医保医院管理制度

医保医院管理制度

医保医院管理制度1

特别病种管理制度

(■)医保特别病种管理制度

1.依据平阳县城镇职工根本医疗保险特别门诊医疗费用管理试行方法

的规定，特别病种有以下几种：

(I)恶性肿瘤放、化疗。

(2)器官移植后的抗排异治疗。

(3)肾功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

(4)系统性红斑狼疮。

(5)再生障碍性贫血。

(6)血友病的治疗。

2.符合上述条件之一，由患者及医生共同填写门诊特别疾病统筹基金

支付申请表，并附上所需诊断依据的相关材料，经科主任及业务院长签字

同意后送医保办审核同意，再报医保经办机构审批。

3.特别病种病人就诊，必需持专用病历，就诊医生将诊疗内容记录在专

用病历上。

4.特别病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病

时，仍按一般病情对待，统筹基金不予支付。

5.特别病种每次就诊，一次处方量不得超过30天。

6.特别病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保

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经办机构报销。

(二)农保特别病种管理制度

1.依据平阳县新型农村合作根本医疗保险特别医疗费用管理方法的规

定，特别病种有以下几种：

(1)恶性肿瘤放、化疗。

(2)器官移植后的抗排异治疗。

(3)肾功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

(4)系统性红斑狼疮。

(5)再生障碍性贫血。

(6)血友病的治疗。

(7)肺结核辅助治疗。

(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述条件之一，由患者及医生共同填写门诊特别疾病统筹基金

支付申请表，并附上所需诊断依据的相关材料，经科主任及业务院长签字

同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。

3.特别病种病人就诊，必需持专用病历，就诊医生将诊疗内容记录在专

用病历上。

4.特别病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病

时，仍按一般病情对待，统筹基金不予支付。

5.特别病种每次就诊，一次处方量不得超过30天。

6.特别病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保

2

经办机构报销

医保床位管理制度

1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动掌握管理,

超标准部分病人自负。

2.医保办管理人员依据医生填写的申请理由，进行审核，并作出是否纳

入医保报销范围的看法。

3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应常常与主管医

生沟通，询问是否仍符合医保规定。如不符合应按时转出监护病房，对不

符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。

4.医保病人不得挂床住院，对住院天数超30天以上的人员，医保管理

人员应常常与主管医生沟通。同时告知住院病人。

5.icu病房医保限定支付范围，限以下顺应症之一的危重病人：

(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭；

(2)严峻创伤，各种冗杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需

要监测器官功能者；

(3)心脏复苏后;

(4)严峻水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。

医保入出院登记制度

1.医生开出住院答应证后，病人在医保窗口办理入院登记，管理人员依

据规定认真查阅门诊病历，对入院指征及病种进行审核并登记。

2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的，办理住院手续的收

费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手

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时反应，对的确存在的问题进行整改修正。

医疗保险管理制度

1.坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，一心一意为根本医疗保

险者服务。

2.严格执行国家，省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

3.认真贯彻执行根本医疗保险制度，严格根据《浙江省根本医疗保险，

工伤保险和生育保险药品名目》、《浙江省根本医疗保险医疗服务工程》

的规定进行管理”

4.医务人员必需严格根据临床诊疗标准开展医疗服务，严格把握住院

指征及各项诊疗工程顺应症，严格施行因病施治，合理检查，合理用药，

杜绝铺张。

5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行，以确保医保数

据的完好、精确“

6.按医疗服务协议条款按时做好医疗费用的对帐结算工作。

7.医保管理人员做好医务人员

医保医院管理制度2

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的、城镇职工医疗保险各项配

套政策和管理方法。

2、不断提高根本医疗保险管理服务水平，努力为广阔参保患者提供优

质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项

规定，严格根据协议要求开展医保管理工作。

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4、严格根据《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》标准工

作行为，娴熟把握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。

医保医院管理制度3

违纪惩罚标准：

1、处方运用：工伤、公费医疗及医疗保险运用医疗保险专用途方医疗

保险处方上显现自费药品，扣发工资20元。

2、用量：

1）急性病3天量；

2）慢性病7天量；

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关

者，扣发奖金50元0

3、开药原则：

1）不得重复开药。（两次看病间药量未运用完又开同样的药）。

2）不得分解处方。［同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药）

3）用药必需与诊断相符。

4）不得超医师级别开药。

显现违规、不符者每次每项扣发奖金5（）元。

4、大额处方管理：

不得显现大额处方（超（含）500元），特别情况需审批盖章。显现未

审批的大额处方每次每项扣20元。

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5、处方书写：

1）一张处方只限开5种药。

2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要标准。例：单位剂量X总量/每次运用剂

量、途径、用法。

4）诊断必需用中文书写。

违规者每次每项扣发工资10元。

6、门诊病历；

1）患者看病必需建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必需在病历中照实记载。

①不建病历扣工资XXX元，并补齐；

②无照实记载每次每项扣发工资20元。

7、贵重药品运用原则：

单价超（含）XXX元贵重药品的运用必需先审批（抢救除外），并有

病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪惩罚标准：

9、自费药或部分自付药运用原则：

凡运用自费药或部分自负的、药品时，必需在《住院患者应用自费或部

分自负工程签字表》上有病人或病人家属同意运用看法或单位同意报销的

有效签章。违规者每项扣发工资5（）元。

10、大型检查:

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必需先办理审批手续；

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2）凡进行大型检查必需主任以上人员同意运用看法。

违规者每次每项扣发奖金50元。

医保医院管理制度4

依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制

定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就

诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、

诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车

祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能

享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得运用医

疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供

医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区“

三、严格执行《黑龙江省根本医疗保险药品名目和医疗服务工程名目》,

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程

和医疗服务设备须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，

由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格根据《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超过5种

药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超

过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必需在口服药物吃完前方可

开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格把握用药顺应症，住院患者出院

时需稳固治疗带药，参照上述执行。

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五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条

件下，同时须经过医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，

并做好病人告知工作。

六、病历书写须标准、客观、真实、精确、按时、完好记录参保病人的

门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需

照实的记录意外损害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保名目内药品备

药率西药必需到达80%、中成药必需到达60%。（掌握自费药运用）。住

院病人需要重复检查的必需有原因分析记录。

八、严格把握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、

人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，

住院病历内容必需标准完好，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、

检验医嘱的情况引起医保的、拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生

负责。

九、严格根据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主

任、护士长高度重视，做到按时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料

费（如导管、肠内养分管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），

各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产

生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充足了解医疗保险的相关政策，医院定期

对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等按时组织进行院内组

织学习。

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十一、管理中心所提供的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按

要求按时下载和修改程序，按时上传下载，确保医保数据安全完好，为参

保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付

款。

医保医院管理制度5

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的,实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答

活动；在住院部及门诊部显要位置建立医保宣传栏，定期更换内容；定期

整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过

院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人

员向患者进行宣传及医保办开通询问热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训I、考试，合格上岗。

（2）每月一次对丢保专管员进行培训。

（3）参与上级医保中心组织的各种培训活动。

医保医院管理制度6

目的探讨新医保制度下对医院医保财务管理的影响。方法分析目前新

医保制度下医院财务管理存在的问题。结果医保财务作为医院财务管理的

重要组织部分，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大

收益。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医

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院医保工作的顺当实施提供重要保障。结论提高对医保的认识，不断强化

医保财务人员综合素养和业务水平，完善和强化医保财务预算和掌握管理,

使医保财务管理更科学性和合理性，为医院强化医保管理提供精确的、科

学的统计资料，促进医院医保工作顺当开展。

新医保制度医保财务管理合理施行预算和掌握冲击影响

医疗保险是我国一项保障人民群众根本医疗需求，维护公民健康和社

会和平的重要社会保障制度。伴着我国政府和社会对医保的重视，其渐渐

缓解了人们“看病难、看病贵”的问题。国家也指出：到20XX年，掩盖城乡

居民的根本医疗卫生制度将根本建立，届时人人享有根本医疗卫生服务［1］。

但伴着新医改政策的落实和实施，对医保住院及门诊患者治疗的定额医疗、

单病种工程增加和报销比例等都提出了新的核算标准，也对医院的医保财

务工作提出了新的考验。医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，如

何完善医保财务预算，掌握财务支出，保障根本医疗对医院发展起着重要

作用。本文就新医改形势下对医院财务管理存在的问题和措施进行分析，

使医保财务发挥更广更大的作用。

1新医保对财务管理的影响

新医保政策实施以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等成为

医院就诊的主要人群，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带

来巨大收益。但同时也为医保财务带来很大的工作量［2］。医院医保财务人

员要对参保患者进行住院明细，检查用药收费，病种及工程是否为医保范

畴进行审核，从患者的医保卡号、姓名、诊断、入出院时间到整个治疗、用

药、检查过程进行分析、检查、核算，做成报表交与社保，完成与社保结算

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后，还要对拨款内容和报表进行对比，并对当月病种再次进行统计，与医

院支付的报销费用进行对比，从而反映出医院在医保运行中的盈利和亏损

情况，为医院强化医保管理和社保调整决策提供精确的、科学的统计资料

F31o医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院

医保工作的顺当实施提供重要保障。

2新医保制度下影响财务管理的因素

2.1财务人员观念陈旧，对医保政策把握缺乏

目前，我国大部分施行医保的医院多为公立医院，以表达福利为主，

投入不计本钱，产出不计效益［4］。医院财务管理观念陈旧，再加上医生道

德观、价值观的转变，只盲目追求经济效益最大化。而财务人员对医保政

策把握缺乏，只每天忙于算账、记账，而忽视了对医保基金运行过程的‘分

析、管理、预算和掌握，将自己陈旧的财务理论运用到医保财务管理工作

中，影响医保制度的运行和开展。

2.2医保制度不健全，对财务人员在医保预算审核不全面

医保财务人员对医保政策了解少之又少，对医保预算管理不重视，认

为医保管理有医保部门进行核算，而忽视了作为医保财务人员的职能。对

医保预算审核不严格，造成其预算严峻偏离现实，使每年的医保预算超过

总控预算，无法为医院提供完好的财务指标，造成大量资金流失。

2.3财务人员对财务掌握力量差

医院财务人员总习惯于遵照事业单位标准进行预算，把大量的工作用

于记账、报账，只通过财务处理反映出医院医保的收支情况，而很少通过

财务预算和掌握对医院的医保活动进行细致分析，使医院医保财务管理不

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能发挥保障根本医疗的作用，使医院始终处于非正常运营，导致医院财务

不必要的铺张和流失，也阻碍了医院管理者决策的科学性和按时性［5］,影

响医疗保险制度良性发展。

2.4医保基金的有限性与医院结算方式不对等

社保和医院结算方式不对等。医院对参保人根本完成了按时完成结算

的医保政策，两者之间的结算过程是胜利的。但在与社保结算时在其将不

同缴费基数、参保人群分配偿付比例、单病种、疑难病及卫材拨付款等使

结算方式更加细化、完善，却为医院财务的详细核算和操作带来繁琐。

3提高对医保政策的认识，完善医保财务预算和掌握

3.1更新财务人员对医保的认识，强化医保财务内部掌握

提高医保财务人员对医保的认识，更新新医保政策和内容，定期组织

财务人员进行培训，使医保财务人员对医保政策进行了解和钻研，提高财

务人员全面业务管理素养，在完善医院的业务流程及掌握目标同时，对医

院医保资金运用进行分析、审核，并结合资金的本钱、收益、投入和产出，

对医保财务做出精确的核算及预算［6］,保证医院医疗活动的正的确施。

3.2提高财务人员综合素养，强化医保财务预算审核

作为医保定点医院的财务部门，要认真评价医保为医院带来的长远效

益。医院的医保财务人员要依据医保政策的改变不断强化自身学习，强化

上报医保发生费用的预算和管理力量，按时标准核对医保回款情况，分析

医疗活动中合理治疗产生的费用，对医院医保财务信息和管理进行相关分

析研讨，对医保的预算、审核、执行、掌握等方面强化合理应用，调整不合

理的支出结构［7］。并对医保垫付基金和社保回款基金比例情况进行分析，

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对医院就医患者施行医保医疗，为医院正常运行提供保证。

3.3明确医保财务核算内容，合理施行预算和掌握

明确医保财务核算内容，细化会计核算明细科目，对医院医保各个账

款交往业务都通过账户记录显示，并在每月未对在门诊、住院产生的医保

费用进行核算、报表统计，核算时应利用本钱核算对各个环节进行评估和

掌握，经医保财务指标对其预算进行量化[8],将月发生的申报额与医院和

社保部门进行核实核对，记入明细账和总账中，并将审批下来的费用明细

和扣款明细进行清算、确认，合理平衡内外部结余和预算掌握，使医院医

保财务工作更具有科学性、监督性，促进医院医保工作的顺当开展。

医保医院管理制度7

一、入院管理规定

（一）医保患者办理住院手续时，应携带《医保手册》、社保卡到住院

处，工作人员认真核对参保人员《手册》中的照片，并依据患者的诊断，按

《手册》填写的身份、数据及其它信息进行登记；患者未在红名单内或未

持医保手册者，应全额缴费，手工报销。

（二）医保、工伤、合作医疗患者住院时，应持“医保手册”、“工伤证”、

“合作医疗证”到住院史办理住院手续。住院处工作人员应在住院单上加盖

“医保”、“合作医疗”、"工伤”章，以提示病房医生在为患者诊治时要按相关

规定执行。

（三）凡办理住院手续的医保患者其住院通知单上医生注有以下原因

者：交通事故、医疗事故或其它责任事故造成损害的；因吸毒、打架或违

法行为造成损害的.；因自杀、自残、酗酒等，住院处工作人员应全额收取

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患者住院费用。如医生诊断未具体注明，经办人有疑问时，有责任询问患

者的受伤原因，并按医保规定收取其住院费月。

（四）医保患者在住院期间严禁请假外出，其请假期间的医疗费用住

院处按自费收取。

二、出院管理规定

（一）患者出院时，病房为医保患者提供出院诊断证明一式X份，其

中一份交患者，一份附在病历中，一份随出院通知单交到出院处，经办人

将诊断证明贴在患者结算明细单上，报医保中心批阅。

（二）参保人员办理完出院结算手续后，出院处才可将《手册》返还患

者。

（三）患者自院方开出出院通知单的第三天后拒不出院者，其医疗费

用住院处按自费收取。

（四）参保人员出院后，从出院处通知其结算医疗费用之日起两周后

仍将来结算的，出院处应将其《手册》号及公民身份证号码上报参保缴费

的区、县社保中心。

违反《手册》运用管理规定，造成医疗保险费用结算错误者，北京市医

保中心将追回其相关费用，要杜绝此类问题发生。

医保医院管理制度8

院长行政查房是院长带着行政职能部门负责人定期深化科室，有计划、

有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管

理形式。为进一步深化医院管理年活动，强化科室标准化管理，促进科室

管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，

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特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德

医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取看法，解决问题，促进科室

标准化管理，提升医院各项工作管理水平。

二、参与行政查房组成人员：

由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、

装备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参与。

三、行政查房查看内容：

主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务看法、环境卫

生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）处方病历

书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）

合理标准用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌

操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；装备运用与管理等。

同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。

四、行政查房分组情况及分工：

（一）行政管理组：

主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务看法、

医德医风、规章制度落实情况等。

（二）后勤保卫组：

主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐

问题、装备运用与管理、修理保障等。

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（三）医疗组：

主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死

亡病例商量制度、术前商量制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制

度的

执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理标准用

药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；

医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。

（四）护理院感组：

主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；

交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护

理质量有关制度的.执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理

情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。

五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中

在科室通报检查结果并提出整改建议，最终曰院长总结并提出整改看法。

六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原

则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济惩罚外，还与职称

晋升、人事聘任直接挂钩。

七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要强化督办，

并将承办发展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。

八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责

通知参与行政查房人员集中，统一行动。

九、各检查小组可依据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。

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十、本制度从20XX年5月6日起执行。

医保医院管理制度9

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人假如是医保病

人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医,

并对来人进行耐烦的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的运

用老药、常用药和甲类药。

3、坚持运用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚定杜绝大处

方、人情方、不规章用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有疑心的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进

行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明

白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格

按审批得病种对症用药，认真把握药品的顺应症、用药范围和用药原则，

坚持执行低水平、广掩盖、保障根本医疗需求的原则。

6、对进行和运用非医保范围的、医疗服务，要征的医保病人的统一，以

防止医保病人个人担当的费用增加。

医保医院管理制度10

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采纳广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。

由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或

直接支付现金结算。

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2、属于特别病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗

卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，依据返

回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份

证明文件，在规定的.时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料按时

市社保局。因特别原因，未能按时上传资料的，应在获得有关资料的同时，

报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应依据《试行方法》及有关规定，通过大医保结

算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人

住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住

院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机

构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应

按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用

语，耐烦解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医保医院管理制度11

受校医院托付，为便于广阔研讨生就医报销，现将我校同学医疗保障

制度公布如下：

一、同学根本医疗保障适用对象、范围：

1、上海师范高校在册接受全日制一般高等学历教育的本科、专科、高

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职同学（包括港、澳、台）在册接受全日制研讨生学历教育的非在职研讨

生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开头享受高校生

根本医疗保障待遇。

2、留同学、连续教育学院、定向和委培研讨生不适用本方法。

二、校医院就诊规定：

1、同学就诊须凭本人同学证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号

1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。

2、同学的医疗卡仅供本人运用，在校医院就诊必需出示医疗卡。同学

不得以任何理由将此卡借给他人运用，一经发现，将追回医疗费用，并按

校纪校规记录在个人诚信档案上。

3、同学就诊应尊重医务人员的看法，不得自行点药、自行提出转诊或

要求进行医生认为没有必要的医学检查。

4、假如遗失医疗卡，必需由本人提出书面中请，并经所在学院出具证

明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收

取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作

日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周

二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。

5、接诊医生依据病人的详细病情出具相关疾病证明，同学未经医院诊

治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急

诊除外）应由校医院审核方能生效。

6、校医院施行24小时值班制度，同学如在门诊时间以外就诊，持本

人同学证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。

20

7、为照料大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特别情况除外）。

8、一般门诊、值班用药应由医生按病情开处方，根据医保规定，一般

不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开

药。

9、实习、课题研讨、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的司学，

应回校医院就诊或转诊。在外省市的同学，由学院向校医保管理办公室申

报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。

10、寒暑假期间外地同学患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一

个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，

可报销80%o

11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的同学仍应可学校

就诊，奉贤校区同学家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。

12、同学毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院

门诊病史卡，并由学校按时到所在区县经办机构办理注销登记手续°

三、转诊：

1、同学在本市范围内的一般门诊均应先到校医院就诊，施行本校医院

首诊制度。医生依据病情需要确定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转

诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定

申请报销80%,个人负担20%。

2、同学未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。

3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区

转上海市第/'、人民医院、奉贤区中心医院。

21

4、诊断明确的，慢性病原则上在校内就诊。

5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如ct、mri及其它特别检查单

项200元以上）须经校同学医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同

意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。

四、住院：

1、经转诊定点医院、需要住院同学，凭定点医院出具的已盖章住院通

知单，并出示同学证、身份证、同学医疗证到校医院开具住院结算凭证，

本凭证仅供一次住院运用，仅限本人运用，有效期为7天。

2、同学在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研

讨、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。

1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始

收据、费用明细账单等到校医院集中登记。

2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审

核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。

3、同学住院包括住院和急诊观看室留观。每次住院发生的符合本市高

校生医疗保障有关规定的医疗费用建立起付标准：三级医院300元；二级

医院XXX元;一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，

起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

五、门诊大病

1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）恶性肿

瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、

介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于

22

精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育缓慢伴发精

神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以及血友病、再生障碍性贫

血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。

2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示同学证、

身份证、同学医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专

用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六

个月后需要连续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门

诊大病凭证。

3、同学每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭

证和本人同学证、身份证或其它有效证件。

六、门急诊医疗费用报销范围和方法：

1、一般门诊必需有校医院开具的转诊单方可报销。

2、同学凭定点医院转诊单、同学医疗卡、病史资料、各种检查报告单、

正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%,个人负担20%o

3、同学在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急

诊费用(经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号)，凭同学

证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合

规定的报销80%,个人负担20%。

4、审核时间、地点：

徐汇校区：每周三8：0()〜13：3()校医院二楼行政办公室。

奉贤校区：每周四8：30〜13：30行政楼二楼财务处。

5、报销取款时间、地点：

23

周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处

6、同学一般门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工根本医疗保

险有关规定执行。

7、一般门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收

据之日起6个月内办理报销手续。

七、不属高校生根本医疗保障范围的费月：

1、根本医疗保障规定范围之外的费用，如抢救车费、中药代煎费、体

检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理询问、美容、镶牙、

洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗•殴、酗酒、自残、自杀、

减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、作奸犯科造成的损伤、宠物咬伤等

不纳入报销范围。

2、全部同学在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。

3、同学全部医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城

镇职工根本医疗保险有关规定执行。

八、医疗保障管理：

1、学校应切实做好高校生一般门急诊根本医疗保障的医疗费用报销工

作，高校生一般门急诊根本医疗补助资金必需做到严格管理、标准审核、

单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。

2、为强化医保资金管理，预防违规违法，享受根本医疗保障的高校生

应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身根本权益。如有冒

名运用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，依据医保管理制度及本

校规章制度，对当事人蜴予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

24

3、本管理实施细则自20XX年4月1日起实施，从前发布的有关高校

生公费医疗规定与本管理实施细则不全都的，以本细则为准。

4、本细则解释权在校同学医疗保障工作小组、校医院。

医保医院管理制度12

为建立健全财务账目,确保参保人员及门店与医保中心的费用结算，

特制订本制度。

一、财务票据管理：

1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等

内容，并在票据登记簿上签字。

2、依据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。退回

的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、运用、

保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查°

4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张检查、核

对，确保收款的正确性。

5、财务人员负责医保中心医药费结算和连接工作，并按医保规定提供

相关资料。

6、做好季度盘点，盘点应按时做好电脑记账和保管，每月初对上月的

配送单据、退货单据、销售汇总等单据根据药品、保健食品和医疗器械分

类装订，并根据《药品经营管理制度》要求进行保存备查。

7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。

二、费用结算管理

25

1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自

付的药品，自付部分以现金支付。

2、参保人员医保账户资金缺乏部分以现金支付。

3、定点门店对外配处方药施行特地管理、单独建账，全部医保费用支

付的药品必需是医保部门答应结算的、药品（与医保结算码全都）。

4、门店指质量负责人负责根本医疗保险用药服务的管理，协同本地医

疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月一次上交发票存根（记

账联）于公司财务部。

5、划扣的资金根据《保定市根本医疗保险医疗费用结算管理暂行方法》

的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的

医保费用，并提供账目清单。

6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生

技术问题（服务器连不上）可向医保局信息中心查询联系°

医保医院管理制度13

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区

应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出

院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及

全部主观病历应标注连续的页码。

三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢

夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程

26

中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病

区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除触及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任

何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研讨生）一次借阅不得超过20

份；合同医生、进修生须经上级医生同意前方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完好。丧失病案者将视情赐予经济

和行政惩罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案前方

能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人根据要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证

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明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属

的有效身份证明及近亲属的法定证明材料

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近

亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系

的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有

效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，

应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规

定的.除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，

由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有

效身份证明前方可赐予帮助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、

体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特别检查（治

疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院

记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有

关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病

历可以是复印件。

医保医院管理制度14

为了更好的服务于广阔参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序

28

开展，依据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法

性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，开制定相关管理方法。

一、医保检查组成员：

组长：马勇杰

组员：丁红艳、姚莉、库永顺、吴丹、赵晓莉

检查组工作职责：

1、每天根据8：30、11：40、14：30、17：00四个时间准时查房,统

计医保住院患者在床情况开记录，同时，病房责供护士每天检查医保住院

患者在床情况。

2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责伏医生XXX元，将罚

款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切

经济、行政惩罚由科室主伏担当。）

二、医保住院患者管理方法：

1、医保患者入院，即收取开保存社保卡、身伴证复印件；要核对、验

证收治患者情况，身住证及医保卡是否相符。

2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天

（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转

借他人运用等违反医保有关规定的骗保行为，立刻报告医保办，上报所属

医保经办机构处理。

4、严指把握入院捏针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事

故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于关保支付范围的，不能以医保

29

类别就医。

5、严格掌握参保患者的医疗费用，标准实施医保工作。住院期间需审

批和自费工程，医生在运用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自

费工程不得用其它工程名称替代收费，一经发现严格处理。

6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得

超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

7、严格执行抗生素运用拴导原则等有关规定，施行梯度用药，合理药

物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开

大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治

疗的，经查清核实后将进行惩罚，开取消医保处方权。

8、应严格把握出入院标准，施行宿床制。在病区一览表上的诊断卡,

分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准

患者，住院期间每日24小时必需在院。

9、严指根据病历管理的有关规定，精确、完好地记录诊疗过程。定期

对在院患者进行查房，开有记录。留意强化医保在院病员病员管理，病员

外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为

挂床住院。

10、患者费用必需每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入（如检

查费、治疗费、材料费等）。收费工程必需与医嘱相符合，有费用发生的.

检查工程，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完好，以备医保中

心的检查。

11、材料严格根据要求加价，输入高值易耗医用材料价格时，应核对

30

数据库的材料单价，如有疑义，按时和医保科联系。防止产生物价争议，

影响医院形象，导致不必要的负面影响。

12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费

用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗工程、串

换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意

后的工程表留存保管。

13、出院前，检查患者费用是否输入完好，核对医疗费用、审批单，查

看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室

费用；

14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出

院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明

情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。

15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此方

法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。

16、住院期间患者对供何费用提出疑问时，病房医务人员要耐烦、认

真解释。如有不详之处与医保办联系。强化医保学问的学习，更好地把握

医保政策，提高服务质量。

本管理方法最终解释权在医保科。以上管理方法请各科室严指执行，

开管好科室的实习医生，如违反此管理方法给患者带来麻烦，由科室负责

解释处理，使医院造成经济损失，将由科室士伍担当责伍。

医保医院管理制度15

一、保证药品质量：

31

1、大药房所经营的必需符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药

品。

2、全部购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准

从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员检查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必需经质量验收员验

收签字前方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈设的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对

在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质

量问题的药品应停止销售并按时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，依据药品购进本钱、市场调查价格，合理制

定价格，施行明码标价，公正交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价

格全都。主动组织货源，尽量满意参保人员的用药需求，发现断缺药品按

时补充，确保药品供应按时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热忱接

待顾客，对顾客提出的问题耐烦解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做

到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格施行药品经营质量管理标准标准，做好药品分类管理工作，做到

药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈

设；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处

32

方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的

向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、月量、留意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保根本药品名目的品种范围，不在医保范围之内的养分保

健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应

有购药清单，结余金额清晰，每月按时向医保局报

医保定药房应不断强化对员工的专业学问和技能的培训，提高员工的

自身素养和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训I,科学合理

的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

六、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化装品

等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保药店财务制度

1、目的

以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执

行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权

益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。

2、引用文件

2.1《上海市城镇职工根本