耳鼻喉科操作技术规范与临床操作规程

耳鼻喉科操作技术规范与临床操作规程患者取侧坐位，患耳向上，操作者首先清理可见的外耳道分泌物，充分暴露异物，根据异物性质、嵌顿程度选择取出方式，对于圆形光滑的异物，禁止用普通镊子夹取，避免异物推向外耳道深部甚至损伤鼓膜，需选择合适型号的异物钩，从异物与外耳道壁的间隙伸入异物后方，沿外耳道纵轴顺势向外勾出，体积较小的圆形异物也可使用负压吸引器吸出；对于活昆虫类异物，先滴入75%医用酒精或2%利多卡因、甘油，将昆虫麻醉或杀死后，用镊子分次夹出或负压吸引吸出，较大嵌顿于外耳道峡部的异物，可扩大外耳道后取出，不合作的儿童或嵌顿牢固的异物，可在全身麻醉下操作。耵聍栓塞取出操作中，质地柔软活动度好的耵聍可直接用耵聍钩或枪状镊分次取出，质地坚硬嵌顿牢固的耵聍，先予3%碳酸氢钠滴耳液滴耳，每日5-6次，每次患耳朝上保持5分钟，连续滴用3天待耵聍软化后，行外耳道冲洗或负压吸引取出，外耳道冲洗时冲洗液温度需调整至与体温相近，避免温差刺激前庭诱发眩晕，冲洗时冲洗针头对准外耳道后上壁，力度适中，禁止冲洗液直射鼓膜，合并鼓膜穿孔的患者禁止外耳道冲洗，选择干吸引法取出耵聍。操作前常规消毒外耳道皮肤及鼓膜，采用75%酒精棉球擦拭，成人予以1%丁卡因棉片行鼓膜表面麻醉，不合作的儿童予以基础麻醉，麻醉生效后放置耳内镜或消毒耳镜充分暴露鼓膜，穿刺点选择鼓膜前下象限，距鼓膜边缘约2mm，避开鼓膜血管纹，必要时也可选择后下象限，操作者选用5ml干燥注射器连接7号短斜面针头，沿选定穿刺点垂直刺入鼓室，刺入深度控制在1-2mm，避免过深损伤听骨链或内耳，回抽注射器抽吸鼓室内积液，抽吸完毕需鼓室注药者可缓慢注入地塞米松或糜蛋白酶，注药后拔出针头，用消毒干棉球填塞外耳道口，术后告知患者1周内外耳道禁止进水，避免用力擤鼻，预防上呼吸道感染，若出现持续耳痛、发热、耳道流血需及时复诊。鼻出血操作时，患者取坐位，头部稍向前倾，禁止头部后仰，避免血液流入咽喉部呛咳误吸，首先操作者用拇指食指按压患者双侧鼻翼，压迫10-15分钟，同时用1%麻黄素肾上腺素棉片或1%丁卡因棉片填入鼻腔，收缩鼻腔黏膜同时进行表面麻醉，减少出血方便暴露出血点，能明确看到黎氏区小范围出血点的患者，采用30%硝酸银或50%三氯醋酸烧灼出血点，烧灼时避免烧灼过深累及周围正常黏膜，烧灼后局部涂抹抗生素软膏，覆盖明胶海绵压迫止血；对于范围较大的渗血或无法找到明确出血点的患者，予以前鼻孔填塞，填塞可选用膨胀海绵或凡士林纱条，膨胀海绵操作简单，填塞时沿鼻腔底部放入，接触出血面后注入少量生理盐水使其膨胀止血，凡士林纱填塞从鼻腔底开始，自上而下逐层叠放填塞，填满整个鼻腔后检查口咽部，若仍有血液从后鼻孔流下，提示后鼻孔仍有出血，需加做后鼻孔填塞，后鼻孔填塞时将导尿管从患侧前鼻孔插入，经鼻咽部从口腔引出，将预制的圆锥形纱球尖端缝线固定于导尿管前端，牵拉导尿管将纱球经鼻腔拉至后鼻孔，紧贴后鼻孔堵塞鼻咽部，再于前鼻孔做补充填塞，将纱球缝线固定于前鼻孔外侧，后鼻孔填塞后需常规应用广谱抗生素预防鼻咽部感染，填塞物一般于24-48小时内取出，膨胀海绵可延长至72小时，取出后仍出血者可重新填塞。上颌窦穿刺冲洗操作时，患者取坐位，头稍向前倾，将浸有1%丁卡因的棉片放置于患侧下鼻道外侧壁穿刺点，即下鼻甲前端后1-1.5cm处，麻醉5-10分钟，麻醉生效后取出棉片，操作者握持上颌窦穿刺针，针尖斜面朝向鼻中隔，针尖对准同侧眼外眦方向，拇指与食指握住针柄，中指支撑于前鼻孔处，防止用力过度穿刺过深，轻轻转动针尖推进，穿透骨壁进入上颌窦腔后有明显落空感，拔出针芯，连接空注射器回抽，抽出空气或脓性分泌物证实针尖位于窦腔内，嘱患者低头偏向对侧，张口呼吸，缓慢注入生理盐水冲洗，反复冲洗至流出液清亮无脓液为止，冲洗完毕可根据病情向窦腔内注入庆大霉素联合地塞米松，插入针芯后拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球压迫止血，术后嘱患者2小时内避免用力擤鼻，若出现面部肿胀、疼痛、发热、剧烈头痛需及时就诊，操作时需注意进针方向不能偏上偏内，避免刺破眶壁进入眼眶引起眶内感染，进针不能过深，避免刺破上颌窦后壁进入翼腭窝，未证实针尖在窦腔内时禁止注气，避免发生空气栓塞。扁桃体周围脓肿切开排脓操作，患者取坐位，头偏向患侧，用1%丁卡因溶液喷雾脓肿表面麻醉，间隔2分钟喷雾一次，共2-3次，先采用注射器穿刺抽脓，确认脓腔位置和深度，切开位置选择脓肿最隆起处，若隆起不明显，选择腭舌弓游离缘与舌根交界处，或腭舌弓上端与软腭中点位置，用尖刀切开黏膜及浅层组织，切口长度约0.5-1cm，不要切开过深避免损伤颈部大血管，切开后用弯血管钳顺着切口插入脓腔，扩张切口引流，排出脓液后用生理盐水冲洗脓腔，术后每日用血管钳扩张切口排出残存脓液，直至无脓液流出，术后常规应用抗生素抗感染。间接喉镜操作，患者取坐位，上身稍向前倾，自然张口伸舌，操作者用消毒纱布包裹患者舌前三分之一，左手拇指拉住舌体向下向前牵拉，食指推开上唇，右手握住预热后的间接喉镜，镜面朝下，镜背轻轻顶住软腭，避免接触咽后壁诱发恶心，调整喉镜角度，依次观察舌根、会厌谷、会厌舌面、会厌游离缘、双侧杓会厌皱襞、杓区、声带、声门裂、双侧梨状窝，嘱患者发“衣”音，观察声带闭合及活动情况，咽反射敏感的患者，提前用1%丁卡因喷雾咽喉部做表面麻醉，麻醉生效后再操作。纤维鼻咽喉镜操作，术前禁食禁水4-6小时，术前半小时可肌肉注射阿托品减少呼吸道分泌物，分别行鼻腔、口咽、喉部黏膜表面麻醉，麻醉生效后患者取半坐位，镜体涂抹石蜡油润滑，从下鼻道缓慢插入，依次检查鼻腔、鼻咽部、口咽部、喉部，观察黏膜形态、有无新生物，发现病变可同步钳取活检，术后嘱患者禁食禁水2小时，避免麻醉未消退发生呛咳，术后半小时避免剧烈咳嗽。常规气管切开术操作，患者取仰卧位，肩下垫枕，头部充分后仰，保持颈部正中位，若患者呼吸困难严重不能平卧，可改为半坐位，操作时保持头颈部正中，定位从环状软骨下缘至胸骨上切迹中点，常规消毒铺巾，采用1%利多卡因沿切口做局部浸润麻醉，自环状软骨下缘至胸骨上切迹上方1cm做颈前正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离颈前浅筋膜，沿中线钝性分离双侧颈前肌群，暴露甲状腺峡部，峡部较窄者向上牵拉暴露气管前壁，峡部较宽遮挡气管者，钳夹切断后缝扎止血，充分暴露气管前壁，用手指触摸确认气管软骨环，确认后尖刀挑开第2-4气管软骨环，刀刃朝上，刺入深度不超过0.5cm，避免损伤气管后壁及食管，切开后用气管扩张器撑开气管切口，吸净气管内分泌物及血液，插入合适型号的气管套管，确认套管在位通气良好后，缝合切口上端，套管系带固定于颈后，松紧度以能插入一指为宜，术后定期吸痰，保持套管通畅，内套管每日取出清洗消毒，定期更换外套管，常规应用抗生素预防感染，术后床旁备吸引器、止血包、同型号气管套管，防止脱管后窒息。经硬质食管镜食管异物取出操作，术前禁食禁水6-8小时，完善术前影像学检查明确异物位置、形态，根据异物大小选择合适型号的食管镜，成人可选择表面麻醉联合静脉麻醉，儿童或嵌顿牢固的异物选择全身麻醉，患者取仰卧位，肩部超出手术台边缘，头向后仰，操作者手持食管镜从口腔进入，顺着咽后壁推进至环咽肌，轻轻推进通过食管入口，找到异物后，调整食管镜角度，使异物长轴与食管纵轴保持一致，根