滴注，化疗6周期。期间出现上腔静脉综合征，

后持续服用他莫昔芬片治疗。外地医院治疗情况患者女性，53岁，身高163cm,体质量70

kg。病例介绍(起始)用法用量

配伍是否合理?

是否合理?药物治疗方案是否合理?问题思考一

.术前新辅助治疗(1、HER-2阳性、2、HER-2

阴性、3、内分泌)二

.术后辅助治疗(1、HER-2阳性、2、HER-2阴性、3、内分泌)三

.晚期乳腺癌的治疗(1、HER-2阳性、2、HER-2阴性、3、内分泌)为啥这样分?免疫治疗以及其他药物治疗正在研究乳腺癌的药物治疗方案GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY(CSCO)BREASTCANCER中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写人民卫生出版社中国临床肿瘤学会指南工作委员会组

长赫

捷

李进副组长(以姓氏汉语拼音为序)程

颖

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郭军梁

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秦叔逵

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吴一龙

徐瑞华

于金明中国临床肿瘤学会(

csCo)乳腺癌诊疗指南2020分层I级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐腋窝淋巴结阳性AC-THP(1A)TCbHP(1A)AC-TH²(1A)TCbH²(1A)H后序贯来那替尼³

(2A)腋窝淋巴结阴性但伴高危因素1.肿瘤>2cm2.其他危险因素(如ER阴性)AC-TH(1A)TCbH(1A)AC-THP(2A)TCbHP(2A)H后序贯来那替尼

(2B)腋窝淋巴结阴性⁴且肿瘤≤2cmTC+H(2A)⁵wTH(2B)⁶化疗后再用H⁷(2B)激素受体阳性且无须化疗或不能耐受化疗者H

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(2A)注

：A:蒽环类，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星T:紫杉类，包括多西他赛、紫杉醇C:

环磷酰胺Cb:卡铂H:曲妥珠单抗P:帕要珠单抗未行新辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗分层级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐腋窝淋巴结阳性AC-THP(1A)TCbHP(1A)AC-TH²(2A)TCbH²(2A)H后序贯奈拉替尼³(2A)腋窝淋巴结阴性但伴高危因素1.肿瘤>2cm2.其他危险因素(如ER阴性)AC-TH(2A)TCbH(2A)AC-THP(2A)TCbHP(2A)H后序贯奈拉替尼(2B)腋窝淋巴结阴性⁴且肿瘤≤2cmTC+H(2A)wTH(2B)化疗后再用H⁵(2B)激素受体阳性且无须化疗或不能耐受化疗者H+内分泌治疗6

(2A)注

：A:

蒽环类7,包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星T:紫杉类，包括多西他赛、紫杉醇C:

环磷酰胺Cb:卡铂H:

曲妥珠单抗P:

帕要珠单抗Her2阳性乳腺癌辅助治疗一基本变化不大，主要为后续强化治疗患者的选择以及强化治疗的时机CSCO乳腺癌指南2022年HER-2阳性乳腺癌辅助治疗分层I级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐腋窝淋巴结阳性¹AC-THP(1A)TCbHP(1A)AC-TH²(2A)TChH²(2A)TC+H(2B)腋窝淋巴结阴性，肿瘤>2cm且伴高危因素¹,如：1.ER阴性2.高Ki67AC-TH(2A)

TCbH(2A)AC-THP(2A)TCbHP(2A)TC+H(2B)腋窝淋巴结阴性³肿瘤>2cm但无其他危险因素，

或肿瘤≤2cmTC+H(2A)WTH(2A)激素受体阳性且无须化疗或不能耐受化疗者H+内分泌治疗⁴(2A)注

：A:

蒽环类6,包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星T:紫杉类，包括多西他赛、紫杉醇C:环磷酰胺Cb:卡铂H:

曲妥珠单抗P:

帕要珠单抗更新要点专家组更新依据/原因在腋窝淋巴结阴性、肿瘤>2cm但无其他危险

因素，或肿瘤≤2cm的分层中：Ⅱ级推荐wTH

证据级别由2B调整为2A基于APT研究。乳腺癌的术后辅助治疗HER-2阳性乳腺癌辅助治疗——初始治疗CSCO乳腺癌指南2023年√

2019年5月12日因“右乳肿物”行“右乳腺癌改良根治术，肿瘤2.1cm,

淋巴结(-)。术后病理示：浸润型导管癌伴分泌型癌，ER(+),PR(+),Her2(3+)。岗

术后化疗方案：“吡柔比星60

mg+NS

100mld1+多西他赛120mg+

NS250mld2,q3

周”静脉滴注，化疗6周期。期间出现上腔静脉综合征，

后持续服用他莫昔芬片治疗。外地医院治疗情况患者女性，53岁，身高163cm,体质量70

kg。病例介绍(回顾)该方案不合理

(没有用：曲妥珠单抗和环磷酰胺)合适方案?务必紧跟跟踪最新指南该方案是否合理?用法用量

配伍是否合理?

是否合理?药物治疗方案是否合理?问题思考体表面积计算公式1、我国一般认为许文生氏公式尚较适用，即：(

m²)=0.0061×身高(cm)+0.0128×

体重(kg)-0.1529=0.0061×163(cm)+0.0128×70(kg)-0.152=1.742、体表面积的计算公式：男性(

m2)=0.00607×身高(

cm)+0.0127×体重(

kg)-0.0698女性(

m2)=0.00586×身高(

cm)+0.0126×体重(

kg)-0.04613、简易计算公式：体表面积=【(身高+体重)÷100】-0.6体表面积=1+【(身高+体重)-160】/100用法用量和配伍1、吡柔比星60

mg+NS100

mld1,q3周吡柔比星：40-50

mg/m²,

5%GS40mgX1.74m²=69.6

mg不合理合适剂量和溶媒：吡柔比星

70

mg+5%GS

100ml2、多西他赛

120mg+NS

250ml

d2,q3

周多西他赛：70-80mg/m²,5%GS,NS合理

70mgX1.74m²=122mg合理使用1.

最适药物和剂量2.

最佳溶酶选择3.最适配置浓度和滴速4.配置后的稳定性5.

给药顺序6.

给药时间7.

不良反应规范的医嘱设计药师医嘱审核·溶酶pH值、离子种类等理化性质可能直接影响到药物的稳定性和药效，甚至出现严重的不良反应·不同商品名，但成分相同的药，选择的溶媒有时不同(伯尔定、卡伯)一定要看说明书最佳的溶酶常见抗肿瘤药物所需溶媒配伍表(参考)(最佳溶酶载体选择)参考文献：1.

药品说明书(绝大多数)2.SeanCSweetman.

Martindale

·

TheCompleteDrugReference.

37rdEdition.London.Royal

Pharmaceutica.Society,20113.

LawrenceA.Trissel.Handbookon

Injectable

Drugs.20tINJECTABLE

Edition.American

Society

of

Health-System

Pharmacist:20th

Edtion2019溶媒为5%GS(禁用NS)溶

媒

为

N

S

(

禁

用

5

%

G

S

)溶媒为NS或5%GS紫杉醇(脂质体):力扑素

多柔比星(脂质体)奥沙利铂：艾恒乐沙定艾克博康吡柔比星：

THP卡铂水剂(国产)依托泊苷(Vp-16)吉西他滨：健择、誉捷、泽菲

环磷酰胺长春瑞滨：盖诺、诺维本、民诺宾

长春新碱培美曲塞：力比泰、赛珍、氟达拉宾

顺铂(DDP)表柔比星：法玛新、艾达生西妥昔单抗：爱必妥曲妥珠单抗：赫赛汀尼妥珠单抗：泰欣生贝伐珠单抗：安维汀信迪利单抗特瑞普利单抗紫杉醇多柔比星(海正)卡铂水剂：伯尔定伊利替康：开普拓拓扑替康：金喜素、和美新多西他赛：艾素、希存、泰索帝、奥名润

5-Fu卡莫司汀利妥昔单抗：美罗华重组人血管内皮抑制素：恩度帕博利珠单抗纳武利尤单抗卡瑞利珠单抗常见抗肿瘤药物所需溶媒配伍禁忌表(参考)一定要看药品说明书如果药品说明书没有标注：查文献再次强调合理使用1.

最适药物和剂量2.最佳溶酶选择3.最适配置浓度和滴速4.

配置后的稳定性5.

给药顺序6.给药时间7.不良反应规范的医嘱设计药师医嘱审核最适配置浓度和滴速>部分药物滴注时间过长使血药浓度太小，难以保证临床疗效滴注速度过快又容易引起毒性增强>化疗药物对静脉血管有不同程度的刺激，浓度越大，在血管中滞留

的时间越长，静脉炎的发生率越高√必须根据药物性质选择最适的配置浓度和输注药物的时间，确保疗

效和减少不良反应药品名称溶媒及液体量浓度滴注速度依托泊苷(齐鲁)100mg+NS

500ml≤0.25mg/ml30分钟以上吉西他滨(健择)NS

100

ml≤40mg/ml30分钟紫杉醇(蛋白结合型)100mg+NS

20ml5mg/ml30分钟以下紫杉醇脂质体(力扑素)5%GS

250-500ml3小时奥沙利铂(乐沙定)5%GS

250-500ml>0.2

mg/ml2-6小时多柔比星脂质体(楷莱)5%GS

250ml30分钟以上最适配置溶酶、浓度和滴注速度最佳浓度和滴速总结1.

快速静注：2-3

min氮芥：避免药物失效2.

输注时间：少于30

min强刺激类如长春碱类、柔红霉素、丝裂霉素等降低注射部位反应和静

脉炎的发生率，给药前后用生理盐水或葡萄糖液静冲3.

输注时间：不少于30

min氮烯咪胺、卡氮芥：注射部位疼痛足叶乙甙、替尼泊甙：血压骤降、虚脱、喉头痉挛三尖杉酯碱、高三尖杉酯碱：抑制呼吸4.

输注时间：大于3h(缓慢静滴)细胞周期特异性药物：具有时间依赖性，如：氟尿嘧啶、阿糖胞苷合理使用1.

最适药物和剂量2.最佳溶酶选择3.最适配置浓度和滴速4.

配置后的稳定性5.

给药顺序6.

给药时间7.

不良反应规范的医嘱设计药师医嘱审核配置后的稳定性·药物本身的结构、晶型、pH

值及溶剂的极性、渗透压、环境的温度、日光照射等许多因素不同，药物的稳定性也各不相同·配置中必须根据药物本身的特性选择配制时间和成品存储方法药品名称室

温2-8℃注意事项紫杉醇脂质体(力扑素)24小时奥沙利铂(乐沙定)24小时吉西他滨(健择)24小时X不能冷藏伊立替康(开普拓)立即使用卡铂粉剂8小时24小时(4℃)配置后的稳定性配置后的稳定性总结√配制成品稳定性低于8h的有：卡铂、氮烯咪胺、长春新碱、伊立替康、吡柔比星、环磷酰胺、异环磷酰胺等√配制成品避光：铂类、吡柔比星、多柔比星、丝裂霉素、卡氮芥、

拓扑替康√

配制成品避光冷藏：博来霉素、放线菌素D(

更生霉素)、米托蒽醌采用稳定药物先配不稳定药物定时、临时配制的方法对光不稳定药物遮光保存、输注√保证药物的疗效√减少药物不良反应的发生配置原则合理使用1.

最适药物和剂量2.最佳溶酶选择3.最适配置浓度和滴速4.

配置后的稳定性5.

给药顺序6.给药时间7.不良反应规范的医嘱设计药师医嘱审核给药顺序·药物间的相互作用，药物作用特点以及肿瘤细胞的生长周期·药物合用时按不同顺序应用时，可有不同疗效和毒副作用√先给对血管刺激性强的药物，因为治疗开始时血管尚未损伤，引起的不良刺激小表柔比星(先)+

紫杉醇(

后

)先配置先给的药物甲氨喋呤与氟尿嘧啶甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同时给药或先用氟尿嘧啶均会产生药理拮抗√先使用甲氨喋呤

4-6

h后，再用氟尿嘧啶则可增加疗效长春新碱+长春新碱可使肿瘤细胞分离指数显著提高，给药6-12

h后,

可使肿瘤细胞同步在M期√先用长春新碱，再用博来霉素、阿糖胞苷、环磷酰胺，可显著提高疗效多柔比星与紫杉醇乳腺癌：多柔比星+紫杉醇·紫杉醇能破坏肿瘤细胞M

期和G2期的正常分裂，而多柔比星对细胞M期和S期作用最强√先用多柔比星，再用紫杉醇·或避开紫杉醇的峰浓度，使紫杉醇在体内清除到一定程度后再给予多柔比星培美曲塞与顺铂肺癌·

培美曲塞导致嘌呤和嘧啶合成障碍，使细胞分裂停止在S期，然

后再用细胞周期非特异性的顺铂杀灭残存的肿瘤细胞·

先用顺铂会导致培美曲塞的肾脏排泄减慢，相关毒副作用会增

加√

先用培美曲塞，后用顺铂吉西他滨与顺铂肺癌·

增加铂-DNA加合物，减轻中性粒细胞减少；降低毒性√

先用

吉西他滨，后用顺铂肺癌·

增加铂-DNA加合物，减轻中性粒细胞减少；降低毒性√

先用

吉西他滨，后用顺铂吉西他滨与顺铂紫杉醇与顺铂肺小细胞肺癌：紫杉醇+顺铂·先用顺铂可使紫杉醇的清除率明显降低，引发紫杉醇的剂量限制性毒性√先用紫杉醇，再用顺铂依托泊苷与顺铂·

依托泊苷的作用靶点是DNA拓扑异构酶Ⅱ,抑制

有丝分裂，使细胞分裂停止于S期或G2期，属于

细胞周期特异性药物·

顺铂属于细胞周期非特异性药物

√先用依托泊苷，后用顺铂通

则先：单抗

或者

免疫药物后：化疗药物例：曲妥珠单抗→多西他赛表3常见联合用药方案的给药顺序Tab.3Thesequenceofadministrations

of

common

combinationregimens联合方案给药顺序FOLFOX/FOLFIRI奥沙利铂/伊立替康→亚叶酸钙→氟尿嘧啶