2025专家共识建议：多发性硬化的高效疾病修饰治疗解读

2025专家共识建议：多发性硬化的高效疾病修饰治疗解读一、共识更新背景多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是一类以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为核心特征的自身免疫性疾病，全球患者超280万，我国患者超6万，其中85%以上为复发型多发性硬化（relapsingmultiplesclerosis,RMS），疾病反复发作可导致不可逆神经损伤与残疾进展，严重影响患者生存质量。我国MS疾病修饰治疗（disease-modifyingtherapy,DMT）起步较晚，2021年国内发布首部《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》，对规范DMT临床应用起到关键推动作用。近3年来，多款高效DMT药物先后在国内获批上市，同时大量真实世界研究与三期临床数据更新了对MS治疗的认知，基于此，国内神经免疫学领域专家更新发布2025版MS治疗专家共识，核心亮点就是明确了高效疾病修饰治疗（high-efficacydisease-modifyingtherapy,H-DMT）的临床定位与应用规范，本文对核心更新内容进行系统解读。二、H-DMT的定义更新既往临床对H-DMT的定义主要基于对年复发率的降低幅度，即对比干扰素β，可降低年复发率50%以上的DMT归类为高效DMT。2025版共识对H-DMT的定义进行了扩展，明确H-DMT是一类可同时实现显著降低复发率、减少中枢神经系统新发病灶、延缓残疾累积进展，整体疗效明确优于中等疗效DMT的药物类别。具体来说，当前国内获批可及的H-DMT包括：抗CD20单克隆抗体类（奥瑞珠单抗、奥法妥木单抗、阿妥珠单抗）、鞘氨醇-1-磷酸（S1P）受体调节剂类（芬戈莫德、西尼莫德）两类。新定义不再仅关注短期复发控制，更强调对长期残疾进展的干预作用，体现了MS治疗从“控制急性症状”向“改善长期预后”的核心理念转变。三、H-DMT适用人群的推荐更新2025版共识最核心的更新之一，就是扩大了H-DMT的适用人群范围，明确提出“早期优先高效”的治疗基本原则，具体适用人群推荐如下：初诊活动期复发型MS：无论年龄、性别、复发频率，只要存在临床复发或MRI影像学显示新发活动病灶，均推荐尽早启动H-DMT，替代了既往“先中效、后升级”的传统治疗策略；中效DMT治疗未达标患者：对于接受中等疗效DMT治疗12个月内仍出现≥1次临床复发，或存在≥1个新发MRI增强病灶的患者，推荐直接转换为H-DMT治疗；活动期继发进展型MS（SPMS）：对于仍存在明确疾病活动证据的SPMS患者，推荐启动H-DMT治疗，这也是国内首次明确H-DMT在活动期SPMS中的一线推荐地位；特殊人群：儿童/青少年起病的MS、合并其他自身免疫抗体阳性的MS患者，只要符合活动期标准，均推荐优先选择H-DMT治疗。四、H-DMT治疗的启动与转换策略更新2025版共识对H-DMT的启动时机和转换流程给出了更明确的可操作临床建议：在启动时机方面，共识强调MS诊断后“即刻启动H-DMT”，明确发病后1~2年是干预的黄金时间窗，此阶段神经损伤以炎性脱髓鞘为主，尚处于可逆阶段，尽早启动H-DMT可最大程度减少不可逆神经损伤，降低远期残疾风险。在转换策略方面，对于中效DMT转换H-DMT的患者，共识指出无需延长洗脱期：若患者当前无严重不良反应，可直接停药转换为H-DMT，避免洗脱期内出现疾病活动反弹，仅对于少数存在特殊不良反应风险的患者，可根据情况设置1~4周的短期洗脱期。五、H-DMT安全性管理的共识更新由于H-DMT的免疫调节作用更强，2025版共识重点细化了H-DMT的全流程安全性管理规范：一是治疗前基线筛查，要求所有患者启动H-DMT前必须完成乙肝病毒、结核分枝杆菌、全血细胞分析、免疫球蛋白定量、基础肿瘤标志物的基线筛查，明确排除活动性感染；二是治疗中定期监测，对于抗CD20单抗类H-DMT，要求每3~6个月监测一次外周血B细胞计数与免疫球蛋白G水平，若出现持续性低丙种球蛋白血症合并反复感染，可考虑静脉补充免疫球蛋白；三是特殊人群安全性管理，针对有妊娠计划的女性患者，共识明确H-DMT并非妊娠绝对禁忌，计划妊娠者可提前3~6个月停用H-DMT，若妊娠期间出现明显疾病活动，可在充分知情同意的基础上继续使用奥瑞珠单抗治疗，产后即可恢复H-DMT，母乳喂养期间也可根据患者病情需求选择用药，无需强制停药。六、共识更新对国内临床实践的意义2025版共识对H-DMT的推荐更新，本质是MS治疗理念的革命性转变，传统的“升级治疗”策略即先使用中等疗效DMT，复发后再转换高效，会让患者在诊断早期失去最佳干预时机，累积不可逆神经损伤，而“早期优先高效”策略更符合MS疾病进展规律，国内外数据显示，初诊即启动H-DMT的患者，10年残疾累积风险较升级治疗降低40%以上。同时，随着近年来多款H-DMT纳入国家医保目录，