医学26年：甲状腺疾病指南更新 查房课件

1本次指南更新的整体背景与核心方向演讲人2026-05-01

本次指南更新的整体背景与核心方向01各类型甲状腺疾病诊疗的核心更新要点02指南更新对临床日常查房与诊疗的实践指导03目录

医学26年：甲状腺疾病指南更新查房课件各位规培医师、住院医师，今天我们结束本周甲状腺疾病组的床边查房后，集中梳理2026年中华医学会内分泌学分会联合外科学分会更新的《中国甲状腺疾病诊疗指南》核心变化。我上个月参与了全国指南巡讲，结合这两个月我们科室临床实践中遇到的实际问题整理了本次内容，整体来看本次指南更新基于近年国内大样本流行病学数据和多中心随机对照研究结果，针对临床常见诊疗误区做了明确调整，核心是推动个体化分层管理，减少过度诊疗。今天我们从更新背景、核心要点、临床实践三个部分逐步展开。01ONE本次指南更新的整体背景与核心方向

1更新的循证医学基础1.1国内甲状腺疾病流行病学变化近年国内甲状腺疾病筛查普及，整体患病率较10年前上升明显，最新流调数据显示我国成人甲状腺疾病总体患病率约20.3%，其中甲状腺结节、亚临床甲状腺功能异常的患病率提升最显著。旧版指南的很多参考值和诊疗标准多基于国外人群数据，本次更新纳入了覆盖12万例中国不同年龄、生理阶段人群的甲状腺激素参考范围研究，更符合国人的生理特征。

1更新的循证医学基础1.2临床研究的新结论输出近10年国内针对低危分化型甲状腺癌、妊娠期亚临床甲减等争议问题完成了多项多中心长期随访研究，比如我们国家多中心团队发布的低危甲状腺微小癌主动监测10年预后数据，证实符合指征的患者选择主动监测，远期预后和手术治疗没有差异，严重进展风险不到1%，这些数据为本次指南调整提供了扎实的循证支持。

2本次更新的整体核心逻辑本次指南更新的核心逻辑，是从既往的“统一化标准化诊疗”转向“精准分层个体化管理”，核心目标是在保证疗效、保障患者安全的前提下，减少不必要的干预，降低过度诊疗带来的不良反应和医疗负担，这个主线贯穿了所有疾病类型的更新内容。接下来我们就按照临床诊疗中最常遇到的四类甲状腺疾病，逐一拆解具体的更新要点。02ONE各类型甲状腺疾病诊疗的核心更新要点

1甲状腺功能亢进症的诊疗更新1.1病因分层评估的调整新指南明确要求，所有初发甲亢患者，优先完善促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测，区分Graves病甲亢和炎性甲亢，明确TRAb诊断Graves病的灵敏度可达95%以上，是首选的特异性诊断指标。既往我们部分年轻医师习惯只查甲状腺功能就启动抗甲状腺药物（ATD）治疗，现在明确要求，TRAb阴性的结节性毒性甲状腺肿，优先推荐碘131或手术治疗，不建议长期ATD维持，避免了不必要的长期用药。

1甲状腺功能亢进症的诊疗更新1.2治疗方案的适应症优化既往指南要求ATD治疗必须满1.5~2年才能停药，新指南调整为：当患者甲亢症状缓解、甲状腺体积缩小、TRAb持续阴性、甲功维持正常，且维持剂量低至甲巯咪唑<2.5μg/天、丙硫氧嘧啶<50mg/天时，即可考虑停药，不需要强制等待满疗程。我上个月碰到一名24岁的Graves病女性患者，用药8个月就达到了停药标准，停药后3个月随访甲功仍然正常，避免了不必要的延长用药。

1甲状腺功能亢进症的诊疗更新1.3不良反应管理更新既往观点认为丙硫氧嘧啶的严重肝损伤主要发生在治疗前3个月，新指南更新为：丙硫氧嘧啶的严重肝损伤可发生在治疗全程，任何时间患者出现乏力、黄疸、上腹不适都要立即停药完善肝功能检查。另外对于轻度粒细胞减少（中性粒细胞绝对值>1.5×10^9/L），不是ATD的绝对禁忌症，可在严密监测下用药，不需要直接停药更换治疗方案。

2原发性甲状腺功能减退症诊疗更新2.1亚临床甲减干预切点调整这是对日常诊疗影响最大的调整之一，既往我们对TSH超过4.0mIU/L的亚临床甲减基本都建议干预，新指南明确分层：对于TSH<10mIU/L的亚临床甲减，只有合并以下三种情况之一才需要启动替代治疗：①存在明确的甲减临床症状；②抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性；③存在血脂异常、不孕、不良妊娠史。无以上情况的患者仅需每6~12个月随访甲功即可，不需要启动药物治疗，这一调整避免了大量低危患者的过度用药。

2原发性甲状腺功能减退症诊疗更新2.2替代治疗方案优化新指南提出，年龄超过65岁的老年甲减患者，左旋甲状腺素起始剂量要从12.5~25μg/d开始，比既往推荐的25~50μg更低，避免起始剂量过大诱发心肌缺血、心律失常等不良反应。另外明确强调，中枢性甲减调整剂量时要以游离甲状腺素（FT4）水平作为依据，不能以TSH水平作为调整标准，这一点是很多年轻医师容易出错的地方。

3分化型甲状腺癌（DTC）分层管理更新3.1术前风险分层调整新指南将术前BRAFV600E突变检测纳入高危分层指标，对于直径>1cm的DTC，术前可完善突变检测帮助确定手术范围；另外对甲状腺超声恶性征象做了调整，将“纵横比>1”从独立恶性征象调整为“合并其他恶性征象时才作为风险参考”，减少了不必要的穿刺活检。

3分化型甲状腺癌（DTC）分层管理更新3.2低危DTC的管理策略变化我上周刚管过一名28岁的年轻女性患者，体检发现右侧甲状腺3mm乳头状癌，包膜完整，无颈部淋巴结转移证据，也无家族史和放射暴露史，放在两年前我们常规会建议患者做甲状腺切除手术，现在新指南明确，对于直径<1cm、无高危因素、无转移证据的低危DTC，可以选择主动监测，每6个月复查超声和甲功，只有出现肿瘤增大超过2mm或明确淋巴结转移，再考虑手术治疗。这个患者最终选择了主动监测，避免了手术创伤和终身服药的风险，目前心态也很稳定。

3分化型甲状腺癌（DTC）分层管理更新3.3术后TSH抑制治疗目标放宽既往指南要求低危DTC术后TSH控制在<0.1mIU/L，中危<0.5mIU/L，新指南调整为：低危DTC术后TSH维持在0.5~2.0mIU/L即可，中危维持在0.1~0.5mIU/L，只有高危患者才需要维持在<0.1mIU/L。这一调整大幅减少了长期TSH过度抑制带来的骨质疏松、心房颤动等不良反应，尤其对绝经后女性和老年患者获益非常明显。

4妊娠期甲状腺疾病诊疗更新4.1妊娠期TSH参考范围调整这是临床最受关注的调整，旧版指南推荐早孕期TSHcutoff值为2.5mIU/L，新指南更新为：优先采用本单位建立的妊娠期特异性甲状腺激素参考范围，如果没有建立，早孕期TSH上限可以采用4.0mIU/L。我在巡讲会上和不少同道交流，按照这个新标准，国内亚临床甲减的过度诊断率下降了近一半，我们医院统计之前按照2.5mIU/L的cutoff，有15%左右的早孕期孕妇被诊断亚临床甲减，现在降到了不到8%，大幅减少了不必要的药物干预和孕妇的焦虑情绪。

4妊娠期甲状腺疾病诊疗更新4.2妊娠合并甲状腺结节的评估更新新指南明确，妊娠期只有高度怀疑恶性的结节才需要进行穿刺活检，对于良性结节或低危可疑恶性结节，可以推迟到产后再评估，另外再次强调碘131扫描在妊娠期是绝对禁忌症，即使怀疑恶性也不能开展，避免年轻医师踩坑。刚才我们已经梳理了本次指南各个核心领域的更新内容，接下来结合我们近期临床查房中碰到的实际病例，谈谈这些更新如何落地到日常诊疗工作中。03ONE指南更新对临床日常查房与诊疗的实践指导

1初诊患者评估流程优化3.1.1对于甲状腺结节初诊患者，我们现在不再一上来就开具穿刺检查，而是按照新指南分层管理：直径1cm以下、无高危因素的结节，直接安排年度随访即可，减少了大量有创操作，也降低了患者的就医成本。3.1.2对于早孕期产检发现TSH在2.5~4.0mIU/L之间、TPOAb阴性的孕妇，我们现在不需要开具左旋甲状腺素，只需要告知孕妇定期复查即可，避免了既往过度用药的问题。

2特殊人群的管理调整3.2.1对于术后低危分化型甲状腺癌患者，我们现在把TSH目标从0.1mIU/L以下调整到0.5~2.0mIU/L，很多既往因为心慌、骨痛不能耐受抑制治疗的患者，调整剂量后症状明显缓解，也不影响肿瘤预后。3.2.2对于70岁以上的亚临床甲减患者，TSH在4~10mIU/L之间、没有症状、TPOAb阴性的，我们现在不启动替代治疗，只需要每年复查甲功即可，避免了药物带来的心脏负担。

3医患沟通模式的优化新指南的更新给我们提供了更多个体化选择空间，比如低危甲状腺微小癌患者，我们可以把主动监测和手术两种方案的获益风险都告知患者，尊重患者的自主选择，既符合循证医学证据，也缓解了患者的焦虑情绪，我最近碰到的3例年轻低危微小癌患者都选择了主动监测，随访状态都很稳定。梳理完以上所有内容，最后我们再做整体总结，回归本次指南更新的核心思想。本次2026年甲状腺疾病指南更新，围绕临床最常见的甲状腺功能亢进、甲状腺功能