《过敏性鼻炎诊疗指南(2025年版)》

《过敏性鼻炎诊疗指南(2025年版)》一、前言与流行病学概况过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。作为全球性的健康问题，其患病率呈逐年上升趋势，且常与支气管哮喘、特应性皮炎等并存，严重影响患者的生活质量。近年来，随着环境因素的改变、城市化进程的加速以及生活方式的变迁，过敏性鼻炎的流行病学特征也发生了显著变化。据最新的流行病学调查数据显示，国内过敏性鼻炎的自报患病率约为17%至20%，而在部分西方国家，成人患病率更是高达20%至40%。这一疾病不仅给患者带来鼻塞、流涕、喷嚏等躯体痛苦，还导致睡眠障碍、注意力不集中、疲劳及情绪抑郁等心理社会问题，进而造成巨大的社会经济负担。因此，基于最新的循证医学证据，制定并推广科学、规范、个体化的诊疗方案显得尤为迫切。二、发病机制与病理生理学基础过敏性鼻炎的发病机制极为复杂，涉及遗传、环境及免疫等多个层面的相互作用。从免疫学角度来看，经典的认识主要分为致敏阶段和激发阶段。在致敏阶段，具有特应性体质的个体首次接触变应原（如花粉、尘螨、动物皮屑等）后，抗原提呈细胞（如树突状细胞）捕获并加工变应原，将其呈递给初始T淋巴细胞。在细胞因子的作用下，T细胞向Th2细胞分化。Th2细胞通过分泌IL-4、IL-13等细胞因子，诱导B淋巴细胞发生类别转换，产生特异性IgE抗体。这些特异性IgE通过与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体（FcεRI）结合，使机体处于致敏状态。当机体再次接触相同的变应原时，即进入激发阶段。变应原与结合在肥大细胞表面的IgE发生交联，导致细胞脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶、肝素等预合成介质，以及白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等新合成的脂类介质。这些炎症介质作用于鼻黏膜的感觉神经末梢、血管和腺体，引发典型的临床症状：组胺主要引起喷嚏、流涕和鼻痒；白三烯则主要导致鼻塞和黏液高分泌。此外，嗜酸性粒细胞的浸润与活化是过敏性鼻炎鼻黏膜炎症的显著特征，其释放的毒性蛋白和细胞因子进一步维持和放大了炎症反应，导致鼻黏膜的高反应性和慢性炎症持续状态。近年来，随着研究的深入，上皮屏障功能障碍学说、神经免疫调节机制以及微生物菌群失调在发病中的作用日益受到重视。特别是“同一气道，同一疾病”的理念，强调了上呼吸道（鼻）与下呼吸道（肺）在解剖学和免疫学上的连续性，鼻黏膜的炎症反应可能通过系统性炎症介质或反射机制影响下呼吸道，从而诱发或加重哮喘。三、临床分类与分型为了更好地指导临床治疗和预后判断，根据病程持续时间、症状严重程度以及变应原种类，对过敏性鼻炎进行了多维度的分类。（一）按病程分类1.间歇性过敏性鼻炎：症状出现呈间歇性，每周发作时间少于4天，或病程少于连续4周。此类患者多与季节性变应原（如树木、杂草、花粉）暴露有关。2.持续性过敏性鼻炎：症状出现频繁，每周发作时间多于4天，且病程多于连续4周。此类患者多由常年性变应原（如尘螨、蟑螂、动物皮屑）引起，症状往往全年无休，但在特定季节可能加重。（二）按症状严重程度分类1.轻度：症状轻微，对睡眠、日常活动、运动和娱乐无明显影响，也无令人烦恼的症状。2.中重度：症状明显，严重影响上述一项或多项生活指标，导致患者生活质量显著下降。（三）按变应原种类分类1.季节性过敏性鼻炎：也称“花粉症”，发作具有明显的季节性，与空气中花粉浓度高度相关。2.常年性过敏性鼻炎：全年发病，虽然症状可能随季节波动，但总体呈持续性，主要由室内变应原引发。四、临床表现与体征过敏性鼻炎的典型症状可概括为“四大症状”：喷嚏、清水样涕、鼻塞和鼻痒。1.喷嚏：往往呈阵发性发作，每次发作常连续数个甚至数十个，多在晨起或接触变应原后即刻发生。2.清水样涕：鼻分泌物大量增加，呈清水样，若合并感染，涕液可变黏稠。3.鼻塞：程度轻重不一，可表现为间歇性或持续性。单侧或双侧鼻塞均可出现，严重者需张口呼吸，伴有嗅觉减退。4.鼻痒：多数患者感到鼻内发痒，有时伴有眼部、咽部或软腭处的瘙痒。此外，部分患者可伴有眼部症状，如眼痒、流泪、眼结膜充血等，称为过敏性结膜炎。若炎症向下呼吸道蔓延，可诱发咳嗽、胸闷甚至哮喘发作。查体可见鼻黏膜苍白、水肿，严重者可见息肉样变。鼻腔内可见大量水样或黏液样分泌物。若行鼻内镜检查，可清晰观察中鼻道及下鼻甲黏膜形态。对于儿童患者，常伴有“过敏性黑眼圈”（眶下苍白）、“过敏性敬礼”（用手掌向上揉鼻）以及由于鼻塞导致的张口呼吸和腺样体面容。五、诊断方法与标准过敏性鼻炎的诊断应结合病史、临床表现和辅助检查结果进行综合判断。（一）病史采集详细询问病史是诊断的基础。需了解症状的发作时间、持续时间、诱发及缓解因素、个人及家族过敏史（哮喘、特应性皮炎）、既往治疗史及效果。环境史也十分重要，如居住环境是否有宠物、地毯，是否处于花粉高发季节等。（二）体格检查重点进行耳鼻喉科专科检查，观察鼻黏膜色泽、肿胀程度、分泌物性状。同时注意眼部体征及皮肤检查，以排除或确认合并其他过敏性疾病。（三）辅助检查1.皮肤试验：这是目前诊断过敏性鼻炎最主要的变应原检测方法，包括皮肤点刺试验（SPT）和皮内试验。SPT具有高敏感性，操作简便，是目前临床首选。通常在患者前臂内侧皮肤滴加标准化变应原提取液，用点刺针轻刺皮肤表层，15-20分钟后观察结果。若出现风团和红晕，且直径大于阴性对照3mm以上，即为阳性。2.血清特异性IgE检测：适用于皮肤试验禁忌者（如严重皮肤病、服用抗组胺药无法停药者、有严重过敏反应风险者）或皮肤试验结果与临床不符者。通过免疫捕获法或酶联免疫吸附法测定血清中针对特定变应原的sIgE水平。结果分级通常从0级到6级，级别越高，致敏可能性越大。3.鼻激发试验：将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发典型症状。该试验主要用于临床研究，因其可能诱发严重过敏反应，常规诊断中较少使用。4.鼻分泌物涂片检查：取鼻分泌物涂片染色，镜下检查嗜酸性粒细胞。若嗜酸性粒细胞比例超过5%，提示过敏性鼻炎的可能性大，但这并非特异性指标。5.影像学检查：鼻窦CT或MRI扫描不作为常规诊断手段，主要用于评估是否存在鼻窦炎、鼻息肉或鼻部解剖结构异常（如鼻中隔偏曲）。（四）诊断标准诊断依据为：1.症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上，每天症状持续或累计在1小时以上。2.体征：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。3.变应原检测：至少一种变应原SPT或血清sIgE阳性。若症状与体征阳性，且变应原检测阳性，即可确诊。若症状与体征阳性，但变应原检测阴性（或因条件未做），在排除其他疾病（如血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征、感染性鼻炎、药物性鼻炎等）后，可进行诊断性治疗，若治疗有效，亦可临床诊断为过敏性鼻炎。六、治疗原则与策略过敏性鼻炎的治疗原则遵循“防治结合，四位一体”的综合管理策略，即环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。治疗目标为消除症状、改善生活质量、预防复发以及防止哮喘等并发症的发生。（一）环境控制环境控制是治疗的基础，旨在减少或避免患者接触致敏变应原。1.尘螨过敏者：保持室内清洁，经常通风，使用防螨床罩和枕套，定期清洗床单被套（水温建议55℃-60℃以上），减少室内地毯和毛绒玩具的使用，降低室内湿度（相对湿度控制在40%-50%）。2.花粉过敏者：在花粉播散季节尽量减少外出，外出时佩戴口罩和护目镜，关闭门窗，使用空气净化器。回家后及时淋浴、更换衣物，清洗鼻腔。3.动物皮屑过敏者：建议从家中移除宠物，或至少避免宠物进入卧室，勤给宠物洗澡。4.真菌过敏者：修复室内漏水处，保持室内干燥，避免使用地毯和软垫家具。（二）药物治疗药物治疗是目前缓解症状最有效、最快捷的手段。2025年版指南在药物推荐上更加注重循证医学证据和药物的安全性，强调根据症状的严重程度和类型进行个体化用药。药物类别代表药物作用机制起效时间推荐级别与注意事项鼻用糖皮质激素糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德强效抗炎，抑制炎性细胞浸润和介质释放数小时至数日一线首选药物。对鼻塞效果最佳，中重度持续性患者的核心用药。需规律使用，疗效通常在连续使用1-2周后达峰。全身生物利用度低，安全性良好。第二代口服抗组胺药氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪拮抗H1受体，抑制组胺引起的早期相反应30分钟-1小时一线药物。对喷嚏、流涕、鼻痒效果显著，无镇静作用（或极低），不影响认知功能。可用于间歇性和持续性治疗。鼻用抗组胺药氮卓斯汀、左卡巴斯汀局部拮抗H1受体，起效快15-30分钟一线药物。起效快于口服，适用于按需给药和急性发作期缓解症状。对鼻塞有一定改善作用。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠拮抗半胱氨酰白三烯受体，抑制鼻塞和炎症3-4小时二线药物。对鼻塞效果优于抗组胺药，尤其适用于合并哮喘的患者。常作为鼻用激素的辅助用药。鼻用减充血剂羟甲唑啉、赛洛唑啉激动α肾上腺素受体，收缩血管，快速缓解鼻塞5-10分钟限制使用。仅适用于严重鼻塞时的短期缓解，连续使用严格不超过7天，长期使用可能导致药物性鼻炎（反跳性充血）。抗胆碱能药异丙托溴铵阻断M胆碱受体，减少鼻分泌物数分钟主要针对以流涕为主的患者。肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒数天疗效较弱，起效慢，多用于预防性治疗。联合用药策略：1.口服抗组胺药+鼻用糖皮质激素：适用于中重度患者，可快速控制症状并维持抗炎效果。2.鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素：两者联合使用具有协同作用，优于单药加倍剂量。3.白三烯受体拮抗剂+抗组胺药：适用于抗组胺药单药控制不佳，特别是鼻塞明显的患者。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可能通过调节免疫机制改变疾病自然进程的对因疗法，旨在诱导机体对变应原产生免疫耐受。1.适应症：诊断明确的过敏性鼻炎。诊断明确的过敏性鼻炎。环境控制效果不佳，药物治疗效果不满意或不能耐受药物副作用。环境控制效果不佳，药物治疗效果不满意或不能耐受药物副作用。由尘螨、花粉等常见且无法完全避免的变应原引起。由尘螨、花粉等常见且无法完全避免的变应原引起。合并支气管哮喘（特别是轻度哮喘），在哮喘病情控制稳定后可进行。合并支气管哮喘（特别是轻度哮喘），在哮喘病情控制稳定后可进行。2.禁忌症：严重未控制的哮喘、严重心血管疾病、免疫缺陷病。严重未控制的哮喘、严重心血管疾病、免疫缺陷病。正在使用β受体阻滞剂。正在使用β受体阻滞剂。患有严重精神疾病或依从性差的患者。患有严重精神疾病或依从性差的患者。妊娠期妇女（若治疗期间怀孕，在权衡利弊后可继续维持剂量，不建议在妊娠期开始治疗）。妊娠期妇女（若治疗期间怀孕，在权衡利弊后可继续维持剂量，不建议在妊娠期开始治疗）。5岁以下儿童（舌下免疫治疗可适当放宽）。5岁以下儿童（舌下免疫治疗可适当放宽）。3.给药途径与方案：皮下免疫治疗（SCIT）：在上臂皮下注射，分为剂量递增期和剂量维持期。常规疗程3-5年。疗效确切，但需在医院进行，有发生全身过敏反应的风险。舌下免疫治疗（SLIT）：将变应原制剂置于舌下含服1-3分钟后吞服。安全性高于SCIT，可在家自行用药，依从性较好。适用于儿童及不愿接受注射治疗的患者。4.疗效评估：AIT的疗效通常在治疗3-6个月后开始显现。完成疗程后，其疗效可维持数年甚至终身。它能显著改善鼻部和眼部症状，减少药物使用，并预防新发过敏原致敏及哮喘的发生。（四）手术治疗手术治疗主要用于解剖结构异常的矫正或药物及免疫治疗无效的辅助治疗。1.鼻中隔偏曲矫正术：对于存在明显鼻中隔偏曲且鼻塞症状顽固的患者，矫正偏曲可改善通气，利于鼻用喷剂的分布。2.下鼻甲射频消融术/缩小术：对于下鼻甲肥大导致持续性鼻塞，药物保守治疗无效者，可通过物理或手术方法缩小下鼻甲体积，改善鼻腔通气。3.高选择性翼管神经切断术/鼻后神经切断术：近年来开展的微创手术，通过切断支配鼻黏膜的副交感神经，显著减少鼻分泌物和血管扩张，对以流涕和喷嚏为主的患者效果较好，尤其适用于难治性过敏性鼻炎。（五）生物制剂治疗随着精准医疗的发展，针对IgE或特定细胞因子的生物制剂为重度、难治性过敏性鼻炎提供了新的治疗选择。1.抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：通过与游离IgE结合，阻断其与效应细胞结合，从而抑制炎症级联反应。适用于常规治疗（药物+AIT）无效、血清总IgE明显升高的重度患者。2.抗IL-4/IL-13单抗（度普利尤单抗）：主要用于伴有2型炎症反应的合并症（如特应性皮炎、哮喘），对合并上述疾病的过敏性鼻炎患者亦有显著疗效。七、合并症的处理过敏性鼻炎常与其他上呼吸道或下呼吸道过敏性疾病共存，在诊疗过程中必须进行综合评估和一体化管理。（一）支气管哮喘约20%-40%的过敏性鼻炎患者合并哮喘，而哮喘患者中合并过敏性鼻炎的比例高达60%-80%。治疗上应遵循“上气道，下气道”同治的原则。对于合并哮喘的患者，鼻用糖皮质激素和吸入性糖皮质激素应联合使用；白三烯受体拮抗剂对两者均有效；AIT是同时控制上下呼吸道炎症的重要手段。（二）过敏性结膜炎对于眼部症状明显的患者，除了口服抗组胺药外，推荐联合使用抗过敏滴眼液（如奥洛他定滴眼液、色甘酸钠滴眼液）。避免揉眼，冷敷可缓解症状。（三）慢性鼻窦炎过敏性鼻炎是慢性鼻窦炎的重要危险因素。鼻黏膜的炎症水肿阻碍鼻窦引流。治疗上需在控制鼻炎的基础上，针对鼻窦炎使用大环内酯类药物（低剂量长期）或短期口服糖皮质激素，必要时行功能性鼻内镜手术。（四）分泌性中耳炎儿童过敏性鼻炎患者易因咽鼓管功能障碍并发分泌性中耳炎。积极控制鼻炎症状是预防的关键，若出现听力下降，需并行鼓膜穿刺或置管术。八、特殊人群的诊疗管理（一）儿童过敏性鼻炎儿童患者不仅影响生长发育，还可能导致注意力缺陷多动障碍（ADHD）样症状。1.诊断：依赖家长观察和病史，皮肤试验和血清sIgE检测同样适用。2.治疗：环境控制至关重要。环境控制至关重要。药物首选第二代口服抗组胺药（按体重计算剂量）和鼻用糖皮质激素（推荐使用糠酸莫米松或丙酸氟替卡松，其对生长发育影响最小）。药物首选第二代口服抗组胺药（按体重计算剂量）和鼻用糖皮质激素（推荐使用糠酸莫米松或丙酸氟替卡松，其对生长发育影响最小）。免疫治疗（尤其是SLIT）在儿童中应用前景广阔，能预防新发致敏和哮喘。免疫治疗（尤其是SLIT）在儿童中应用前景广阔，能预防新发致敏和哮喘。禁止使用第一代镇静性抗组胺药（如苯海拉明），以免影响学习。禁止使用第一代镇静性抗组胺药（如苯海拉明），以免影响学习。（二）妊娠期及哺乳期妇女治疗原则是“防胜于治”，尽量在孕前将病情控制。若孕期发作，首选避免接触变应原。1.药物治疗：鼻用糖皮质激素（尤其是布地奈德）在B类药物中相对安全，可作为首选。鼻用糖皮质激素（尤其是布地奈德）在B类药物中相对安全，可作为首选。口服抗组胺药首选氯雷他定或西替利嗪（B类），避免在妊娠前三个月使用。口服抗组胺药首选氯雷他定或西替利嗪（B类），避免在妊娠前三个月使用。禁用减充血剂，因可能影响子宫胎盘血流。禁用减充血剂，因可能影响子宫胎盘血流。禁用AIT（除非已在孕期前开始且耐受良好）。禁用AIT