住院患者护理评估单

住院患者护理评估单一、患者基本资料与入院信息评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引患者基本信息姓名、性别、年龄、住院号、床号、身份证号、联系方式、医保类型。年龄需记录实足岁，新生儿记录日龄。确认患者身份，防止医疗差错。年龄与病情发展及用药剂量密切相关。必须与腕带、床头卡信息一致。信息不符需立即核实，确认无误后更新系统并通知医生。入院时间与方式精确记录入院年、月、日、时、分。方式包括：步行、扶行、轮椅、平车、担架、急救车接入。反映患者入院时的行动能力及病情紧急程度。急救车接入者需启动绿色通道流程。急诊入院需立即监测生命体征，平车/担架入院需评估皮肤受压风险。入院诊断记录医生确诊的入院诊断，包括主要诊断及并发症。中医诊断需记录证型。指导护理措施的制定，明确观察重点。诊断不明时，以“待查”记录，密切观察症状体征变化。既往史既往患病史（高血压、糖尿病、冠心病等）、手术史（手术名称及时间）、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物，需详细记录过敏反应及症状）。过敏史是患者安全的核心红线，必须警示。既往史影响用药及护理重点。有过敏史者需在腕带、床头卡、病历、电子系统做多重红色警示标记。家族史家族遗传病史、传染病史。评估患者潜在遗传风险及传染病暴露风险。对有家族遗传病史者，需进行针对性的健康教育。主管医生与责任护士记录主管医师姓名、职称；责任护士姓名、职称。明确医疗责任主体，便于医患沟通。确保患者知晓并确认，落实首诊负责制。二、生命体征与全身一般状况评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引体温(T)口腔温度（36.3-37.2℃）、腋下温度（36.0-37.0℃）、直肠温度（36.5-37.7℃）。记录测量部位及数值。评估机体有无感染、体温调节中枢功能。发热需记录热型（稽留热、弛张热等）。体温>37.3℃提示发热，需物理降温或遵医嘱用药；体温<35.0℃提示体温过低，需保暖复温。脉搏(P)记录每分钟脉搏次数（60-100次/分）、节律（整齐、不齐）、强弱。危重患者需测量心率。评估心脏功能及循环血量。脉搏短绌时需同时记录心率与脉搏。脉搏>100次/分或<60次/分需密切监测；节律不齐需通知医生并做心电图。呼吸(R)记录每分钟呼吸次数（12-20次/分）、深度、节律、声音。观察有无呼吸困难、三凹征。评估肺通气功能及代谢性酸碱平衡状况。呼吸>24次/分或<12次/分为异常；节律异常（如潮式呼吸）需立即急救准备。血压(BP)记录收缩压/舒张压（mmHg）。注明测量肢体（左/右上肢）。评估循环系统功能，低血压提示休克或心衰，高血压提示脑血管意外风险。收缩压≥140mmHg或≤90mmHg需复测并报告；双上肢血压差>10mmHg需记录。血氧饱和度(SpO2)记录数值（95%-100%）。注明吸氧状态下的数值或未吸氧数值。评估机体缺氧程度，是呼吸功能的重要指标。SpO2<90%提示低氧血症，需提高吸氧流量并通知医生；<85%需紧急处理。疼痛评分使用NRS数字评分法（0-10分）或面部表情评分法。记录疼痛部位、性质、持续时间、发作频率。疼痛是第五生命体征，影响患者舒适度及康复。评分≥4分需报告医生并处理；≥7分需紧急处理并制定镇痛计划。身高与体重记录身高、体重，计算BMI指数。评估营养状况，指导药物剂量计算（如化疗药）。BMI<18.5为营养不良，>24为超重，>28为肥胖，需营养干预。意识状态清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷、中昏迷）。可使用GCS评分。评估大脑皮质功能及病情危重程度。意识障碍者需防误吸、防坠床、保持呼吸道通畅，定时翻身。三、皮肤、黏膜与压疮风险评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引皮肤完整性全身皮肤检查：颜色（苍白、发绀、黄染、潮红）、温度、湿度、弹性、完整性。有无皮疹、出血点、水肿、硬结。评估微循环灌注、肝肾功能、凝血功能及皮肤状况。发现黄染提示肝胆疾病；发绀提示缺氧；水肿需记录部位及程度。压疮风险评估使用Braden评分表：感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力。总分≤18分提示风险。预测压疮发生的可能性，指导预防措施的实施。评分≤14分（高危）需建立翻身卡，每2小时翻身一次，使用气垫床。伤口评估有无伤口，伤口位置、大小（长×宽）、深度、渗出液（颜色、性质、量）、气味、周围皮肤情况。评估伤口愈合进程及有无感染。感染伤口需做细菌培养，按换药标准流程处理，记录愈合等级。口腔黏膜黏膜完整性、颜色、有无溃疡、白斑、霉菌感染、牙龈出血。义齿佩戴情况。评估患者舒适度及进食/进水能力，反映感染及维生素缺乏。口腔溃疡者需做口腔护理，涂药；霉菌感染需遵医嘱用抗真菌药。静脉穿刺部位穿刺点有无红肿、热痛、硬结、渗液、静脉炎条索状物。敷料固定及清洁情况。预防静脉炎、导管相关性血流感染（CLABSI）。出现静脉炎需拔管或更换部位，局部处理（如硫酸镁湿敷）。四、跌倒/坠床风险评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引跌倒风险评分使用Morse评分量表：近3个月跌倒史、超过一个医学诊断、行走辅助、静脉输液、步态、精神状态。总分≥45分高风险。识别高危人群，落实防跌倒措施，保障患者安全。高风险患者床头挂“防跌倒”警示标识，家属陪护，床栏拉起。视力与平衡评估视力状况（正常、减退、失明）、眩晕、平衡能力、肢体肌力。视力障碍及平衡失调是跌倒的独立危险因素。协助生活护理，床边呼叫器放置触手可及处，环境无障碍物。睡眠与精神有无睡眠障碍、躁动、谵妄、精神异常、服用镇静催眠药。夜间如厕及意识不清是跌倒高发时段。夜间加强巡视，使用便器，必要时使用保护性约束（需签字）。环境因素地面是否潮湿、光线是否充足、床栏高度、鞋服是否合适。外部环境因素是导致跌倒的直接原因。保持地面干燥，夜间开地灯，指导患者穿防滑鞋。五、呼吸系统专项评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引呼吸形态胸式呼吸、腹式呼吸、胸腹式呼吸。呼吸节律（均匀、潮式、间停）。评估呼吸驱动及肺胸顺应性。异常呼吸形态提示中枢神经或呼吸肌病变，需备好急救物品。呼吸音双肺呼吸音（清音、浊音、实音、过清音）。有无干啰音（哮鸣音）、湿啰音（水泡音）、胸膜摩擦音。诊断肺部疾病（肺炎、哮喘、胸腔积液）的重要体征。啰音增多提示肺部感染或心衰，需吸痰、雾化，遵医嘱抗炎治疗。咳嗽与咳痰有无咳嗽，咳嗽性质（干咳、湿咳）。痰液颜色（白、黄、绿、铁锈色）、性状（黏液、脓性、浆液）、量、分层。评估呼吸道感染程度及病原菌类型。痰多不易咳出者需协助拍背排痰、吸痰；咳血需报告医生，取患侧卧位。呼吸困难轻度、中度、重度。有无端坐呼吸、发绀、三凹征。评估缺氧及二氧化碳潴留的严重程度。立即半卧位，吸氧，监测血气分析，配合医生抢救。氧气治疗吸氧方式（鼻导管、面罩、文丘里）、氧流量、氧浓度、用氧时间。确保有效氧疗，纠正缺氧。记录用氧效果，监测SpO2变化，预防氧中毒。六、循环系统专项评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引心前区搏动心尖搏动位置、强弱、范围。有无异常搏动。评估心脏大小及位置是否正常。心尖搏动移位提示心脏扩大或胸腔积液。心率与心律心率快慢、心律整齐度。有无早搏、房颤、传导阻滞。评估心电活动稳定性，预防猝死。发现心律失常需立即做心电图，持续心电监护，准备除颤仪。外周血管桡动脉、足背动脉搏动情况（强、弱、消失）。四肢末梢温度、色泽、毛细血管充盈时间。评估肢体灌注及循环功能。肢端发凉、发绀提示休克或动脉栓塞，需保暖或扩容。水肿情况水肿部位（眼睑、下肢、全身）、程度（I度+、II度++、III度+++、IV度++++）。评估心功能、肾功能及营养状况。下肢水肿需抬高患肢，限制水钠摄入，遵医嘱利尿。静脉血栓(DVT)下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征阳性。长期卧床及术后患者DVT风险高，可导致肺栓塞。疑似DVT者禁忌按摩热敷，制动，避免剧烈活动，行超声检查。七、消化系统专项评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引腹部体征视诊（外形、胃肠型、蠕动波）；触诊（腹肌紧张度、压痛、反跳痛、包块）；听诊（肠鸣音：正常4-5次/分）。评估腹腔内脏器功能及有无腹膜炎、肠梗阻。腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）提示急腹症，禁食禁水，胃肠减压。呕吐与反流有无呕吐，呕吐物性状（胃内容物、咖啡色、胆汁）、量、颜色、气味。有无反酸、烧心。评估消化道出血及梗阻情况。呕血需禁食，止血治疗；反流者抬高床头，防误吸。排便情况排便次数、性状（成形、稀便、水样）、颜色（黄、黑、陶土色、果酱色）。有无便秘、腹泻、失禁。评估消化道功能及有无出血、感染。黑便提示上消化道出血；腹泻者防脱水，肛周护理；便秘者通便处理。饮食与营养进食方式（经口、鼻饲、静脉）、食欲（正常、亢进、减退、厌食）、吞咽功能。评估营养摄入能力及代谢状态。吞咽困难者需留置胃管或静脉营养，防误吸性肺炎。引流管胃管、T管、腹腔引流管。固定情况、引流液颜色、性质、量。观察术后恢复情况及有无出血、胆漏、肠瘘。引流液突然增多或呈血性需报告医生；保持引流管通畅。八、泌尿系统专项评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引排尿形态排尿次数、量、颜色（淡黄、深黄、红色、浓茶色）、透明度。有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。评估肾功能及泌尿系统感染、结石情况。尿潴留者需诱导排尿或导尿；血尿需止血、多饮水。尿液性状比重、pH值、有无沉渣、絮状物。有无肉眼血尿或脓尿。辅助诊断肾脏疾病及水电解质平衡。尿液浑浊提示感染，需多饮水，抗感染治疗。膀胱功能有无尿失禁（充盈性、压力性、急迫性）、尿潴留。残余尿量。评估控制排尿的能力，指导护理干预。尿失禁者进行膀胱功能训练，保持会阴清洁，必要时留置尿管。出入量平衡准确记录24小时出入量。入量包括饮水、输液、输血；出量包括尿量、呕吐量、引流量、出汗量。维持水电解质平衡，指导补液治疗。尿量<400ml/24h（少尿）或<100ml/24h（无尿）需报告，警惕肾衰。九、神经系统与肢体功能评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引意识状态(GCS)睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）。总分15分，<8分昏迷。量化意识障碍程度，判断病情预后。GCS评分下降提示脑疝可能，需立即脱水降颅压，准备手术。瞳孔双侧瞳孔大小（直径mm）、形状（圆形、不规则）、对光反射（灵敏、迟钝、消失）。评估脑干功能及颅内病变（脑疝、脑出血）。瞳孔不等大、对光反射消失是脑疝典型征象，需急救。肌力与肌张力肌力分级（0-5级）。肌张力（正常、增高、降低、痉挛）。评估运动神经元及锥体束损害程度。肌力减退需防跌倒，协助生活护理，进行康复训练。感觉功能浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（位置觉、运动觉）。评估神经传导通路完整性。感觉障碍者防烫伤、防冻伤，使用热水袋需严格控制温度。肢体活动关节活动度（ROM）。有无关节畸形、僵硬、挛缩。卧床患者自理能力。评估功能障碍程度，制定康复计划。长期卧床者需做肢体被动运动，防废用性萎缩和深静脉血栓。十、引流管与静脉管路评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引导管种类头部置管、PICC、CVC、输液港（PORT）。留置时间、穿刺部位、敷料情况。评估静脉通路完整性及并发症风险。红肿、渗液需拔管或换药；导管堵塞需遵医嘱尿激酶通管。外周静脉穿刺部位、留置针型号、留置时间。输液是否通畅，有无外渗、静脉炎。确保治疗顺利进行，保护静脉血管。发生静脉炎或药物外渗需立即停止输液，局部对症处理。各种引流管胸腔闭式引流、脑室引流、腹腔引流、T管、导尿管、胃管等。引流积血、积液、积气，观察术后出血及漏液。引流管脱落需立即按压封闭伤口或反折捏闭，不可盲目插回。固定与通畅固定是否牢固（二次固定方法），管路有无扭曲、受压、折叠。引流液是否通畅。防止非计划性拔管（UEX），确保引流有效。悬挂防拔管警示，躁动患者需适当约束，必要时镇静。引流液性质颜色（鲜红、暗红、淡红、淡黄、浑浊、墨绿色）、性质（血性、浆液性、脓性）、、量（ml/h或24h总量）。评估有无活动性出血、感染、胆漏、胰瘘等并发症。引流液呈鲜红色且量多提示活动性出血，需立即报告医生止血。十一、心理与社会支持评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引心理状态情绪状态（平静、焦虑、抑郁、恐惧、愤怒）。睡眠质量。有无幻觉、妄想。心理因素影响疾病康复及配合度，需心理护理。焦虑抑郁者加强沟通，必要时请心理科会诊或药物治疗。认知能力定向力（时间、地点、人物）、记忆力、注意力、判断力。评估患者自理能力及遵医嘱行为能力。认知障碍者需家属陪护，防走失，用药需看服到口。应对方式面对疾病的态度（积极、消极、依赖）。了解患者心理承受能力，制定个性化护理计划。消极应对者需进行健康宣教，增强战胜疾病信心。社会支持系统家庭结构（核心家庭、单亲、独居）、经济状况（医保、自费）、主要照顾者能力及支持力度。评估出院后护理资源及经济负担能力。缺乏支持者需协助联系社工，寻求社会救助，简化出院流程。十二、日常生活能力（ADL）评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引Barthel指数评分进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每项0-15分，总分100分。量化评估自理能力，确定护理等级及依赖程度。总分≤40分需重度依赖，提供全面生活护理；41-60分中度依赖。进食独立进食、需部分帮助、需喂食、需管饲。评估营养摄入安全性。进食困难者需防噎食，备吸引器，必要时鼻饲。转移与行走独立行走、需辅助行走、需轮椅、卧床无法移动。评估活动能力及跌倒风险。行走不稳者需使用助行器，家属陪护。如厕独立如厕、需部分帮助、需依赖他人、使用便盆。评估基本生活自理能力。如厕困难者提供便器，保持隐私，保护安全。十三、健康教育需求与认知评估评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引学习意愿患者及家属对疾病知识的学习兴趣和主动性。决定健康教育的效果和方式。缺乏意愿者需强调健康教育的重要性，激发动力。学习能力文化程度、语言理解能力、视力、听力、肢体活动能力。选择适宜的教育材料（视频、图文、口头）。视力障碍者提供音频材料；听力障碍者提供文字材料或手语。知识缺乏领域评估患者对疾病知识、用药知识、饮食、康复锻炼、复诊的知晓程度。确定健康教育的重点内容，查漏补缺。针对性讲解，发放宣教单，确认患者掌握程度（回示法）。特殊技能掌握胰岛素注射、血糖监测、血压测量、造口护理、婴儿护理等。出院后居家自我护理的关键技能。需现场演示，让患者亲自操作直至合格，方可出院。十四、专科护理评估补充（以手术/产科为例）评估项目评估内容与标准临床意义与记录要求异常值处理指引手术患者术前：备皮情况、禁食禁水时间、排空膀胱、过敏试验、术中带药、义齿取出。术后：麻醉