(2023年)恶性肠梗阻治疗中国专家共识核心要点

2023年恶性肠梗阻治疗中国专家共识恶性肠梗阻（MalignantBowelObstruction，MBO）是晚期恶性肿瘤患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量及预后。为进一步规范我国MBO的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者生存质量，国内相关领域专家结合近年来的研究进展及临床实践，制定本共识。一、定义与流行病学1.1定义恶性肠梗阻是指由原发性或转移性恶性肿瘤引起的肠道梗阻，包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻。机械性肠梗阻由肿瘤直接侵犯、压迫肠道，或肿瘤相关的粘连、扭转、狭窄等导致肠腔堵塞；功能性肠梗阻则因肿瘤浸润肠系膜、腹膜或神经，引发肠道动力障碍所致。1.2流行病学MBO在晚期恶性肿瘤患者中的发生率为10%~40%，其中胃肠道肿瘤占比最高，结直肠癌患者MBO发生率可达20%~50%，胃癌为10%~25%；妇科恶性肿瘤（如卵巢癌）次之，发生率约为15%~50%；此外，胰腺癌、肺癌、黑色素瘤等也可引发MBO。MBO多发生于肿瘤晚期，患者中位生存期较短，未经有效治疗的患者生存期仅为1~3个月。二、病因与病理生理2.1病因原发性肿瘤：结直肠癌、胃癌、小肠癌等胃肠道原发肿瘤直接侵犯肠壁，导致肠腔狭窄或堵塞。转移性肿瘤：卵巢癌、胰腺癌、肺癌等转移至腹膜、肠系膜或肠道，形成转移性病灶压迫或浸润肠管；腹腔淋巴结转移肿大压迫肠管也可引发梗阻。肿瘤相关并发症：肿瘤引起的腹腔粘连、肠扭转、肠套叠，以及肿瘤治疗（如手术、放疗）后导致的肠粘连、放射性肠炎等。2.2病理生理MBO发生后，肠道内容物通过受阻，肠腔内压力升高，肠壁充血水肿，肠道分泌增加、吸收减少，引发水电解质紊乱；同时，肠道细菌过度繁殖，毒素吸收可导致感染、脓毒症；梗阻部位以上肠蠕动增强，患者出现腹痛、呕吐等症状，长期呕吐及不能进食可导致营养不良、恶病质，进一步加重患者病情。三、临床表现与诊断3.1临床表现典型症状：腹痛（多为阵发性绞痛，持续性胀痛提示完全性梗阻或肠缺血）、呕吐（梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁）、腹胀（低位梗阻腹胀更明显）、停止排气排便（完全性肠梗阻多见，不完全性梗阻可仍有少量排气排便）。伴随症状：恶心、食欲不振、乏力、体重下降，部分患者可出现发热（合并感染时）、呕血或黑便（肿瘤破溃出血时）。体征：腹部膨隆，可见胃肠型及蠕动波；肠鸣音亢进（机械性肠梗阻）或减弱/消失（功能性肠梗阻或肠麻痹）；腹部压痛，部分患者可触及腹部包块；晚期患者可出现脱水、贫血、恶病质体征。3.2诊断3.2.1影像学检查腹部X线平片：为初步筛查手段，可见气液平、肠管扩张，低位梗阻可见多个阶梯状气液平，高位梗阻可见胃及十二指肠扩张。腹部CT：是MBO的首选确诊检查，可明确梗阻部位、程度、原因，判断肿瘤侵犯范围及转移情况，评估手术可行性。增强CT能更清晰显示肿瘤血供及与周围组织的关系。胃肠造影：口服或经胃管注入造影剂（如泛影葡胺），可显示梗阻部位及狭窄程度，适用于不能耐受CT或需要更清晰显示肠道细节的患者。超声检查：可用于评估腹腔积液、腹部包块，但对肠道梗阻的诊断价值有限。3.2.2实验室检查血常规可提示贫血、感染；血生化检查可发现水电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、肝肾功能异常、白蛋白降低（营养不良）；肿瘤标志物检查可辅助判断肿瘤类型及活动度。3.2.3内镜检查胃镜、结肠镜可直接观察上、下消化道梗阻部位，取活检明确病理诊断，同时可进行姑息性治疗（如支架置入），但完全性肠梗阻患者需谨慎选择，避免穿孔风险。四、治疗原则MBO的治疗应遵循多学科协作（MDT）模式，由肿瘤外科、肿瘤内科、介入科、姑息治疗科等共同参与，根据患者的一般状况、肿瘤分期、梗阻部位及程度、预期生存期等制定个体化治疗方案，以缓解症状、改善生活质量、延长生存期为主要目标。对于可手术切除肿瘤且一般状况良好的患者，优先考虑根治性手术治疗；对于不可根治但可能获益的患者，可选择姑息性手术、介入治疗或药物治疗；对于晚期终末期患者，以姑息支持治疗为主，重点缓解疼痛、呕吐等症状，提高生活质量。五、治疗方法5.1保守治疗5.1.1胃肠减压经鼻胃管或鼻肠管进行胃肠减压，可抽出胃肠道内的气体及液体，减轻腹胀、呕吐症状，缓解肠壁水肿。对于高位梗阻患者效果较好，低位梗阻患者可考虑使用长型肠管减压。5.1.2纠正水电解质紊乱与酸碱失衡MBO患者常因呕吐、不能进食导致脱水及水电解质紊乱，需根据血生化检查结果及时补充液体及电解质，维持内环境稳定。优先选择静脉补液，对于不完全性梗阻患者，可在严密观察下尝试口服补液。5.1.3营养支持治疗肠外营养（PN）：适用于完全性肠梗阻患者或不能耐受肠内营养的患者，可通过中心静脉或外周静脉输注营养制剂，补充蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及微量元素。但长期PN可能导致感染、血栓等并发症，需定期评估肝肾功能及营养状态。肠内营养（EN）：对于不完全性肠梗阻患者，可在胃肠减压的同时，通过鼻肠管输注肠内营养制剂，选择易消化、低渣的营养配方，从小剂量开始逐渐增加，以维持肠道屏障功能，减少并发症。5.1.4抗感染治疗MBO患者肠道细菌过度繁殖，易引发腹腔感染或脓毒症，对于合并发热、白细胞升高的患者，应及时给予广谱抗生素治疗，根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素种类。5.2手术治疗5.2.1根治性手术适用于原发性肿瘤可完全切除、无远处转移、患者一般状况良好能耐受手术的患者，手术方式包括肿瘤切除+肠道吻合术，可彻底解除梗阻，达到根治目的。5.2.2姑息性手术对于肿瘤不可根治但梗阻症状严重的患者，可选择姑息性手术缓解症状，常见术式包括：肠造口术：适用于低位肠梗阻患者，通过造口将肠道内容物引出体外，缓解腹胀、呕吐症状，操作简单，创伤小。肠旁路手术：绕过梗阻部位行肠道吻合，恢复肠道通畅，适用于梗阻部位无法切除或患者不能耐受大范围手术的情况。肿瘤姑息性切除：对于部分不可根治但梗阻由单一肿瘤病灶引起的患者，可切除肿瘤缓解梗阻，提高生活质量。5.2.3手术禁忌证广泛腹膜转移、多发肠道梗阻；患者一般状况差，合并严重心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术；预期生存期短（<3个月）且症状可通过非手术方式缓解的患者。5.3介入治疗5.3.1肠道支架置入术通过内镜或介入手段将金属支架置入梗阻部位的肠道，扩张肠腔恢复通畅，适用于无法手术或不愿手术的患者，尤其适用于食管-胃结合部、十二指肠、结肠梗阻。该方法创伤小、恢复快，可快速缓解梗阻症状，提高患者生活质量。但支架置入后可能出现移位、堵塞、穿孔等并发症，需密切观察。5.3.2经皮胃造瘘/空肠造瘘术对于不能经口进食且胃肠减压效果不佳的患者，可通过经皮穿刺行胃造瘘或空肠造瘘，用于胃肠减压及肠内营养支持，减少鼻胃管带来的不适，提高患者耐受性。5.4药物治疗5.4.1止痛药物遵循WHO三阶梯止痛原则，根据疼痛程度选择合适的止痛药物：轻度疼痛：非甾体类抗炎药，如布洛芬、对乙酰氨基酚；中度疼痛：弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛：强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂，可联合非甾体类抗炎药及辅助药物（如抗抑郁药、抗惊厥药）增强止痛效果，减少阿片类药物用量。5.4.2止吐药物胃肠动力药：如甲氧氯普胺，适用于不完全性肠梗阻患者，可促进胃肠蠕动，缓解呕吐症状，但完全性肠梗阻患者禁用；中枢性止吐药：如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等5-HT3受体拮抗剂，适用于化疗相关性呕吐或严重恶心呕吐患者；抗胆碱能药物：如东莨菪碱，可缓解胃肠道痉挛引起的呕吐，需注意其口干、视物模糊等不良反应。5.4.3抗分泌药物减少胃肠道分泌，缓解腹胀、呕吐症状：生长抑素类似物：如奥曲肽、兰瑞肽，可抑制胃肠道液体分泌，减少肠道内液体潴留，同时能减轻腹痛、恶心症状，适用于各类MBO患者，不良反应较少；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：如西咪替丁、奥美拉唑，可抑制胃酸分泌，减少胃酸对肠道的刺激，缓解呕吐症状。5.4.4促动力药物仅适用于不完全性肠梗阻或功能性肠梗阻患者，如莫沙必利、伊托必利，可促进肠道蠕动，改善梗阻症状，但完全性肠梗阻患者禁用，以免加重肠管损伤。5.5姑息治疗与心理支持5.5.1姑息治疗对于晚期终末期MBO患者，以缓解症状、提高生活质量为核心，重点控制疼痛、呕吐、腹胀等不适症状，可通过药物治疗、胃肠减压、营养支持等手段减轻患者痛苦，避免过度治疗。5.5.2心理支持MBO患者常因疾病进展及症状困扰出现焦虑、抑郁等心理问题，需给予心理疏导及支持，必要时可给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，同时鼓励家属参与患者的护理与支持，帮助患者树立信心，积极面对疾病。六、特殊情况处理6.1老年患者老年MBO患者常合并多种基础疾病，身体耐受性差，治疗决策需更加谨慎，优先选择创伤小、风险低的治疗方式，如介入治疗、药物治疗、姑息支持治疗，避免过度手术导致严重并发症。同时需密切监测肝肾功能、心功能等，及时调整治疗方案。6.2恶性肠梗阻合并感染患者出现发热、腹痛加重、白细胞升高等感染征象时，应及时给予广谱抗生素治疗，同时加强胃肠减压及营养支持，控制感染源，必要时可行腹腔穿刺引流或手术清创引流。6.3终末期患者对于预期生存期短（<1个月）的终末期患者，以舒缓治疗为主，重点缓解疼痛、呕吐症状，可选择皮下注射止痛、止吐药物，减少静脉输液，避免过度治疗带来的痛苦，让患者在舒适、有尊严的状态下度过最后时光。七、预后与随访7.1预后MBO患者的预后与肿瘤类型、分期、梗阻部位及治疗方式密切相关。原发性肿瘤可根治性切除的患者预后较好，5年生存率可达30%~50%；晚期转移性肿瘤患者预后较差，中位生存期为3~6个月，接受姑息性手术或介入治