26年医保基金随访服务适配要点

26年医保基金随访服务适配要点演讲人我从事医保基金经办与监管工作已满八年，过去三年全程参与了我省医保基金随访服务的试点推进，先后跑过16个地市的72家不同级别定点医药机构，对接过上千名参保群众的诉求，亲眼见过旧随访模式走形式、漏问题、供需错配的尴尬，也亲身经历了适配新要求后的随访帮机构堵漏洞、帮群众解难题的实效。2026年是医保基金监管长效机制落地的关键一年，也是DRG/DIP支付改革深化精细化管理、异地就医直接结算全覆盖的攻坚年，基金随访服务必须从定位到内容、从端到端完成全方位适配，才能发挥其应有的作用。接下来我从三个层面梳理具体适配要点：12026年医保基金随访服务的背景与核心定位011新形势提出的适配新要求1新形势提出的适配新要求当前医保基金管理的内外部环境已经发生了根本性变化，旧的随访模式已经无法适配现有需求：1.1政策端明确了长效监管的新要求国家医保局2025年底印发的《关于进一步深化医保基金监管长效机制建设的意见》，明确提出要改变过去“运动式检查、事后处罚”的传统模式，建立常态化、制度化的基金随访机制，把风险管控前置到日常服务中，这意味着随访已经从可选的经办补充工作，变成了必须落地的核心监管服务环节。1.2支付改革深化带来了新的服务需求DRG/DIP支付改革已经实现全国统筹区全覆盖，2026年进入精细化管理的深水区，定点机构在分组编码、成本管控、结余管理等环节出现大量新问题，过去只查违规的随访完全覆盖不了这些新需求，必须调整内容适配改革要求。1.3服务覆盖范围扩展催生了新的群众诉求随着异地就医直接结算全覆盖、门诊共济保障改革落地、更多新兴业态（互联网医院、上门护理等）纳入医保支付，参保群众在待遇享受、权益保障方面的诉求大幅增加，基金随访不能只对接机构，必须延伸到群众端，这也是过去的随访没有覆盖的内容。1.3服务覆盖范围扩展催生了新的群众诉求22026年医保基金随访服务的核心定位适配新形势的第一步，就是重新明确随访的核心定位，跳出“随访就是检查”的旧认知：2.1从事后稽查向事前事中风险预警转变不再等基金出现损失、问题已经定性才上门，而是通过大数据筛选提前发现异动，及时介入纠正，把风险化解在萌芽状态，从源头上减少基金损失，也避免机构因无心之过受到处罚。2.2从单一监管向“监管+服务”深度融合转变随访不是为了找问题罚款，而是一边查风险隐患，一边送政策、解难题、帮整改，最终实现基金安全、机构合规、群众受益的多赢目标，这是新定位和旧模式最核心的区别。2.3从人工抽样向全样本分级分类覆盖转变不再靠人工抽少量病例、靠经验判断问题，而是依托数字化平台实现全数据筛查，再根据风险等级划分随访频次，把人力用在高风险对象上，提升随访效率和精准度。明确了2026年医保基金随访服务的核心定位与转型要求后，我们首先从服务的核心主体之一——定点医药机构端出发，梳理具体适配要点。2.3从人工抽样向全样本分级分类覆盖转变面向定点医药机构的随访服务适配要点定点医药机构是医保基金使用的核心载体，也是基金风险的主要发生环节，适配要点围绕支付改革和合规管理两个核心展开：021适配DRG/DIP支付改革的随访要点1.1异常病例动态随访我去年在一家三甲医院随访时，通过大数据筛出17例长期停留在异常分组的病例，机构编码员一直没当回事，复盘后发现是编码错误，导致基金多拨付127万元，最终及时追回了基金，也帮机构纠正了编码习惯。2026年的随访要把异常病例随访纳入常规，每季度对大数据筛出的异常分组、高倍率、低倍率病例进行跟进，指导机构正确编码，避免不必要的基金损失或机构利益受损。1.2支付政策精准宣讲随访很多中小民营机构对DRG/DIP的超支分担、结余留用政策理解不到位，我在粤东一家二级民营医院随访时，院长告诉我他们一年不敢收重症病人，就怕超支全自担，我给他逐条梳理政策，才知道当地政策明确合理超支部分医保分担60%，算下来他前一年符合要求的超支能申请80万拨付，这件事给我印象极深——很多机构的问题不是故意违规，是没人给他们讲清楚政策。2026年随访必须把支付政策宣讲放到重要位置，针对不同级别、不同性质的机构，一对一梳理政策，帮算明白帐，打消机构的顾虑。1.3费用异动预警随访对大数据筛出的次均费用异常涨幅、耗材使用占比异常、大处方高频发生等异动，第一时间跟进随访，不是上来就定性违规，而是帮机构分析原因：是临床路径调整不到位，还是编码错误，还是确实存在不合理用药，提前纠偏，避免小问题演变成大的违规。032适配基金合规管理的随访要点2.1重点领域常态化随访对近年来违规高发的领域，比如医美、辅助生殖、慢性病门诊、零售药店等，还有新纳入医保支付范围的服务项目，要提高随访频次，我去年随访发现不少基层诊所把保健品串换成中成药报销，经营者本身都不认为这是违规，常态化随访就是提前把合规边界讲清楚，把风险挡在前面。2.2问题整改闭环随访过去很多随访是发现问题下了整改通知书就没了下文，2026年必须落实闭环要求：机构提交整改报告后1个月内必须开展回头访，核实整改情况，整改不到位的要跟进指导，直到问题彻底解决，对多次整改不到位的再启动稽核程序，形成“发现问题-指导整改-核实效果-闭环归档”的完整流程。2.3新兴业态合规适配随访现在互联网医院、上门护理、在线复诊等新兴业态快速发展，很多平台对医保合规边界不清楚，我去年对接过一个互联网医疗平台，他们不小心把首诊项目纳入了医保报销，等到随访时才发现问题，及时调整了规则，避免了后期大额基金损失和平台处罚。2026年随访要主动对接新兴业态，提前帮梳理流程、明确规则，适配新业态的发展需求。043适配机构内部管理的指导要点3.1医保管理员能力提升随访大部分基层小机构的医保管理员都是兼职，缺乏系统的政策和业务培训，随访的时候要带教，现场教他们怎么看系统预警、怎么正确编码、怎么开展内部自查，提升机构自身的管理能力，从根源上减少违规。3.2内控制度建设指导帮助机构建立月度医保自查制度，明确内部医保管理的责任，引导机构主动管控风险，不要把合规管理全推给医保部门，形成机构自主管理、医保随访监督的良性互动。定点医药机构是基金使用的核心载体，而参保群众是医保基金的最终受益人和监督主体，面向参保群众的随访服务适配，是落实基金为民属性的核心环节，接下来梳理这一部分的适配要点。051医保权益保障类随访适配1.1异地就医结算异常随访2026年异地就医直接结算将实现全覆盖，我们去年通过大数据筛出全省2100多例异地结算异常的案例，电话随访后发现超过一半是群众备案时选错了备案类型，还有部分是机构端编码错误导致报销比例不对，我们跟进协调后，九成以上的问题都得到了解决，帮群众退回了多自付的费用。2026年要把异地结算异常随访纳入常规，发现异常24小时内启动随访，7个工作日内解决问题，保障群众的异地就医权益。1.2特殊人群待遇享受核查随访对低保、特困、重度残疾人、脱贫人口等享受资助参保待遇的群体，以及门诊慢特病患者，要定期开展抽样随访，核查待遇享受情况，我上个月在皖北下乡随访，遇到一个糖尿病患者，不知道自己可以办理门诊慢特病待遇，一直全自费拿药，我们帮他补办了手续，当月就报销了两千多元的药费，这件事让我意识到，随访就是要把政策送到需要的人跟前，不让一个人漏享受待遇。1.3举报线索核实反馈随访对群众举报的欺诈骗保线索，除了快速核查，还要在办结后第一时间回访举报人，反馈核查处理结果，兑现举报奖励，不能让群众反映的问题石沉大海，这也是提升群众对医保信任度的核心环节。062基金监管科普引导适配2.1持卡就医合规宣教随访很多群众对“医保卡不得外借、不得倒卖药品”这些合规要求认识不到位，觉得只是小事，不知道已经属于欺诈骗保，会影响自己的医保待遇，随访的时候要面对面讲清楚，举身边的例子，引导群众规范持卡就医。2.2公众参与引导随访主动向群众宣传基金监管的举报渠道和奖励政策，引导群众主动参与基金监督，形成全社会共治的格局。073群众诉求响应适配3.1诉求办结闭环随访对12345热线、医保服务平台收到的群众医保诉求，办结后必须开展回访，核实问题是否真正解决，收集群众的满意度评价，对不满意的诉求重新跟进处理。3.2政策优化意见征集随访定期对不同群体开展抽样随访，收集群众对医保政策的意见建议，比如门诊报销比例、定点机构布局、备案流程等，把这些意见整理后反馈给政策制定部门，推动政策不断优化。无论是面向机构还是面向群众的随访服务，最终效果都取决于随访服务体系自身的能力与流程适配，这是所有适配要点落地的基础保障，接下来我们展开说明。081数字化工具适配要点1.1多源数据碰撞的异常筛选适配过去我们靠人工抽10%的病例，异常识别准确率只有不到40%，现在我们把医保结算数据、医院HIS数据、电子病历数据、耗材采购数据进行多源碰撞，异常识别准确率提升到了85%以上，2026年所有随访的异常对象都要通过大数据筛查产出，不再靠人工经验判断，提升随访的精准度。1.2移动端随访工具适配推广使用移动端随访工具，机构和群众可以在线反馈问题、提交材料，随访人员上门随访可以在线记录、上传资料，不用携带大量纸质材料，也实现了随访全程留痕，提升随访效率。1.3随访档案数字化管理为每家定点机构、每个随访过的群众建立数字化随访档案，记录历次随访发现的问题、整改情况、诉求处理结果，下次随访可以直接调档，跟进问题，不用重新梳理，实现随访的连续性。092流程标准化适配要点2.1分级分类随访流程适配根据风险等级划分随访频次：对高风险机构（年度考核不合格、过往有违规记录、费用异动大）每季度随访1次，中风险机构半年1次，低风险机构1年1次；对群众的异常结算、举报线索马上访，普通诉求1个工作日内响应，常规诉求7个工作日内办结，把有限的人力用在高风险领域，提升效率。2.2全流程闭环管理适配严格落实“预警筛选-任务分派-随访对接-问题认定-整改指导-复核销号-结果归档”的全流程标准，每个环节都明确时限和责任，杜绝走形式、漏环节的情况。2.3权责清晰的运行机制适配随访中发现的一般违规问题、政策咨询问题，由随访人员现场指导解决，发现的重大欺诈骗保线索，移交稽核部门处理，做到随访服务和稽核执法权责清晰，既不越位也不缺位。103随访人员能力适配要点3.1政策知识定期更新培训2026年医保政策更新频率快，新目录、新支付规则、新待遇标准不断出台，要求随访人员每月参加政策培训，考核合格才能上岗，确保自己先把政策吃准吃透，才能给机构和群众讲清楚。3.2沟通能力适配随访不是上门执法训话，要学会换位思考，和机构沟通要先讲服务再讲问题，帮机构算清楚合规的收益，和群众沟通要耐心细致，用通俗易懂的语言解释政策，我见过很多次，同样的问题，沟通方式不对，机构就抵触，沟通到位了，机构就主动配合，沟通能力是随访人员的核心能力。3.3自身合规风险防控落实随访廉政要求，每次随访至少2名工作人员，全程留痕，严禁接受机构和群众的礼品礼金，严禁隐瞒问题、人情随访，确保随访的公正性。梳理完以上三个层面的适配要点后，我们再对2026年医保基金随访服务的核心要求做最后的提炼总结。3.3自身合规风险防控总结2026年医保基金随访服务的核心适配逻辑，本质是跟上医保事业高质量发展的转型步伐，完成三个层面的核心转变