医学26年：促卵泡素结果解读 查房课件

1促卵泡素的生理学基础演讲人促卵泡素的生理学基础01临床常见FSH异常的结果解读02不同生理状态下FSH的正常参考范围03临床解读FSH的常见误区与注意事项04目录医学26年：促卵泡素结果解读查房课件各位规培医师、住院医师，今天我们开展本周的教学查房，主题是促卵泡素（Follicle-StimulatingHormone，FSH）的临床结果解读。我从医26年，在生殖内分泌、普通内分泌的临床工作中，见过太多因为FSH解读不规范导致的误诊误治：小到给绝经后女性错误诊断卵巢功能早衰，大到延误年轻不育患者的干预时机，甚至给无明确疾病的患者带来不必要的心理创伤。今天我们就从基础到临床，由浅入深梳理FSH解读的完整要点，希望大家能建立规范的解读思维。01促卵泡素的生理学基础促卵泡素的生理学基础要准确解读FSH结果，首先必须明确FSH的来源与生理作用，FSH从来不是一个孤立的检验指标，它是整个下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）功能状态的直接反映，这是我工作这么多年最深刻的体会。1FSH的合成与分泌调控FSH是腺垂体促性腺激素细胞合成分泌的糖蛋白激素，分泌节律受下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的脉冲式调节，同时受性腺分泌的抑制素、性激素的负反馈调节：抑制素选择性负反馈抑制FSH合成，雌孕激素对FSH的调节随生理阶段呈现正负反馈的动态变化，整个HPG轴的平衡直接决定循环中FSH的水平，任何一个环节出现异常，都会反映为FSH的升高或降低。2FSH的生理作用2.1女性生理作用生育期女性的每个月经周期，卵泡早期都会出现生理性的FSH升高，达到卵泡发育的阈值后，优势卵泡被募集启动发育；FSH可以促进卵泡颗粒细胞的增殖分化，促进雌二醇合成，同时诱导颗粒细胞生成黄体生成素（LH）受体，为后续排卵、黄体化做准备；当优势卵泡发育成熟后，颗粒细胞分泌的抑制素B升高，负反馈抑制FSH分泌，抑制其他小卵泡发育，完成优势卵泡的选择过程，这就是目前公认的FSH阈值学说。2FSH的生理作用2.2男性生理作用男性没有周期性的激素波动，FSH持续作用于睾丸生精小管的支持细胞，促进支持细胞合成雄激素结合蛋白，维持生精小管内的高浓度雄激素环境，直接调控精子发生的全过程；同时支持细胞分泌的抑制素B负反馈调节垂体FSH分泌，因此男性循环中FSH的水平可以直接反映生精上皮的功能状态。02不同生理状态下FSH的正常参考范围不同生理状态下FSH的正常参考范围临床解读中最常见的错误，就是直接套用化验单上固定的参考区间，忽略了不同年龄、不同生理阶段FSH的正常范围差异极大。接下来我们梳理不同生理状态的参考区间：1女性不同生理阶段的正常参考范围1.1儿童期女性出生后1周内会出现一过性的促性腺激素升高，之后HPG轴进入生理抑制状态，FSH一般维持在<5IU/L的低水平，中枢性性早熟的患儿，最早的激素改变就是FSH的升高，因此儿童FSH结果必须结合年龄和性发育情况解读。1女性不同生理阶段的正常参考范围1.2生育期临床常规检测生育期女性的基础FSH，采集时间为月经第2-5天，正常范围为3-8IU/L；排卵期FSH会升高达到基础值的2-3倍，促进排卵发生；黄体期FSH回落至3-8IU/L的水平。1女性不同生理阶段的正常参考范围1.3围绝经期女性进入围绝经期后，卵巢内卵泡数量逐渐耗竭，抑制素B分泌下降，负反馈抑制减弱，FSH出现生理性升高，一般波动在10-40IU/L，且会随月经周期波动，属于正常的生理过渡，不需要按疾病处理。1女性不同生理阶段的正常参考范围1.4绝经后绝经后卵巢功能完全衰竭，FSH持续维持在高浓度，一般稳定在>40IU/L，属于绝经后的正常生理改变。2男性不同年龄段的正常参考范围2.1儿童期同女性类似，出生后一过性升高，之后HPG轴抑制，FSH一般<2IU/L。2男性不同年龄段的正常参考范围2.2成年男性男性没有周期性激素波动，随时可以采血检测，FSH正常范围为1-8IU/L，水平长期稳定。2男性不同年龄段的正常参考范围2.3老年男性随年龄增长，睾丸生精功能逐渐衰退，抑制素B分泌下降，FSH逐渐升高，一般波动在5-15IU/L，属于生理退行性改变。3特殊生理状态的正常参考范围3.1妊娠期妊娠后胎盘分泌大量雌孕激素，负反馈抑制HPG轴功能，FSH一般维持在<1IU/L的低水平，属于正常生理。3特殊生理状态的正常参考范围3.2哺乳期哺乳期催乳素水平升高，抑制GnRH脉冲分泌，FSH也会维持在<5IU/L的低水平，因此哺乳期闭经属于正常生理，不需要特殊干预。03临床常见FSH异常的结果解读临床常见FSH异常的结果解读明确了生理基础和正常范围后，我们进入核心内容：不同异常FSH结果对应的临床意义。1FSH升高的临床解读1.1女性生殖内分泌相关疾病第一，早发性卵巢功能不全（POI）/卵巢储备功能减退：目前诊断标准为40岁之前，间隔4周两次检测基础FSH>25IU/L，伴随月经稀发或闭经，即可诊断POI；如果基础FSH在10-25IU/L之间，提示卵巢储备功能减退，是POI的早期阶段。我2018年接诊过一位36岁的患者，因为月经周期缩短到25天在外院就诊，查一次基础FSH18IU/L，直接诊断卵巢早衰，建议立刻做试管婴儿，患者带着哭绪来我门诊，我安排她间隔4周重复检测，同时查抗缪勒管激素（AMH）和窦卵泡计数，第二次FSH为12IU/L，AMH1.2ng/ml，双侧窦卵泡共7个，其实只是轻度卵巢储备减退，调整生活方式和内分泌后，患者半年内自然怀孕，这个病例给我的印象很深，一次不规范的解读，给患者带来了多大的心理负担。1FSH升高的临床解读1.1女性生殖内分泌相关疾病第二，先天性性腺发育异常：比如Turner综合征，患者先天性卵巢发育不全，没有正常卵泡组织，从青春期开始FSH就持续升高，一般>40IU/L，伴随原发闭经、身材矮小，通过染色体核型分析可以确诊。01第四，围绝经期生理性升高：45岁之后出现FSH升高，伴随月经紊乱、绝经症状，属于正常生理改变，不需要诊断POI，也不能按疾病过度治疗。03第三，卵巢不敏感综合征：这类患者卵巢内存在原始卵泡，但FSH受体功能异常，卵泡对FSH不反应，因此FSH也会持续升高，表现为原发闭经，需要和Turner综合征鉴别。021FSH升高的临床解读1.2男性FSH升高的临床意义男性FSH升高最常见的病因是原发性睾丸生精功能衰竭：先天性的克氏综合征（47XXY），患者生精小管玻璃样变，生精功能完全丧失，FSH一般>20IU/L，明显升高；后天因素比如腮腺炎合并睾丸炎、重度精索静脉曲张、放化疗损伤睾丸生精上皮，都会导致抑制素B分泌下降，FSH继发性升高。对于无精子症患者，FSH是预判预后的核心指标：如果FSH超过正常上限2倍以上，基本提示原发性生精功能衰竭，睾丸穿刺或取精找到成熟精子的概率不到5%，可以避免患者接受不必要的有创手术。去年我就碰到一位30岁的无精子症患者，外院直接安排睾丸切开取精，术前我们看他外院的FSH已经56IU/L，睾丸体积只有2ml，提前预判没有生精功能，最终也没有找到精子，白白挨了一刀，非常可惜。1FSH升高的临床解读1.3全身性疾病导致的FSH升高自身免疫性疾病损伤性腺、原发性肾上腺皮质功能减退、放化疗或免疫抑制剂导致的性腺损伤，都会出现FSH的升高，需要结合病史综合判断。2FSH降低的临床解读2.1中枢性性腺功能减退症下丘脑或垂体的器质性病变，比如垂体大腺瘤压迫促性腺激素细胞、产后大出血导致的席汉综合征、空蝶鞍综合征、颅脑手术或放疗损伤下丘脑垂体，都会导致促性腺激素细胞分泌FSH减少，表现为FSH、LH同时降低，伴随雌二醇或睾酮降低，临床出现闭经、第二性征发育不良、性欲减退等症状。2FSH降低的临床解读2.2多囊卵巢综合征（PCOS）PCOS最经典的激素改变就是FSH相对降低，LH升高，LH/FSH比值≥2-3，和PCOS患者卵巢分泌的抑制素异常升高，负反馈抑制FSH分泌有关，大部分PCOS患者FSH仍在正常低限范围内，单纯FSH降低很少见。2FSH降低的临床解读2.3其他原因导致的FSH降低长期大量服用糖皮质激素、复方口服避孕药，会抑制HPG轴功能，导致FSH降低；长期应激、过度运动、体重过低导致的下丘脑性闭经，也会抑制GnRH脉冲分泌，导致FSH降低；严重肥胖患者，脂肪组织过量合成雌激素，负反馈抑制FSH分泌，也会出现FSH降低。04临床解读FSH的常见误区与注意事项临床解读FSH的常见误区与注意事项结合我26年的临床经验，总结出几个年轻医师最容易踩的误区，在这里给大家提个醒：1不能仅凭单次FSH结果诊断疾病FSH受应激、睡眠、情绪的影响很大，一过性的升高或降低很常见，任何FSH异常都需要间隔4周重复检测，排除生理性波动后才能下诊断。2不能脱离年龄解读FSH结果年龄是解读FSH的第一参考因素：52岁绝经后女性FSH50IU/L是正常生理，如果诊断卵巢早衰就是完全错误；反过来28岁女性FSH15IU/L，哪怕还在化验单标注的正常范围内，也已经提示卵巢储备减退，需要定期随访，不能放任不管。3必须联合其他指标共同解读不能单凭FSH结果下结论：评估卵巢储备要结合基础FSH、AMH、窦卵泡计数三项指标，FSH升高要同时看雌二醇、LH的水平；男性FSH异常要结合睾酮、抑制素B、睾丸超声，综合判断才能得出准确结论。4不能忽视男性FSH的解读很多临床医师接诊男性不育患者，只查精液不查性激素，其实FSH是反映生精上皮功能最敏感的指标，比精液常规更早反映生精功能的损伤，常规检测FSH对不育