2026年全国医保政策知识培训考试理论及答案

2026年全国医保政策知识培训考试(理论）及答案单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年起，全国统筹区域内职工基本医疗保险普通门诊统筹起付标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（），统筹基金年度最高支付限额不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.0.5%；3%B.1%；5%C.1.5%；8%D.2%；10%2.跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，医保待遇执行标准为（）A.按参保地本地就医待遇执行B.按异地就医待遇下浮10%执行C.按异地就医待遇下浮20%执行D.暂停医保待遇，需取消备案后再享受3.按照国家医保局2026年DRG/DIP付费全覆盖深化工作要求，对基层医疗机构开展符合其功能定位的门诊慢特病、日间诊疗等服务实行的付费方式为（）A.按项目付费B.按床日付费C.按人头付费为主的多元复合付费D.按疾病诊断相关分组付费4.2026年国家组织药品集中采购中选品种医保支付标准执行周期内，患者使用价格高于支付标准的非中选品种，超出支付标准的部分由（）承担A.医保基金B.医疗机构C.患者D.医保基金与患者按比例5.职工医保个人账户家庭共济范围不包含以下哪类人员（）A.参保人员配偶B.参保人员子女C.参保人员父母D.参保人员配偶的父母6.城乡居民基本医疗保险2026年财政补助标准较2025年每人每年新增30元，达到每人每年（）元，个人缴费同步新增30元，达到每人每年（）元A.670；380B.700；400C.720；420D.750；4507.纳入长期护理保险制度试点扩面范围的参保人员，经评估符合重度失能标准的，居家护理待遇支付比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%8.定点医药机构涉嫌骗取医保基金支出被立案调查期间，医保行政部门可采取的措施不包括（）A.暂停基金结算B.约谈法定代表人C.吊销其执业资质D.责令退回已骗取的基金9.2026年起，全国统一的门诊慢特病跨省直接结算病种范围扩大至（）种，各地不得自行缩小直接结算病种范围A.30B.50C.70D.10010.参保人员因突发急症在非定点医疗机构就医发生的急诊费用，医保基金支付比例为（）A.不予支付B.按参保地普通门诊待遇支付C.按参保地住院待遇的70%支付D.按参保地住院待遇的90%支付11.国家医保药品目录2025版中，谈判药品的医保支付标准有效期为（）年，有效期满后根据实际情况调整支付标准A.1B.2C.3D.512.定点零售药店纳入门诊统筹结算范围的，其配药处方保存期限不得少于（）年A.2B.3C.5D.1013.职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇A.继续按原比例B.按社平工资的1%C.按社平工资的2%D.不再14.以下哪种情形产生的医疗费用可以纳入医保基金支付范围（）A.美容整形手术费用B.工伤治疗费用C.交通肇事己方责任的治疗费用D.境外就医费用15.2026年起，对医保信用等级评为AAA级的定点医药机构，医保部门给予的激励措施不包括（）A.免除日常检查B.预拨不低于2个月的医保周转金C.优先开展医保创新试点D.适当提高年度考核评优比例16.城乡居民大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的起付标准降低至统筹地区上年度居民人均可支配收入的（），支付比例提高至（）A.25%；65%B.30%；70%C.40%；75%D.50%；80%17.DIP付费中，病种分值的动态调整周期原则上不超过（）年A.1B.2C.3D.518.参保人员骗取医保待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的医保金，处骗取金额（）的罚款，参保人员还将被纳入医保失信名单A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下19.2026年全国统一的医保电子凭证功能拓展后，不支持以下哪项应用（）A.医保费用结算B.生育津贴申领C.处方流转D.商业健康保险理赔结算20.对生育女职工发放的生育津贴计发标准为（）A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.统筹地区上年度在岗职工月平均工资D.统筹地区最低工资标准多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于2026年全国医保待遇清单制度明确的基本医保不予支付的范围有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.职工医保个人账户资金可用于支付以下哪些费用（）A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的个人负担费用B.参保人员配偶在定点零售药店购药发生的个人负担费用C.参保人员父母参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人员购买商业健康保险的费用3.跨省异地就医直接结算的费用结算规则为（）A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理4.2026年国家组织高值医用耗材集中采购覆盖范围包含以下哪些品类（）A.冠脉支架B.人工关节C.种植牙D.正畸托槽5.定点医疗机构的以下哪些行为属于骗取医保基金支出的欺诈骗保行为（）A.虚构医疗服务、伪造医疗文书票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.为非定点医药机构提供医保结算服务D.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算6.长期护理保险的保障范围包含以下哪些护理服务（）A.基本生活照料费用B.医疗护理费用C.日常生活用品购置费用D.家属陪护的误工费用7.2026年门诊共济保障机制深化要求中，支持基层医疗机构开展的服务包含（）A.家庭医生签约服务B.慢性病长期处方服务C.日间手术服务D.上门护理服务8.以下哪些人员属于城乡居民医保的资助参保对象（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的防止返贫监测对象9.DRG付费中，对以下哪些特殊病例可实行例外支付（）A.严重并发症病例B.住院天数远超平均住院日的病例C.费用远超病组平均费用的病例D.常规治疗的普通病例10.医保行政部门对定点医药机构开展监督检查的方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控审核11.2026年起，医保移动支付覆盖的场景包含（）A.门诊缴费B.住院押金缴纳C.院外购药结算D.慢特病费用结算12.以下关于职工医保缴费的说法正确的有（）A.职工个人缴费全部计入个人账户B.单位缴费全部计入统筹基金C.灵活就业人员参保的缴费全部计入统筹基金D.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入13.门诊慢特病的认定标准包含以下哪些要素（）A.疾病诊断标准B.临床指征C.诊疗记录D.费用支出标准14.以下哪些属于医保政务服务事项全国通办的内容（）A.医保参保信息查询B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.医保报销凭证打印15.2026年医保基金监管的重点领域包含（）A.基层医疗机构小病大治B.定点零售药店串换药品套现C.参保人员伪造票据骗保D.康复医疗机构虚记服务项目判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.参保人员异地就医备案后，备案有效期内可多次在就医地享受直接结算服务，无需重复备案。（）2.2026年起，城乡居民医保参保人员住院费用统筹基金支付比例稳定在70%左右，政策范围内报销比例稳定在80%左右。（）3.国家医保药品目录中的甲类药品需要个人先行自付一定比例后再按医保待遇规定支付。（）4.定点医疗机构为参保人员开具的慢性病长期处方有效期最长不超过12周。（）5.生育三孩的女职工，生育津贴发放天数较生育一孩增加30天。（）6.参保人员个人账户资金可以结转使用和继承。（）7.医保经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议有效期为3年。（）8.对欠缴医保费的用人单位，职工在职期间发生的医疗费用全部由用人单位承担。（）9.2026年起，所有定点零售药店均需配备至少100种国家集采中选药品，满足参保人员购药需求。（）10.参保人员对医保待遇享受有异议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）案例分析题（共4题，每题10分，共40分）1.参保人张某为A省甲市职工医保参保人员，2026年2月退休后跟随子女到B省乙市长期居住，提前通过国家医保服务平台APP办理了跨省异地长期居住人员备案。2026年5月张某在乙市某定点医院住院治疗，发生政策范围内医疗费用共12万元，甲市职工医保住院起付标准为1500元，统筹基金支付比例为90%，年度最高支付限额为20万元。请计算张某本次住院费用医保统筹基金支付金额和个人负担金额，并说明张某本次异地就医直接结算执行的规则。2.某定点零售药店2026年3月被医保部门检查发现，存在将保健品、日用品串换为医保目录内药品为参保人员结算的行为，涉及骗取医保基金支出共计12万元。请结合医保基金监管相关规定，说明医保行政部门可对该定点零售药店作出哪些处罚。3.某县人民医院为DRG付费定点医疗机构，2026年第二季度收治的12名急性阑尾炎患者均被低码高编入权重更高的阑尾脓肿伴弥漫性腹膜炎病组，涉及多获得医保基金支付共计8.7万元。请说明该医院的行为性质，以及医保部门可采取的处理措施。4.参保人李某为城乡居民医保参保人员，属于低保对象，2026年6月确诊为恶性肿瘤，申请纳入门诊慢特病管理，当地城乡居民医保门诊慢特病起付标准为200元，统筹基金支付比例为70%，大病保险起付标准为1.2万元，对低保对象支付比例为70%，2026年李某累计发生门诊慢特病政策范围内费用共18万元。请计算李某本次年度门诊慢特病费用的医保统筹基金支付金额、大病保险支付金额以及个人负担金额。参考答案及详细解析单项选择题1.B解析：2026年全国门诊共济保障深化政策明确，统筹区内职工普通门诊统筹起付线不高于上年度居民人均可支配收入1%，年度最高支付限额不低于5%。2.A解析：2026年异地就医新规明确，长期居住备案人员回参保地就医无需取消备案，直接按参保地本地待遇执行。3.C解析：对基层医疗机构符合功能定位的门诊服务实行按人头付费为主的多元复合付费，减轻基层付费压力。4.C解析：集采非中选品种价格高于支付标准的，超出部分由患者自行承担。5.D解析：个人账户共济范围为配偶、子女、父母，不包含配偶父母。6.B解析：2026年居民医保财政补助700元/人·年，个人缴费400元/人·年。7.B解析：长护险重度失能人员居家护理待遇支付比例不低于70%。8.C解析：医保行政部门无吊销执业资质的权限，该权限由卫健、市场监管等部门行使。9.B解析：2026年门诊慢特病跨省直接结算病种扩大至50种，全国统一范围。10.B解析：非定点急症费用按参保地普通门诊待遇支付。11.B解析：2025版医保目录谈判药品支付标准有效期为2年。12.C解析：门诊统筹定点零售药店处方保存期限不少于5年。13.D解析：职工医保累计缴费达规定年限的，退休后不再缴费，享受医保待遇。14.C解析：交通肇事己方责任的治疗费用可纳入医保支付，其余选项均为不予支付范围。15.A解析：AAA级定点机构可减少检查频次，不得免除日常检查。16.A解析：大病保险对困难群体起付线降至上年度居民可支配收入25%，支付比例提高至65%。17.A解析：DIP病种分值动态调整周期原则上不超过1年。18.B解析：参保人员骗保的处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。19.B解析：生育津贴申领需通过医保经办服务窗口或线上政务服务平台办理，不属于医保电子凭证直接应用功能。20.B解析：生育津贴按职工所在单位上年度职工月平均工资计发。多项选择题1.ABCD解析：均为《基本医保待遇清单》明确的不予支付范围。2.ABCD解析：2026年个人账户使用范围拓展至上述四类费用。3.ABC解析：跨省异地就医结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则。4.ABCD解析：2026年国家高值耗材集采已覆盖上述四类品类。5.ABCD解析：上述行为均属于欺诈骗取医保基金支出的行为。6.AB解析：长护险保障基本生活照料和医疗护理费用，不包含生活用品购置费、家属误工费。7.ABCD解析：上述服务均属于门诊共济支持基层开展的服务范围。8.ABCD解析：四类人员均为居民医保资助参保对象，特困人员全额资助，其余人员按比例资助。9.ABC解析：DRG例外支付适用于超常规的特殊病例，普通病例按病组付费。10.ABCD解析：上述均为医保监督检查的法定方式。11.ABCD解析：2026年医保移动支付已覆盖上述全部场景。12.ABD解析：灵活就业人员参保的，缴费按比例分别计入统筹基金和个人账户，C选项错误，其余正确。13.ABC解析：门诊慢特病认定不与费用支出标准挂钩，其余为认定必备要素。14.ABCD解析：上述事项均为全国通办的医保政务服务事项。15.ABCD解析：上述均为2026年医保基金监管的重点领域。判断题1.√解析：异地长期居住备案有效期内可多次使用，无需重复备案。2.×解析：2026年居民医保住院政策范围内报销比例稳定在70%左右，统筹基金实际支付比例为60%左右。3.×解析：甲类药品无需个人先行自付，直接按医保待遇支付，乙类药品需个人先行自付一定比例。4.√解析：慢性病长期处方有效期最长不超过12周。5.√解析：生育三孩的女职工生育津贴在法定98天基础上增加30天。6.√解析：个人账户资金可结转使用和继承。7.×解析：医保服务协议有效期为1年。8.×解析：用人单位欠缴医保费的，欠费期间职工医保待遇由用人单位按医保待遇标准承担，并非全部费用都由单位承担。9.×解析：定点零售药店需配备至少50种国家集采中选药品，不是100种。10.√解析：参保人员对医保待遇有异议的，可申请行政复议或提起行政诉讼。案例分析题1.（1）费用计算：医保统筹基金支付金额=（120000-1500）×90%=106650元；个人负担金额=120000-106650=13350元。（2）结算规则：执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的跨省异地就医直接结算规则，即医保目录范围适用乙市的医保药品、诊疗项目、服务设施目录，起付标准、支