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文档简介

病理切片检查医疗知情同意书医师已向我详细告知病理切片检查的相关情况，我已经充分理解本次病理检查的目的，是通过对手术切除、活检穿刺、内镜钳取等方式获取的病变组织标本进行病理学处理、观察与检测，明确病变的性质、病理类型、分化程度、累及范围、切缘状态、淋巴结转移情况等，为疾病诊断、治疗方案制定以及预后判断提供可靠依据，本次若为术中冰冻病理切片检查，目的是为手术医师术中决定手术范围、手术方式提供快速参考依据。我知晓本次检查前，我已经按要求完成了相关准备工作，确认送检标本信息与我的个人信息一致，不存在信息混淆的情况。我清楚了解病理切片检查目前是疾病病理诊断的金标准，但仍存在一定的局限性与不确定性，可能发生相关风险和意外情况：第一，由于送检标本本身的限制，比如送检组织体积过小、取材时未取到代表性病变组织、送检组织发生自溶坏死、标本固定不规范、病变组织钙化过硬导致切片制片质量不佳等情况，可能无法得出明确的病理诊断，需要重新取样送检，重新取样产生的额外费用与相关操作风险由我自行承担；第二，病理诊断是病理医师基于肉眼观察、镜下组织形态结合辅助检测手段得出的专业判断，部分罕见病、交界性病变、组织形态不典型的病变，不同医疗机构或不同病理医师可能会存在诊断意见的差异，必要时需要外出病理会诊，相关会诊费用与往返流程我已经知晓并同意；第三，本次检查过程中，根据明确诊断的需要，可能需要额外加做免疫组织化学染色、特殊染色、基因检测、流式细胞学检测、荧光原位杂交等辅助检测项目，这些项目会产生额外的检查费用，我同意医师根据诊断需要选择合适的辅助检查项目，愿意承担相应的检查费用；第四，若本次为术中冰冻病理切片检查，因检查要求快速出结果，检查时间仓促，组织切片质量不如常规石蜡切片，诊断准确率低于常规病理诊断，仍存在一定比例的误诊、漏诊或无法明确诊断的情况，最终诊断以术后常规石蜡切片病理诊断结果为准，我对此已经充分理解；第五，病理检查完成后，剩余的病变组织、石蜡包埋块、存档切片属于医院病理档案资料，按照相关医疗卫生管理规定，医院会保留规定期限，到期后会按规范统一处理，我对此没有异议，若我因个人需要借出病理切片外院会诊，我会按照医院相关管理规定办理借阅手续，自行承担外借过程中切片损坏、丢失的相关风险。我已经理解，病理诊断结果是临床医师制定诊疗方案的重要参考，临床医师会结合我的临床表现、影像学检查、实验室检查结果等其他临床资料综合判断制定最终诊疗方案，病理诊断不直接等同于最终临床诊疗结论。我确认，我提出的所有疑问都已经得到了医师的详细解答，我对相关情况已经完全知情，我是自愿接受本次病理切片检查，我同意医师在检查过程中根据实际诊疗需要进行必要的操作调整，我愿意承担本次检查相关的所有风险与费用

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