(2023版)PICC操作技术专家共识核心要点

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作技术专家共识（2023版）1前言经外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）是一种从外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉中下1/3或右心房入口处的静脉输液通路技术。该技术因操作简便、留置时间长、并发症相对较少等优势，已广泛应用于肿瘤化疗、胃肠外营养、长期静脉输液等临床场景。为进一步规范PICC操作技术流程，提升临床应用安全性与有效性，由国内静脉治疗领域专家结合最新循证医学证据与临床实践经验，制定本共识，为各级医疗机构PICC临床操作提供统一指导标准。2术语与定义PICC：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。导管尖端定位：通过影像学或其他技术手段确认导管尖端位于上腔静脉中下1/3与右心房交界处上方的过程。SASH冲管封管技术：指在输注药物前后使用生理盐水（Saline）冲管，输注药物（Administer）后再次使用生理盐水冲管，最后根据导管类型使用肝素盐水（Heparin）或生理盐水封管的操作流程。3适应证与禁忌证3.1适应证需长期静脉输液治疗（疗程＞7天）的患者，如慢性疾病需持续给药者；输注刺激性药物的患者，包括化疗药物、抗生素、血管活性药物等；输注高渗性或黏稠性液体的患者，如胃肠外营养（TPN）、脂肪乳、甘露醇等；反复输血或血制品、采集血标本的患者；家庭静脉输液治疗、门诊长期输液的患者；重症患者需建立长期静脉通路的患者；凝血功能障碍但需静脉输液治疗且无绝对禁忌的患者。3.2禁忌证3.2.1绝对禁忌证穿刺部位存在感染、损伤、畸形或烧伤愈合期；上腔静脉综合征或上腔静脉系统血栓形成史；已知或怀疑患者对导管材质或穿刺所需耗材过敏；既往在同侧上肢置入PICC后出现严重并发症（如导管相关性血流感染、血栓性静脉炎）且未完全恢复；同侧上肢有锁骨下静脉穿刺史且出现严重并发症；患者无法配合操作，如躁动不安且无法镇静处理。3.2.2相对禁忌证凝血功能异常但经干预后达到安全范围；穿刺侧上肢有手术史、放疗史或血管外科手术史；穿刺侧上肢存在静脉血栓形成史，但已接受规范治疗且血管条件允许；恶病质、全身水肿或极度消瘦患者；妊娠期孕妇（需评估获益与风险后谨慎操作）。4操作前准备4.1患者评估病情评估：了解患者诊断、治疗方案、输液需求、预计置管时间，评估心肺功能、肝肾功能等全身情况；血管评估：首选上肢静脉，通过视诊、触诊、超声评估血管条件，优先选择贵要静脉（管径粗、直、静脉瓣少），次选肘正中静脉、头静脉；评估血管弹性、走行、有无狭窄或畸形；凝血功能评估：检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR），判断患者凝血状态；过敏史评估：询问患者对消毒剂、敷料、导管材质等的过敏史，避免使用致敏耗材；心理评估：了解患者对置管的认知与心理状态，缓解焦虑情绪，取得患者配合。4.2物品准备PICC导管：根据患者血管条件、输液需求选择合适型号（成人常用4Fr、5Fr，儿童选择对应规格），优先选择材质柔软、生物相容性好的硅胶或聚氨酯导管；穿刺套件：包括穿刺针、导丝、扩张器、撕脱鞘、止血带、无菌手套、无菌洞巾、治疗巾等；消毒物品：2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（或0.5%碘伏+75%乙醇）、无菌棉签、无菌纱布；固定与维护物品：无菌透明敷料（6cm×7cm或更大规格）、无菌纱布、医用粘胶、肝素帽或正压接头、生理盐水、肝素盐水（10U/ml，用于肝素兼容导管）；辅助物品：超声引导设备（推荐使用）、心电图定位设备（可选）、止血钳、剪刀、标记笔、一次性注射器、输液接头；应急物品：肾上腺素、抗组胺药物、止血药物等，用于处理过敏或出血等紧急情况。4.3人员要求操作者需取得护士执业资格证书，并接受PICC操作规范化培训，获得相应操作资质；具备识别与处理置管过程中并发症的能力；操作团队需配备协助人员，负责传递物品、观察患者生命体征等；定期接受继续教育与技能考核，更新操作知识与技能。4.4患者教育向患者及家属说明PICC置管的目的、过程、预期效果、可能出现的并发症；指导患者配合操作的方法，如体位保持、呼吸配合等；讲解置管后的日常注意事项，如避免穿刺侧上肢过度活动、保持敷料清洁干燥等；告知患者及家属出现异常情况（如穿刺点出血、红肿、导管脱出）时的处理方法与上报流程。5操作流程5.1体位摆放患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，头转向穿刺侧（避免导管误入颈内静脉），手臂下垫软枕，保持穿刺部位充分暴露。若患者无法平卧，可采取半卧位（床头抬高≤30°）。5.2穿刺点选择优先选择肘窝下方2-3cm处的贵要静脉，若贵要静脉条件不佳，依次选择肘正中静脉、头静脉；避免选择瘢痕、硬结、静脉曲张或有疼痛的部位；推荐使用超声引导下选择血管，提高置管成功率。5.3皮肤消毒以穿刺点为中心，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液螺旋式消毒，范围直径≥20cm，消毒顺序为从中心向外周，待干时间≥30秒；若使用碘伏消毒，需消毒3次，每次待干后进行下一次。消毒过程中避免跨越无菌区域。5.4无菌铺巾操作者佩戴无菌手套，铺置无菌洞巾，覆盖患者穿刺侧上肢及胸前部分区域，建立无菌操作区；更换无菌手套后，再次整理无菌区域，确保操作环境无菌。5.5穿刺操作扎止血带于穿刺点上方10-15cm处，使静脉充盈；手持穿刺针，与皮肤呈15°-30°角进针，见回血后降低角度（约5°-10°）再进针2mm，确保穿刺针完全进入静脉；固定穿刺针，撤出针芯，将导丝缓慢送入静脉，送丝过程中若遇阻力，停止送丝并调整穿刺针位置，禁止暴力送丝；撤出穿刺针，沿导丝送入扩张器与撕脱鞘，扩张皮肤及皮下组织后撤出扩张器，保留撕脱鞘；将PICC导管沿撕脱鞘缓慢送入静脉，送管速度为1-2cm/秒，当导管送至肩部时，指导患者头转向穿刺侧并低头，使下颌贴近锁骨，避免导管误入颈内静脉。5.6导管定位导管送入预计长度后，撤出导丝（注意避免带出导管），连接输液接头，抽取回血确认导管在静脉内，注入生理盐水冲洗导管；立即通过胸部X线片确认导管尖端位置，尖端需位于上腔静脉中下1/3与右心房交界处上方；若使用心电图定位设备，可在置管过程中实时监测导管尖端位置，提高定位准确性。5.7导管固定用无菌生理盐水清洁穿刺点周围皮肤，待干后，将无菌透明敷料覆盖穿刺点及导管，敷料需超出穿刺点2cm以上，边缘与皮肤紧密贴合；用医用粘胶固定导管体外部分，避免导管扭曲或受压；在敷料上标注置管日期、时间、操作者姓名、导管外露长度。5.8冲管封管使用10ml以上注射器抽取生理盐水，采用脉冲式冲管，将导管内的血液或药物冲净；根据导管类型选择封管液，肝素兼容导管使用10U/ml肝素盐水3-5ml正压封管，非肝素兼容导管使用生理盐水5-10ml正压封管；正压封管时，在推注最后0.5ml封管液的同时关闭输液接头或肝素帽，确保导管内正压状态。5.9操作记录记录置管日期、时间、穿刺部位、导管型号、置入长度、外露长度、导管尖端位置、冲管封管液类型及剂量、患者生命体征、操作过程中出现的异常情况及处理措施、操作者姓名等信息。6术后维护6.1冲管与封管每次输注药物前后、采血后、输注血液制品后，均需进行冲管；采用脉冲式冲管方法，使用10ml以上注射器抽取生理盐水，避免使用小注射器（＜10ml）导致导管损伤；封管采用正压封管技术，肝素盐水浓度为10U/ml，成人剂量3-5ml，儿童剂量1-2ml；输注不相容药物时，需用生理盐水脉冲式冲管后再输注下一种药物；长期不使用导管时，每7天冲管封管1次。6.2敷料更换无菌透明敷料每7天更换1次，若敷料出现松动、渗液、渗血、卷边或污染，立即更换；无菌纱布敷料每2天更换1次，若与透明敷料联合使用，需每2天更换；更换敷料时，采用0°-180°角度缓慢揭除敷料，避免牵拉导管；更换敷料前用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺点及周围皮肤，范围直径≥15cm，待干后粘贴新敷料，标注更换日期、时间、操作者姓名。6.3输液接头更换肝素帽或正压接头每7天更换1次，若接头出现污染、松动、回血或输注血液制品后，立即更换；更换接头前消毒接头接口，用75%乙醇棉片擦拭接头表面及螺纹处，时间≥15秒，待干后连接新接头；更换接头后进行冲管，确认导管通畅。6.4导管功能评估每次输液前抽取回血，确认导管通畅，若无回血或回血不畅，需排查导管堵塞、移位等情况，禁止暴力推注液体；评估穿刺点周围皮肤情况，观察有无红、肿、热、痛、渗液等感染或静脉炎表现；每周测量手臂周径，与置管时基线对比，若手臂周径增加≥2cm，警惕静脉血栓形成。6.5患者自我管理指导患者保持穿刺部位敷料清洁干燥，避免沾水，洗澡时使用防水敷料保护；避免穿刺侧上肢提重物（＞5kg）、过度活动或受压，如游泳、举重等；告知患者出现穿刺点出血、红肿、疼痛、导管脱出、敷料松动等情况时，立即联系医护人员；指导患者观察自身症状，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难等，警惕导管移位或血栓形成，及时就医。7并发症预防与处理7.1穿刺点出血原因：穿刺时损伤血管、患者凝血功能异常、置管后活动过度、敷料固定不当；临床表现：穿刺点渗血、敷料渗血，严重时出现皮下血肿；处理：置管后用无菌纱布压迫穿刺点10-15分钟，若出血不止，延长压迫时间；更换敷料时使用加压敷料；凝血功能异常者遵医嘱使用止血药物；预防：穿刺时避免反复穿刺，置管后指导患者减少穿刺侧上肢活动，凝血功能异常者提前干预。7.2穿刺点感染原因：无菌操作不规范、敷料污染、患者免疫力低下、糖尿病等基础疾病；临床表现：穿刺点红肿、疼痛、有脓性分泌物，体温升高；处理：立即更换敷料，采集分泌物培养及血培养，遵医嘱使用抗生素；感染严重者拔除导管；预防：严格执行无菌操作，定期更换敷料，加强患者皮肤护理，提高患者免疫力。7.3静脉炎原因：导管材质刺激、输注刺激性药物、导管移位或扭曲、静脉条件差；临床表现：穿刺侧上肢沿静脉走行出现红、肿、热、痛，可触及条索状硬结；处理：抬高患肢，局部热敷或使用硫酸镁湿敷，遵医嘱使用非甾体类抗炎药；症状严重者拔除导管；预防：选择柔软的导管，输注刺激性药物前充分稀释，采用脉冲式冲管，避免导管移位。7.4导管堵塞原因：药物沉淀、血栓形成、导管扭曲或移位、冲管封管不规范；临床表现：输液速度减慢或停止，无法抽取回血，推注液体有阻力；处理：先确认导管位置，若为非血栓性堵塞，用生理盐水脉冲式冲管；若为血栓性堵塞，使用尿激酶（5000U/ml）2ml进行溶栓，保留30-60分钟后抽吸，重复操作2-3次；溶栓无效者拔除导管；预防：严格执行SASH冲管封管技术，避免不相容药物混合，定期评估导管功能。7.5导管移位或脱出原因：敷料固定不当、患者活动过度、牵拉导管、更换敷料时操作不当；临床表现：导管外露长度增加或减少，输液不畅，患者出现胸闷、胸痛等症状；处理：立即停止输液，通过X线确认导管位置，若导管尖端移出上腔静脉且无不适，可重新调整导管位置（需在无菌条件下进行）；导管脱出长度＞5cm时，禁止送管，评估后决定是否拔除导管；预防：规范固定导管，指导患者避免牵拉导管，更换敷料时动作轻柔，定期检查导管外露长度。7.6导管相关性血流感染（CRBSI）原因：无菌操作不规范、输液接头污染、导管留置时间过长、患者免疫力低下；临床表现：突发高热、寒战、畏寒，血培养阳性，无其他明确感染源；处理：立即拔除导管，采集导管尖端及血培养，遵医嘱使用广谱抗生素，根据药敏试验调整用药；预防：严格执行无菌操作，定期更换输液接头及敷料，缩短导管留置时间，加强患者营养支持。7.7上肢深静脉血栓形成原因：导管刺激血管壁、患者凝血功能异常、长期卧床、恶性肿瘤等；临床表现：穿刺侧上肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，手臂周径增加≥2cm；处理：抬高患肢，避免按摩，遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素、华法林），必要时进行溶栓或导管取栓治疗；血栓严重者拔除导管；预防：置管前评估凝血功能，选择合适型号导管，指导患者置管后进行上肢活动，避免长期卧床，定期监测凝血功能。8质量控制与持续改进8.1培训体系建设建立PICC操作规范化培训课程，包括理论学习、模拟操作、临床实践三个阶段；对所有PICC操作者进行定期考核，考核合格后方可独立操作；开展继续教育活动，及时更新操作技术与循证医学证据，提升操作者专业水平。8.2质量指标监测置管成功率：包括首次置管成功率、超声引导下置管成功率；并发症发生率：包括穿刺点感染率、静脉炎发生率、导管堵塞率、CRBSI发生率、深静脉血栓发生率；导管留置时间：平均留置时间、最长留置时间；患者满意度：通过问卷调查评估患者对置管操作