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文档简介

膏方调理养生治疗知情同意书我已经听清医师讲解的所有关于膏方调理养生与辨证治疗的内容，对相关问题没有任何疑问，我确认已经向医师如实陈述了我的既往慢性病史、药物食物过敏史、目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品、偏方等）、近期的身体检查结果、当前所有不适症状，以及备孕、妊娠、哺乳等特殊生理状态，不存在隐瞒、错报、漏报的情况，我清楚任何隐瞒信息都可能影响辨证结果，增加不良反应发生的风险，若因我信息陈述不实引发不良后果，我愿意自行承担相应责任。我清楚膏方是医师针对我当前身体状态辨证开具的个体化中药复方制剂，兼具养生调理和对慢性疾病的辅助治疗作用，并非万能药品，也不能完全替代我目前正在服用的治疗慢性疾病的常规西药，我不会擅自停用原有常规治疗药物，仅将膏方作为调理养生及辅助治疗手段使用。我清楚膏方调理的效果存在明显个体差异，与个人的体质偏颇程度、病情病程、生活习惯依从性等多种因素相关，部分人群可能仅能获得轻度的症状改善，部分人群可能没有明显效果，极少数人群甚至可能出现症状加重的情况，医师已经就此对我进行了告知，我对此完全理解并接受。我清楚膏方制备过程中，除中药饮片外，通常会加入胶类（阿胶、鹿角胶、龟甲胶等）、糖类（红糖、冰糖、蜂蜜等）、细材以及坚果类辅料，若我对上述任何成分过敏，我已经提前告知医师，若因我未告知过敏史服用后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难甚至过敏性休克等过敏反应，我愿意自行承担责任。我清楚，对于合并糖尿病、肥胖症、痛风等疾病的人群，膏方通常会调整用糖或用胶的方案，我已经将我的上述疾病情况如实告知医师，若因我隐瞒病情引发血糖升高、尿酸异常等问题，我自行承担责任。我清楚，初次服用膏方的人群，可能在服用初期出现腹胀、食欲下降、轻度腹泻、便秘、口干、口舌生疮等不适症状，多为身体适应过程中的正常反应，可通过减少服用剂量、调整服用时间或配合适当的疏导方药缓解，我会及时联系医师告知情况，遵医嘱调整，不会因此过度追责。我清楚，我在服用膏方期间需要遵医嘱调整生活方式，忌食生冷、辛辣、油腻、不易消化的食物，避免吸烟饮酒，避免饮用浓茶咖啡，避免同时服用与膏方成分存在冲突的其他药物，若我不遵守医嘱饮食用药，引发不良反应或影响疗效，责任由我自行承担。我清楚膏方需要正确储存，室温过高时需要密封后冷藏存放，每次取用需要使用干净无水的勺子，避免膏方接触水分引发发霉变质，若发现膏方变色、变味、发霉，我会立即停止服用，若我因储存不当服用变质膏方引发急性肠胃炎等问题，责任由我自行承担。我清楚，膏方仅适用于我当前阶段的身体状态，服用完本次膏方后若需要继续调理，需要重新找医师辨证开方，不得擅自将本次处方留用重复制膏服用，也不得将本膏方转借他人服用，若因此引发不良后果，责任由我自行承担。我自愿选择膏方调理养生及辅助治疗方案，自愿承担本次诊疗及调理过程中存在的所有合理风险，我确认我理解所有告知

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