进一步拓展CT小肠造影的临床应用

进一步拓展CT小肠造影的临床应用【摘要】小肠结构迂曲复杂，病种多样，CT小肠造影（CTE）扫描速度快，空间分辨力高，重建方法多，可清晰显示小肠黏膜、肠壁分层结构及肠外病变，在小肠肿瘤早期诊断、炎症性肠病评估、小肠梗阻查找原因及出血定位中具有重要价值。随着CTE操作规范化、报告结构化及人工智能、多模态影像融合的推广，可更好地释放CTE的潜能，使其在提升小肠疾病整体诊疗水平、改善患者预后方面发挥独特优势。【关键词】体层摄影术，X线计算机；小肠造影；临床应用小肠迂曲冗长且位置深在，长期被视为“消化道盲区”，CT小肠造影（CTenterography，CTE）凭借其无创、快速、全景式展现肠壁及肠外病变的独特优势，已成为评估小肠疾病的重要影像学工具［1］。2002年，Raptopoulos等［2］首次提出多层螺旋CTE概念，开创了小肠无创性检查的新纪元。2005年，我国张联合等［3］创新性地采用2.5%等渗甘露醇作为口服对比剂，显著改善了肠腔扩张效果和黏膜显示质量。近年来，功能CT和各种迭代重建技术的引入，在提升组织对比度的同时有效降低了辐射剂量。特别值得关注的是，人工智能（artificialintelligence，AI）辅助诊断系统的应用有助于准确、快速识别和预测克罗恩病（Crohndisease，CD）的肠道纤维化和狭窄［4］。目前CTE技术正朝着智能化、定量化方向发展，功能成像与分子影像学的融合将为其开拓更广阔的应用前景。本文旨在深入探讨如何进一步拓展CTE的临床应用边界，推动其从单一的诊断工具向疾病全程管理、精准治疗决策的关键支点跃升，并深刻剖析其面临的挑战与未来发展方向。一、CTE提高炎症性肠病的诊疗水平炎症性肠病主要包括CD和溃疡性结肠炎，其中CD主要累及小肠。CTE的突出优势在于其能够多方位地提供解剖学信息，可清晰显示肠壁增厚、强化模式、分层改变、溃疡、狭窄、瘘管形成等直接征象，更能全面评估肠系膜改变、淋巴结肿大、腹腔脓肿、并发症如穿孔等肠外表现，因此CTE主要用于炎症性肠病的炎症活动性评估、并发症筛查及治疗效果监测［57］。CD作为一种慢性、复发性炎症性肠病，在其诊断和全程管理中，CTE已成为不可或缺的重要影像学工具［8］。依据《中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见》，对于出现急性腹部症状，或疑似存在腹腔脓肿、复杂性穿透性病变等可能需要紧急干预的患者，推荐首选CTE检查［9］。CTE能清晰显示CD特征性的节段性、跳跃性肠壁增厚，通过增强扫描观察到的“靶征”或“双晕征”等分层强化模式可准确判断疾病活动度［1011］。“梳状征”是炎症活动性的重要标志，病变肠管周围脂肪密度弥漫增高并呈爬行状包绕肠壁时，是CD的经典征象之一，在慢性活动期尤其多见［12］。对于CD的严重并发症如瘘管和脓肿，CTE具有极高的检出率，能清晰显示异常通道和低密度脓腔，为临床处理提供精准解剖信息［13］。对于复杂的CD病例，CTE提供的三维立体图像有助于制订个体化治疗方案，在生物制剂治疗时代更成为疗效监测的重要工具。二、CTE提高小肠肿瘤的诊疗水平由于小肠特殊的解剖位置和迂曲走行，传统检查方法存在明显局限性。CTE由于肠道准备充分、小肠肠腔充盈良好，凭借其高分辨力成像和多种后处理重组技术，明显提高了检出小肠肿瘤的灵敏度，尤其是体积小、平坦型病变，如早期腺癌、神经内分泌肿瘤、间质瘤等。CTE可清楚显示病变的位置、大小、起源、密度及强化方式、病变与血管的关系等征象，可通过这些征象判断肿瘤的性质，比如具有异常密度的脂肪瘤，异常强化的血管瘤、胃肠道多发腺瘤的PeutzJeghers综合征、包绕但不侵犯血管的淋巴瘤、可跨壁和外生的间质瘤等［1516］。对于恶性肿瘤还需要观察病变周围有无侵犯、有无淋巴结转移、其他脏器转移情况，观察邻近肠系膜的改变及有无肠梗阻、肠穿孔、肠瘘形成等继发改变。CTE可清楚显示肿瘤浸润肠壁的程度并进行T分期，通过观察病变周围及远处淋巴结转移情况进行N分期，另外通过观察远处转移如肝脏、腹膜转移等进行M分期［17］；据此可以判断肿瘤是否可切除并选择合适的手术方式［18］。对于不可切除的肿瘤，可通过CTE监测肿瘤的大小、形态、密度及强化方式等变化，从而评估治疗效果和预后［14，19］。另外在高危人群中，如家族性腺瘤性息肉病、PeutzJeghers综合征、林奇综合征、CD长期病史患者等，CTE可成为最常用的筛查和随诊手段［2021］。三、CTE筛查和诊断其他小肠疾病CTE在小肠梗阻、出血性疾病、感染性病变和血管性疾病的诊断中同样展现出独特的临床价值，成为这些疾病诊疗过程中不可或缺的影像学手段。对于小肠梗阻，CTE不仅能明确梗阻部位和程度，还能准确判断病因是肿瘤、粘连还是肠扭转等，通过观察近端肠腔扩张、远端塌陷以及梗阻点的特征性表现，为临床决定保守治疗或手术干预提供关键依据［22］。在消化道出血方面，CTE对检测活动性出血点、定位出血源有重要帮助，显著提高了血管畸形等出血性疾病的诊断能力［2324］。对于感染性疾病，CTE可鉴别细菌性肠炎、肠结核等不同病因，通过观察肠壁增厚模式、强化特征和伴随的肠系膜改变实现准确诊断［25］。在血管性病变方面，CTE能清晰显示肠系膜动脉血栓、夹层和静脉栓塞的直接征象，结合肠壁缺血性改变的评估，为急性肠系膜缺血的早期诊断和及时干预争取宝贵时间［26］。对于自身免疫性疾病患者，当出现无法用常见胃肠道疾病解释的腹痛、腹泻、肠梗阻症状时，可能这些炎症因子累及了小肠黏膜、肠系膜血管、肠系膜等引起，可引起乳糜泻、肠白塞病、肠系膜静脉硬化性结肠炎，这时进行CTE排查有无小肠及肠系膜受累［9，27］。四、CTE目前存在的问题及展望CTE临床应用中目前存在的较大的问题是辐射剂量和图像质量、报告质量的问题。优化扫描方案及广泛应用各种迭代重建算法，可在保证诊断质量前提下显著降低辐射剂量；另外可利用单能量成像、虚拟平扫等技术，可减少扫描期相或替代常规平扫，从而降低辐射剂量。光子计数探测器CT凭借超高分辨力可清晰显示小肠肠壁增厚、溃疡、狭窄等征象，且可实现低剂量高质量扫描，可适用于小肠病变患者的多次随访。对于年轻患者、需频繁随访者，可考虑将磁共振小肠造影（magneticresonanceenterography，MRE）与CTE交替使用。患者依从性差异、机器差异，或者肠腔扩张不佳、肠液干扰、运动伪影等均可影响图像质量，可通过规范CTE检查方案，如统一口服对比剂类型和剂量、静脉期相选择、重建参数等，以提升图像质量。由于图像信息量大，需要兼顾肠壁、肠腔、肠系膜、血管、淋巴结及其他脏器等一系列图像，解读耗时，可通过AI算法自动检测可疑病变，如肠壁增厚、强化异常区，提高检出率，减少漏诊；另可推广使用结构化、标准化CTE报告模板，包含关键征象描述和量化指标，提高报告的一致性和临床实用性。影像组学、AI及多模态影像融合是今后影像学发展的趋势。影像组学通过高通量提取CTE图像的海量定量特征，结合临床数据，构建预测模型，实现对疾病更精细的分型（深度表型）、预测预后和治疗反应，推动真正的精准医疗。AI将从辅助工具逐步发展为CTE工作流的智能核心，贯穿图像采集优化、预处理、病变自动分割、征象量化提取、辅助诊断报告生成、疾病风险预测等全链条，显著提升效率和准确性，实现个性化影像分析。另外多模态影像融合也是一种诊断趋势，将CTE信息与MRE、胶囊内镜、肠镜等影像，以及病理、基因和临床数据深度融合，构建智能化决策支持系统，提供更全面的疾病视图和个体化诊疗建议。总之，正如小肠本身在消化系统中的枢纽地位，CTE在小肠疾病诊疗生态中持续扮演关键枢纽角色，既承接内镜的黏膜细节，又链接外科的手术视野。CTE的拓展之路，将紧密围绕“精准”与“智能”双核，深度融入多组学大数据驱动的现代医学洪流。通过持续创新与跨学科融合，CTE必将为患者带来更早期、更精准、更个体化的诊疗方案，最终提升患者生存质量与健康结局。这不仅是影像技术的进化，更是现代医学向精准化、智能化迈进的生动缩影。参考文献[1]MainoC,MarianiI,DragoSG,etal.Computedtomographyandmagneticresonanceenterography:fromprotocolstodiagnosis[J].Diagnostics(Basel),2024,14(22):2584.DOI:10.3390/diagnostics14222584.[2]RaptopoulosV,SchwartzRK,McNicholasMM,etal.MultiplanarhelicalCTenterographyinpatientswithCrohn′sdisease[J].AJRAmJRoentgenol,1997,169(6):1545-1550.DOI:10.2214/ajr.169.6.9393162.[3]张联合,章士正,胡红杰,等.口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床价值[J].中华放射学杂志,2005,39(4):423-427.DOI:10.3760/j.issn:1005-1201.2005.04.022.[4]ChenYF,LiuL,LyuB,etal.RoleofartificialintelligenceinCrohn′sdiseaseintestinalstricturesandfibrosis[J].JDigDis,2024,25(8):476-483.DOI:10.1111/1751-2980.13308.[5]SBD,HCS,GSG,etal.Exploringtheuseofcomputedtomographyenterographyintheevaluationofsmallboweldisease:aprospectivestudy[J].Cureus,2024,16(5):e60915.DOI:10.7759/cureus.60915.[6]MaY,ZhuL,CuiB,etal.Computedtomographyenterography-basedradiomicsnomogramstopredictinflammatoryactivityforileocolonicCrohn′sdisease:apreliminarysingle-centerretrospectivestudy[J].BMCMedImaging,2025,25(1):27.DOI:10.1186/s12880-025-01560-0.[7]DingH,FangYY,FanWJ,etal.Computedtomographyenterography-basedradiomicsforassessingmucosalhealinginpatientswithsmallbowelCrohn′sdisease[J].WorldJGastroenterol,2025,31(3):102283.DOI:10.3748/wjg.v31.i3.102283.[8]LavalleS,VitelloA,MasielloE,etal.Theroleofimagingininflammatoryboweldiseases:fromdiagnosistoindividualizedtherapy[J].Diagnostics(Basel),2025,15(19):2457.DOI:10.3390/diagnostics15192457.[9]李雪华,冯仕庭,黄丽,等.中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见[J].中华炎性肠病杂志,2021,5(2):109-113.DOI:10.3760/101480-20200930-00109.[10]IsmailMS,CharabatyA.ManagementofCrohn′sstricture:medical,endoscopicandsurgicaltherapies[J].FrontlineGastroenterol,2022,13(6):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