医院法定传染病疫情报告质量管理细则

医院法定传染病疫情报告质量管理细则第一章总则第一条为进一步规范本院法定传染病疫情报告管理工作，提高报告的及时性、准确性和完整性，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规范》及国家卫生健康委员会发布的最新相关规定，结合本院实际医疗工作情况，特制定本质量管理细则。第二条本细则适用于本院所有开展诊疗活动的科室、部门以及全体执业医务人员（包括医生、护士、检验人员、放射人员等）。凡在院内诊疗活动中发现法定传染病或疑似传染病病例，均须遵循本细则。第三条传染病疫情报告管理工作遵循“属地管理、分级负责、首诊负责、快速反应、科学精准”的原则。医院建立传染病疫情报告管理责任制，实行院长负责制，分管副院长具体领导，公共卫生科（或感控科）作为职能部门负责组织实施、协调管理与日常监督。第四条本细则旨在实现传染病疫情报告的“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，确保疫情信息畅通，杜绝漏报、迟报、错报及瞒报现象，为政府制定防控策略提供准确、可靠的数据支持。第二章组织架构与职责第五条医院传染病疫情管理领导小组职责。医院成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、公共卫生科科长及信息科科长为成员的传染病疫情管理领导小组。领导小组负责全院传染病疫情报告工作的统筹规划、资源调配、制度审批及重大疫情处置决策。每季度至少召开一次疫情管理工作会议，分析全院疫情形势，通报报告质量，解决存在的问题。第六条公共卫生科（或感控科）职责。作为传染病疫情报告的职能管理部门，负责全院传染病疫情报告的具体业务管理、技术指导、质量控制与监督检查。具体职责包括：（一）负责制定和修订医院传染病疫情报告相关管理制度和技术操作流程。（二）负责全院医务人员的传染病防治知识与报告技能培训。（三）负责每日审核全院传染病报告卡，通过网络直报系统进行录入、查重和订正。（四）负责开展传染病疫情报告质量的日常督查与定期考核，包括漏报调查、迟报检查、卡片填写质量核查等。（五）负责与属地疾病预防控制中心（CDC）进行业务对接，配合开展流行病学调查及疫情处置。（六）负责全院疫情资料的汇总、分析、归档与上报，确保数据安全。第七条临床及医技科室职责。各临床科室主任为本科室传染病疫情报告第一责任人，护士长协助管理。各科室设立兼职疫情报告管理员（通常由住院总医师或高年资护士担任），负责本科室传染病报告的日常自查、督促与联络。医技科室（检验科、放射科等）负责建立传染病阳性结果反馈机制，确保检测结果第一时间通知临床医生。第八条首诊医师职责。首诊医师是传染病疫情报告的直接责任人。负责在诊疗过程中对传染病病例进行识别、诊断，按规定时限和程序填报《中华人民共和国传染病报告卡》，并对报告内容的真实性、完整性和准确性负法律责任。第三章传染病诊断与分类标准第九条传染病诊断原则。严格执行国家卫生健康委员会发布的各法定传染病的最新诊断标准（WS系列标准）。诊断依据应结合流行病学史、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。（一）疑似病例：具备相应传染病的流行病学史和临床表现，但尚未进行实验室确诊或实验室检查结果尚未回报，或实验室检查结果不支持确诊病例诊断，但临床高度怀疑的病例。（二）临床诊断病例：具备相应传染病的流行病学史和典型的临床表现，且符合国家诊断标准中临床诊断病例的定义，通常指无特异性实验室诊断标准或受条件限制无法进行实验室检查的病例。（三）实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，经特异性病原学、血清学检测阳性，或符合实验室确诊标准的病例。（四）病原携带者：无临床症状但排出病原体的人。第十条传染病分类报告要求。（一）甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。按甲类管理的乙类传染病（目前主要为肺炭疽、新型冠状病毒感染等，按国家最新规定执行）。发现此类病例或疑似病例，必须立即强制隔离治疗，并于2小时内完成网络直报。（二）乙类传染病（除按甲类管理者外）：如病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾等。诊断后应于24小时内完成网络直报。（三）丙类传染病：如流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病等。诊断后应于24小时内完成网络直报。（四）其他重点监测传染病：水痘、尖锐湿疣、生殖器疱疹、结核性胸膜炎等非法定传染病但纳入重点监测的，亦需按规定进行登记和报告，具体按属地CDC要求执行。第十一条特殊情况报告规定。（一）疑似病例确诊或排除后，应及时进行订正报告。（二）对同一病例同时患有两种及以上传染病时，应分别填报多张传染病报告卡。（三）不明原因肺炎和突发公共卫生事件相关病例，需立即电话报告公共卫生科，并填写相应的专报系统表格。第四章报告程序与时限第十二条填卡要求。首诊医师在做出传染病诊断后，必须立即在电子病历系统中填写《传染病报告卡》。填写内容必须真实、完整、准确，字迹清晰。（一）基础信息：患者姓名、身份证号（必填，儿童或婴幼儿可填监护人身份证号）、性别、出生日期、工作单位、现住址（详细到门牌号）、联系电话。（二）诊疗信息：病例分类（疑似、临床诊断、实验室确诊、病原携带者）、发病日期（明确到日）、诊断日期（明确到小时）、死亡日期（如死亡）。（三）疾病信息：病名（准确选择标准名称）、乙肝等需填写急慢性、病原携带者需注明。（四）14岁以下儿童患者，必须填写家长姓名及联系电话。第十三条报告流程。（一）临床医生在门诊或住院工作站确诊传染病后，通过医院信息系统（HIS）内的传染病报告模块填报电子报告卡。（二）科室兼职疫情管理员每日上班后及下班前，对本科室填报的卡片进行初审，检查有无漏项、逻辑错误，并督促医生修正。（三）公共卫生科疫情专职管理人员每日至少上、下午各一次登录医院传染病报告管理平台，对全院上报的卡片进行审核。（四）审核内容包括：信息的完整性、逻辑的正确性、诊断的合规性。审核通过后，系统自动或手动将数据交换至《中国疾病预防控制信息系统》。（五）对于甲类及按甲类管理的传染病，公共卫生科在收到报告后，需立即进行核实，并在2小时内完成网络直报，同时电话报告属地CDC及医院分管领导。第十四条时限控制。（一）甲类传染病和甲类管理的乙类传染病：诊断至网络直报时间不得超过2小时。（二）乙、丙类传染病：诊断至网络直报时间不得超过24小时。（三）遇到突发公共卫生事件或重大疫情时，必须立即电话报告，随后补填卡片。第十五条订正与补报。（一）订正报告：当疑似病例被确诊或排除，或已报告病例的诊断发生变更（如病原分型改变、急慢性改变）时，报告单位需及时在系统中进行订正。订正时，需在备注栏注明原诊断病名及订正原因。（二）死亡报告：传染病病例死亡后，需在24小时内对原报告卡进行订正，补充死亡日期及死因。（三）漏报补报：在任何检查中发现的漏报病例，责任科室和责任人必须立即补报，并在备注中注明“补报”及漏报原因。第五章质量控制措施第十六条建立三级审核制度。（一）一级审核（临床自查）：临床医生填报完毕后，需自我核对。科室兼职管理员每日对本科室报告进行核查，确保“不漏一人、不漏一项”。（二）二级审核（公卫审核）：公共卫生科专职人员每日对全院上报卡片进行实时审核。重点审核身份证号、现住址、工作单位等关键信息是否完整，发病日期与诊断日期逻辑是否正确，14岁以下儿童家长信息是否填写。（三）三级审核（定期督查）：医院质量管理科联合公共卫生科每月开展一次全院性的传染病报告质量专项督查。第十七条漏报调查机制。（一）门诊漏报调查：每月抽查门诊日志，将登记的传染病相关诊断（如“肺结核”、“肝炎”、“手足口”等）与已报告卡片核对。计算漏报率，漏报率应控制在0%。（二）住院漏报调查：每月抽查出院病历或运行病历，通过查阅病案首页、病程记录、检验检查结果，发现未报告的传染病病例。（三）检验科、放射科阳性结果倒查：每月核查检验科阳性结果登记本（如乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病初筛、结核杆菌涂片等）及放射科影像结果（如肺结核影像），与传染病报告卡核对，追踪阳性结果是否对应临床报告。第十八条及时性与准确性监测。（一）利用医院信息系统提取数据，计算每张报告卡的“诊断时间”至“录入时间”及“网络直报时间”的时间差，监控迟报情况。（二）定期分析报告卡片的重复报告情况，利用身份证号、姓名、现住址等字段进行查重，避免同一病例重复上报。（三）检查逻辑错误：如男性患卵巢癌、妊娠日期早于出生日期、诊断日期早于发病日期等明显逻辑错误，应建立系统自动拦截功能，并由人工复核。第十九条反馈与整改。（一）公共卫生科每月编制《医院传染病疫情报告质量分析月报》，通报各科室的报告率、及时率、完整率、准确率及漏报情况。（二）对发现的问题，下达《整改通知书》，明确整改期限和责任人。科室需在规定时间内反馈整改结果。（三）对于连续三次出现迟报或漏报的科室，将对科主任进行诫勉谈话。第六章信息安全管理第二十条用户权限管理。传染病报告系统实行严格的用户分级授权管理。（一）超级管理员由信息科和公共卫生科负责人担任，负责系统维护和账号分配。（二）临床医生账号仅具备填报和查看本科室权限。（三）公共卫生科人员具备审核、查重、统计及全院查看权限。（四）严禁私自泄露个人账号密码，严禁多人共用同一账号。人员离岗或转岗时，必须立即注销其系统账号。第二十一条数据保密。（一）全院医务人员必须严格遵守保密规定，不得将传染病患者的个人信息（如姓名、住址、电话、工作单位）泄露给无关人员。（二）严禁在非工作场合谈论传染病患者隐私。（三）未经批准，不得擅自对外发布疫情数据或接受媒体采访。（四）因玩忽职守导致信息泄露造成不良后果的，将依法追究当事人责任。第二十二条系统维护与数据备份。信息科负责保障传染病报告服务器的硬件正常运行和网络畅通。每日对疫情数据库进行异地备份，确保数据不丢失。建立应急处理预案，应对系统崩溃或网络中断等突发情况，确保在系统恢复后能及时补录数据。第七章培训与教育第二十三条岗前培训。所有新入职员工（含医生、护士、医技、规培生、实习生）在进入临床岗位前，必须接受传染病防治法及疫情报告知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。第二十四条在岗培训。公共卫生科每年至少组织1-2次全院性的传染病知识及报告规范专项培训。培训内容包括最新诊疗方案、报告卡填写规范、信息系统操作流程、新发传染病识别等。第二十五条专项培训。当国家发布新的传染病诊断标准或出现重大疫情时，医院应立即组织全院相关科室人员进行专项应急培训，确保全员掌握防控要点和报告要求。第二十六条培训效果评估。每次培训后需进行考试或考核，考试成绩记入个人技术档案。对于考核不合格的人员，需暂停其相关诊疗权限直至补考合格。第八章监督管理与奖惩第二十七条考核指标。将传染病疫情报告质量纳入医院综合目标考核体系，并与科室绩效挂钩。核心考核指标包括：（一）传染病报告率：100%。（二）及时报告率：100%（甲类及按甲类管理2小时，乙丙类24小时）。（三）报告卡完整率：100%（必填项目无缺项）。（四）准确率：100%（无逻辑错误，诊断准确）。第二十八条奖励机制。对于在传染病疫情报告管理工作中做出突出贡献的科室和个人，给予表彰和奖励。（一）及时发现重大疫情或新发传染病苗头，避免疫情扩散的。（二）在疫情报告质量控制中提出合理化建议并被采纳，显著提升管理水平的。（三）在突发公共卫生事件处置中表现突出的。第二十九条处罚机制。对于违反本细则，造成漏报、迟报、瞒报、错报的，视情节轻重给予相应处罚。（一）漏报：每漏报一例，扣除责任科室当月绩效分值，并扣发责任人当月部分绩效奖金。造成严重后果的，暂停执业活动3-6个月。（二）迟报：每迟报一例，扣除责任人部分绩效奖金。甲类传染病迟报，加倍处罚。（三）错报/填卡不规范：卡片存在缺项、逻辑错误等，每发现一例，扣除相应绩效分值，并限期整改。（四）瞒报：故意隐瞒不报造成疫情传播或严重社会影响的，直接上报卫生行政部门，给予行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。第九章附则第三十条本细则中所称的“24小时”以内、“2小时”以内，均以计算小数点后一位的时间为准，例如24.0小时或2.0小时。第三十一条本细则未尽事宜，参照国家及省级卫生健康行政部门最新发布的法律法规和规范性文件执行。第三十二条本细则由医院公共卫生科负责解释。第三十三条本细则自发布之日起施行，原相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。附件：传染病报告质量核查评分标准表评价项目分值评价标准扣分标准得分组织管理10科室有传染病管理制度及兼职管理员无制度扣3分，无管理员扣3分培训情况10科室每月开展传染病自查并有记录无记录扣5分，记录不全扣3分报告率30抽查病历与报告卡核对，无漏报发现一例漏报扣30分（本项不得分）及时率20诊断至录入时间符合规定甲类迟报一例扣20分，乙丙类迟报一例扣5分填卡质量20字迹清晰，项目完整，逻辑正确缺一项扣1分，有逻辑错误扣2分准确率10病名准确，分类正确错报一例扣5分合计100附件：重点传染病诊断与报告时限简表疾病类别疾病名称报告时限报告方式备注甲类管理鼠疫2小时网络直报+电话强烈管理甲类管理霍乱2小时网络直报+电话强烈管理乙类肺炭疽2小时网络直报+电话按甲类管理乙类新型冠状病毒感染按国家最新规定网络直报动态调整乙类艾滋病24小时网络直报需附个案流调表乙类病毒性肝炎24小时网络直报分型需准确乙类脊髓灰质炎24小时网络直报乙类人感染高致病性禽流感2小时网络直报+电话按甲类管理乙类麻疹24小时网络直报乙类狂犬病24小时网络直报乙类流行性乙型脑炎24小时网络直报乙类登革热24小时网络直报乙类炭疽（除肺炭疽）24小时网络直报乙类细菌性和阿米巴性痢疾24小时网络直报乙类肺结核24小时网络直报转归需追踪乙类伤寒和副伤寒24小时网络直报乙类流行性脑脊髓膜炎24小时网络直报乙类百日咳24小时网络直报乙类白喉24小时网络直报乙类新生儿破伤风24小时网络直报乙类猩红热24小时网络直报乙类布鲁氏菌病24小时网络直报乙类淋病24小时网络直报乙类梅毒24小时网络直报分期分型乙类钩端螺旋体病24小时网络直报乙类血吸虫病24小时网络直报乙类疟疾24小时网络直报乙类人感染H7N9禽流感2小时网络直报+电话按甲类管理丙类流行性感冒24小时网络直报仅统计重症及聚集性丙类流行性腮腺炎24小时网络直报丙类风疹24小时网络直报丙类急性出血性结膜炎24小时网络直报丙类麻风病24小时网络直报丙类流行性和地方性斑疹伤寒24小时网络直报丙类黑热病24小时网络直报丙类包虫病24小时网络直报丙类丝虫病24小时网络直报丙类感染性腹泻病24小时网络直报除霍乱、痢疾、伤寒副伤寒丙类手足口病24小时网络直报第十章重点环节专项管理细则第三十四条检验科阳性结果管理与反馈。检验科是发现传染病的重要辅助科室，必须建立完善的阳性结果预警和反馈机制。（一）检验科在开展艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝、结核杆菌等检测项目时，一旦出现初筛阳性或确证阳性结果，必须立即在LIS系统中标记，并生成《检验阳性结果预警报告单》。（二）对于危急值或重大传染病阳性结果（如艾滋病初筛阳性、涂片抗酸杆菌阳性），检验人员必须在规定时间内（通常为15-30分钟内）电话通知临床科室医生，并做好电话记录，包括接电话人姓名、时间及工号。（三）检验科每日下班前，将当日所有传染病相关阳性结果导出清单，发送至公共卫生科进行核查。公共卫生科需核对清单中的病例是否已在传染病系统中报告，未报告的需立即追踪临床医生，询问原因并督促报告。第三十五条放射科影像学阳性结果管理。放射科在检查中发现疑似肺结核、肺炎等影像学特征时，应在报告中注明“建议结合临床排查传染病”。（一）对于典型的粟粒性肺结核、空洞型肺结核等具有高度传染性的影像表现，放射科医生应实行“双报告”制度，即出具影像报告的同时，电话通知首诊医生或科室主任。（二）放射科需建立《疑似传染病影像登记本》，记录患者姓名、ID号、检查日期、影像学诊断、报告医生及通知临床医生的时间。第三十六条门诊日志与出入院登记管理。门诊日志和出入院登记是传染病漏报调查的源头数据，必须规范管理。（一）门诊日志项目必须齐全，至少包括：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、诊断、发病日期、初诊/复诊。（二）医生在书写门诊病历时，诊断栏应填写标准疾病名称，禁止使用简写、英文缩写（如“TB”、“乙肝”）或模糊诊断（如“发热待查”、“肺部感染”）。若为“发热待查”，必须在门诊日志备注中注明体温及流行病学史。（三）出入院登记必须在病案首页中准确填写传染病诊断。对于入院时未确诊，出院后确诊为传染病的，主管医生必须在出院前补报传染病卡。第三十七条死亡病例管理。传染病患者死亡后，除填写《居民死亡医学证明（推断）书》外，必须对原传染病报告卡进行订正。（一）死因链填写必须符合逻辑，明确传染病是根本死因还是促成死亡的疾病。（二）对于艾滋病、结核病、病毒性肝炎等慢性传染病患者死亡，需区分是死于传染病本身（如肝衰竭、呼吸衰竭）还是死于其他无关原因（如车祸、心脑血管意外）。若死于传染病本身，需及时更新疫情信息。第三十八条聚集性疫情监测。临床科室在短时间内（如一周内）发现同一班级、宿舍、家庭或单位出现3例及以上相同症状（如发热、腹泻、皮疹）患者时，必须立即报告公共卫生科。（一）公共卫生科接到报告后，应立即核实，并开展现场流行病学调查。（二）确认为突发公共卫生事件或聚集性疫情的，按《突发公共卫生事件应急条例》及国家相关预案进行处置和报告。第十一章信息化建设与技术支持第三十九条传染病自动拦截与提示功能。医院信息系统应具备完善的传染病智能识别功能。（一）当医生在诊断栏输入“肺结核”、“肝炎”、“手足口病”等关键词时，系统应自动弹出强制填报《传染病报告卡》的界面，医生填报完成后方可保存病历或开具处方。（二）对于14岁以下儿童患者，系统应在填报界面自动置顶“家长姓名”及“家长电话”输入框，并设为必填项。（三）系统应内置逻辑校验规则，如输入“男性”患者诊断“卵巢囊肿”时报警；输入“出生日期”晚于“发病日期”时拦截。第四十条数据自动交换与查重。医院HIS系统应与《中国疾病预防控制信息系统》建立接口，实现数据自动推送。（一）在确保网络安全的前提下，实现报告卡数据的自动上传，减少人工录入的错误和延时。（二）系统应具备自动查重功能，利用身份证号作为唯一标识进行全院查重，提示医生该患者是否已报告过该种传染病，避免重复报告。第四十一条移动端应用支持。为方便临床医生工作，医院可开发传染病报告移动端应用或嵌入现有医生工作站APP。（一）允许医生通过手机或平板电脑进行传染病报告卡的填报和查询。（二）支持消息推送功能，公共卫生科可将最新的疫情通报、培训通知、卡片反馈信息实时推送给临床医生。第十二章持续改进机制第四十二条定期质量分析。公共卫生科每月对全院传染病疫情数据进行深度分析。（一）分析报告内容应包括：全院传染病发病概况、病种分布、科室分布、时间趋势；报告质量指标（及时率、准确率、完整率）的同比环比分析；漏报、迟报典型案例剖析。（二）质量分析报告需提交医院质量管理委员会审议，并在院周会上通报。第四十三条不良事件根本原因分析（RCA）。对于发生重大漏报、瞒报或因报告不及时导致严重后果的事件，医院应启动根本原因分析程