儿科管理制度

儿科管理制度一、组织架构与岗位职责1.组织架构设置综合医院儿科设置儿科门诊（含普通门诊、专家门诊、急诊、发热隔离诊区）、儿科病房、新生儿重症监护室（NICU）、儿童保健门诊，建立科主任-医疗组长-住院医师三级医疗管理体系、护士长-责任组长-责任护士三级护理管理体系，设立医疗质量控制小组、院感防控小组、安全管理小组、教学科研小组4个专项管理小组，每个小组由1名副主任以上职称医师或主管以上职称护士担任组长，每月至少开展1次专项工作会议，留存完整工作记录。2.各级人员岗位职责（1）科主任：全面负责科室医疗、教学、科研、行政、安全管理，组织制定科室年度工作计划、质量改进目标，督促落实各项核心制度，每年至少组织4次全科室安全隐患排查。（2）三级医师岗位职责：①主任医师/副主任医师：每周至少开展2次全科查房，急危重症患儿随时查房，主持疑难病例、死亡病例讨论，开展新技术、新项目研发，每月至少主持1次全科业务学习；②主治医师：负责分管患儿诊疗工作，入院后48小时内完成首次查房，修改住院医师书写的病历，每周至少3次查房，急危重症患儿每日至少查房2次，指导住院医师开展诊疗操作；③住院医师：24小时内完成新入院患儿完整住院病历书写，接诊后立即评估患儿病情，下达医嘱，每日至少查房2次，危重症患儿随时巡视，及时完成病程记录，出院病历3个工作日内完成归档。（3）护理人员岗位职责：护士长全面负责病房护理管理、质量控制、物资管理；感控护士专职负责科室院感监测、消毒督导，每日开展手卫生、环境消毒督查；责任护士负责分管患儿的护理操作、健康指导、病情观察，准确记录护理记录；NICU专科护士需持有新生儿专科护理资质证书，方可独立上岗。（4）专项小组职责：医疗质控小组每月开展病历质量、核心制度落实督查，院感防控小组每周开展院感隐患排查，安全管理小组每半月开展安全隐患排查，教学小组负责规培、实习人员带教管理。二、核心诊疗质量管理制度1.门诊诊疗管理制度（1）实行两级预检分诊制度，一级分诊设在门诊入口，完成体温检测、流行病学史问询、健康状态查验，二级分诊设在儿科诊区，按年龄分区分诊：胎龄<28周或日龄<28天的新生儿安排新生儿专用诊区，1个月-3岁婴幼儿安排婴幼儿诊区，3岁以上安排学龄儿童诊区，降低交叉感染风险，分诊准确率不低于98%，疑似传染病病例立即转专用隔离诊区或发热门诊，转运过程做好防护。（2）门诊医师按时出诊，开诊前10分钟到岗，停诊需提前7个工作日提交申请，由科室安排同资质医师替诊，公示停诊及替诊信息，禁止擅自停诊；接诊每名患儿问诊时间不少于5分钟，规范书写门诊病历，3个月内复诊患儿必须调取既往病历参考，门诊病历书写合格率不低于95%。（3）严格落实门诊首诊负责制，首诊医师负责患儿接诊、诊断、处置，不得因病因不清推诿患儿，需转诊的患儿由首诊医师做好交接记录，陪同转诊到位。2.核心医疗制度落实（1）首诊负责制度：首诊医师对患儿整个诊疗过程负责，转科患儿首诊医师完成转出交接，接收科室医师落实接班责任，责任到人。（2）三级查房制度：严格落实住院患儿三级查房要求，普通患儿主治医师48小时内完成首次查房，主任/副主任医师72小时内完成查房，急危重症患儿主治医师24小时内、主任/副主任医师48小时内完成查房，查房记录规范完整，三级查房到位率100%。（3）查对制度：所有操作落实三查八对，患儿身份识别必须使用腕带标识，新生儿佩戴双腕带，标注母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别，操作前必须核对腕带信息+家属确认，双人核对，核对准确率100%，禁止仅用床号呼叫作为核对方式。（4）急危重症抢救制度：儿科急诊接到急危重症患儿，5分钟内必须有医师到位开展处置，病房接到急会诊请求，10分钟内医师必须到场；抢救设备、药品完好率100%，抢救记录6小时内完成补记，规范完整；重大抢救立即上报科主任、医务科，24小时内完成抢救小结。（5）病例书写制度：普通入院患儿24小时内完成完整住院病历，急诊入院患儿30分钟内完成急诊病历，抢救记录6小时内补记，出院记录出院当日完成，病程记录：危重症患儿随时记录，至少每日1次，普通患儿至少每3日1次，甲级病历率不低于90%，不合格病历限期整改，整改不到位与绩效考核挂钩。（6）知情同意制度：所有有创操作、特殊检查、特殊治疗、手术、试验性治疗必须取得法定监护人书面知情同意，充分告知诊疗方案、风险、替代方案，知情同意书签署率100%，紧急抢救无法取得监护人签字的，按照规定上报医务科批准后实施，留存完整记录。三、儿科特殊人群专项管理制度1.新生儿管理（1）NICU分区管理：严格划分清洁区、半污染区、污染区，人流、物流分开，床位使用率控制在75%以下，每个暖箱使用面积不小于3㎡，每张床位必须配备多功能监护仪、吸氧装置、复苏气囊、负压吸引器，设备配备率100%。（2）身份识别管理：新生儿出生后立即佩戴双腕带，转科、手术、出院必须双人核对腕带信息，交接双方签字确认，错识发生率零容忍。（3）质量控制指标：NICU院内感染发生率控制在5%以下，新生儿窒息复苏成功率不低于95%，极低出生体重儿存活率符合国家对应等级医院要求，所有出院高危新生儿建档管理，建档率100%。2.高危儿管理对早产、低出生体重、出生窒息、高胆红素血症、先天发育异常的高危儿，建立专项随访档案，出院后1周、1个月、3个月、6个月、12个月安排定期随访，进行生长发育评估、神经行为评估，随访率不低于90%，失访患儿主动电话追踪，连续追踪至满1周岁。3.传染病患儿管理严格落实传染病预检分诊，分诊率100%，甲类及按甲类管理的传染病2小时内完成网络上报，乙类、丙类传染病24小时内上报，漏报率零容忍；确诊传染病患儿立即转入隔离病区，隔离病房每床间距不小于1.2米，实行一患儿一陪护，陪护人员持证进入，每日监测体温，消毒隔离措施落实到位；发生聚集性疫情立即启动应急预案，关闭非必要诊区，全面消毒，排查密接人员。4.过敏体质患儿管理所有门诊、住院患儿接诊必须询问药物过敏史，过敏体质患儿在病历首页标注过敏药物，床头悬挂红色过敏标识，药房、护士站系统设置过敏药物弹窗提醒，给药前必须核对过敏史，药物试敏阳性率标记准确率100%，禁止使用过敏药物。四、儿科护理安全管理制度1.分级护理落实严格按照患儿病情落实分级护理：特级护理每15-30分钟巡视1次，持续生命体征监测；一级护理每1小时巡视1次，每日评估病情调整护理级别；二级护理每2小时巡视1次；三级护理每3小时巡视1次，巡视到位率100%。2.静脉输液护理管理儿科静脉穿刺实行分级操作，低年资护士操作需高年资护士指导，普通患儿一次穿刺成功率不低于90%，新生儿一次穿刺成功率不低于85%；操作前双人核对患儿信息、药液信息，更换液体再次核对；新生儿、婴幼儿输液必须使用输液泵控制滴速，滴速误差控制在±5%以内，禁止无泵输液；输液过程中每30分钟巡视1次，观察有无渗液、过敏反应，发现异常立即处置。3.陪护与探视管理普通病房实行固定陪护制度，每名患儿限1名固定陪护，NICU实行无陪护制度，高危新生儿可安排符合防护要求的床边探视；所有探视、陪护人员必须测量体温，体温≥37.3℃或有呼吸道症状禁止进入病区，陪护人员每日进行健康监测，遵守病区管理制度，不得随意串病房；NICU探视人员必须更换隔离衣、戴口罩、洗手，遵守院感要求。4.安全防范管理落实不良事件主动报告制度，重点防范坠床、呛奶、烫伤、药物错发不良事件，婴儿床使用必须拉起防护栏，医护人员离开患儿必须确认防护栏拉起；新生儿暖箱、辐射台温度设置必须双人核对，每4小时记录1次体温，每半年校准1次温度传感器，温度误差控制在±0.5℃以内；给患儿测量体温、热敷时必须专人看护，水温控制在40℃以内，避免烫伤；喂药、喂奶后轻拍背部，防止呛奶，新生儿、体弱患儿喂药后观察30分钟，防范误吸。五、儿科药事管理制度1.用药剂量管理所有儿科用药必须按照患儿体重、体表面积计算剂量，新生儿、早产儿根据胎龄、日龄调整剂量，处方、医嘱必须双人核对，剂量计算准确率100%；住院医嘱合格率要求100%，门诊处方合格率不低于95%，不合格处方按规定处罚。2.特殊药物管理毒性药品、麻醉药品、精神药品、镇静药物实行专柜双人双锁管理，处方医师必须具备相应资质，给药前双人核对剂量，给镇静药物后30分钟内密切监测患儿呼吸、心率、血氧饱和度，记录监测数据，防范呼吸抑制。3.抗菌药物分级管理严格落实抗菌药物分级管理制度，非限制使用级抗菌药物占门诊抗菌药物处方比例不低于80%，住院患儿抗菌药物使用率控制在60%以内，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，符合国家要求。4.禁用药管理护士站、门诊药房公示国家规定的儿童禁用、慎用药目录，严格落实禁用药要求，禁止12岁以下儿童使用口服尼美舒利，禁止新生儿使用喹诺酮类药物，禁止婴幼儿使用氨基糖苷类药物，违规使用追究当事人责任。5.输液管理严格控制门诊儿童静脉输液率，将门诊输液率控制在20%以下，符合国家医改要求，落实“能口服不肌注、能肌注不输液”原则，严格掌握输液指征，违规开输液处方与绩效考核挂钩。六、医院感染预防控制管理制度1.手卫生管理所有诊疗单元、病房门口、病床旁配备速干手消毒剂，医护人员接触患儿前后、操作前后必须洗手或手消毒，手卫生依从性不低于95%，正确洗手率100%，感控护士每周抽查手卫生落实情况，不合格通报批评。2.环境消毒管理普通病房每日通风2次，每次不少于30分钟，物表每日消毒2次，高频接触表面（门把手、床头桌、呼叫器、暖箱外表面）每日消毒3次，使用500mg/L含氯消毒剂，发生污染立即消毒，终末消毒使用1000mg/L含氯消毒剂；NICU物体表面菌落总数控制在≤10cfu/cm²，空气菌落总数≤200cfu/m³，普通病房空气菌落总数≤500cfu/m³，符合国家标准。3.重点部门院感管理NICU暖箱每日清洁消毒，连续使用不超过7天，使用后立即终末消毒，暖箱湿化水每日更换为灭菌注射用水，禁止使用自来水；各种监护导线每周消毒1次，污染时随时消毒；工作人员进入NICU必须更换工作服、鞋、帽，戴口罩，患呼吸道感染禁止进入NICU。4.医疗废物管理儿科感染性医疗废物必须双层封装，粘贴明确标识，锐器盒装满3/4即封闭转运，交接登记完整，转运路线固定，不得经过清洁区，医疗废物分类准确率100%，未发生泄露、丢失事件。5.聚集性疫情处置发生诺如病毒、流感、手足口病聚集性疫情，立即启动应急预案，增加消毒频次，呕吐物按照规范处置，用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟，处置人员穿戴全套防护用品，排查所有密接患儿和工作人员，必要时关闭诊区暂停接诊，控制疫情扩散。七、设备物资与信息安全管理制度1.急救设备管理所有急救设备实行五定管理：定数量、定位置、定人管理、定期消毒、定期检查维护，急救设备完好率100%，每日交接班核对设备状态，签字确认，使用后立即清洁、补充药品，恢复备用状态；新生儿复苏设备每日检查，确保随时可用。2.物资效期管理常用药品、耗材库存满足30天临床用量，急救药品储备满足7天应急用量，近效期（3个月内）药品耗材粘贴黄色近效期标识，落实先进先出原则，每月清理过期物资，禁止使用过期药品、耗材，过期物资及时销毁，登记完整。3.辐射防护管理儿童进行X线、CT等辐射检查，必须做好性腺、甲状腺防护，穿戴铅防护用品，防护覆盖率100%，严格掌握检查指征，避免不必要的辐射检查，降低辐射暴露风险。4.信息安全管理患儿病历、个人信息严格保密，电子病历设置权限，禁止无关人员查看，医护人员不得泄露患儿信息，信息系统故障立即上报信息科，2小时内响应处置，保障诊疗工作正常开展。八、人员培训与应急管理制度1.人员培训所有医护人员每年完成不少于25学分的继续医学教育，其中儿科急救知识、新生儿复苏技术培训每季度开展1次，操作考核每年不少于2次，考核合格方可上岗；新入职医护人员必须完成不少于40学时的儿科岗前培训，内容包括儿科诊疗特点、用药规范、急救技术、院感防控，考核合格后方可独立开展工作；规培、实习人员必须由带教老师全程指导，不得独立操作。2.应急预案管理建立完善的应急预案体系，包括心跳呼吸骤停复苏、新生儿窒息复苏、过敏性休克、传染病暴发、群体患儿接诊、停电火灾、突发公共卫生事件等专项预案，每半年至少开展1次应急演练，参演人员覆盖率不低于90%，演练后总结评估，修订完善预案。3.不良事件报告落实非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动报告不良事件，严重不良事件发生后24小时内上报医务科，一般不良事件1周内上报，每季度分析不良事件原因，制定整改措施，降低不良事件发生率，要求严重不良事件发生率每年下降5%以上。九、绩效考核与持续改进制度1.绩效考核建立以质量、安全、服务、效率为核心的绩效考核体系，医师考核指标包括：甲级病历率、处方合格率、患者满意度、院内感染发生率、不良事件发生率、门诊诊疗量，护士考核指标包括：一次穿刺成功率、护理操作合格率、不良事件发生率、患者满意度、护理质量评分，绩效考核与绩效工资直接挂钩，优绩优酬，向急危重症岗位、NIC