骨质疏松性骨折二级预防中国专家共识核心要点

骨质疏松性骨折二级预防中国专家共识核心要点1.风险评估与分层管理1.1骨折风险筛查与评估所有发生脆性骨折（指在日常生活中受到轻微外力即发生的骨折，如从站立高度或更低跌倒导致的骨折）的患者，均需立即启动二级预防评估，核心内容包括：采用世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具（FRAX）计算未来10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端）及髋部骨折的概率，作为风险分层的核心依据。常规行双能X线吸收检测法（DXA）测定腰椎和髋部骨密度，以T值≤-2.5诊断为骨质疏松症，T值在-2.5~-1.0之间为骨量减少；无法行DXA检查者，可采用定量计算机断层扫描（QCT）或外周双能X线吸收检测法（pDXA）替代。筛查继发性骨质疏松病因，包括血清钙、磷、碱性磷酸酶、25-羟维生素D、甲状旁腺激素等基础实验室检查；必要时加做甲状腺功能、性腺功能、皮质醇、免疫球蛋白电泳等，排除内分泌疾病、血液系统疾病、药物性骨质疏松等继发性因素。1.2风险分层标准极高危：既往发生过髋部或椎体脆性骨折；或既往发生1次及以上非髋部非椎体脆性骨折且FRAX预测未来10年髋部骨折概率≥3%；或FRAX预测未来10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%。高危：FRAX预测未来10年髋部骨折概率≥3%且<4%，或主要骨质疏松性骨折概率≥20%且<30%；或骨密度T值≤-2.5且伴有1个以上骨折危险因素。中危：FRAX预测未来10年髋部骨折概率<3%且主要骨质疏松性骨折概率<20%，但骨密度T值≤-2.5；或骨密度T值在-2.5~-1.0之间但伴有脆性骨折史。2.诊断标准与评估流程2.1骨质疏松症诊断脆性骨折患者满足以下任一条件即可诊断为骨质疏松症：髋部或椎体脆性骨折史（无需骨密度检查即可确诊）；DXA测定腰椎或髋部骨密度T值≤-2.5；骨密度T值在-2.5~-1.0之间，但FRAX预测未来10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%或髋部骨折概率≥3%。2.2综合评估流程脆性骨折患者入院后72小时内完成初始评估：包括骨折部位及严重程度评估、骨密度检测、继发性病因筛查、FRAX风险计算；出院前制定个体化二级预防方案，包括药物治疗、非药物干预、康复训练计划及随访安排。3.药物治疗策略3.1一线治疗药物双膦酸盐类：作为首选一线药物，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。口服剂型如阿仑膦酸钠70mg/周，晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免平卧；静脉剂型如唑来膦酸5mg/年，输注时间不少于15分钟，用药前需纠正低钙血症，输注后监测急性期反应（发热、肌肉酸痛）及肾功能。推荐使用3~5年，极高危患者可延长至6~10年。地舒单抗：全人源单克隆抗体，靶向抑制RANKL，快速抑制破骨细胞活性，每6个月皮下注射60mg，无需监测肾功能，适用于肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者；需持续用药，避免停药后骨量快速丢失及骨折风险反弹。3.2二线治疗药物特立帕肽：重组人甲状旁腺激素片段（1-34），促进骨形成，每日皮下注射20μg，疗程不超过24个月；适用于极高危患者（如多次椎体骨折或髋部骨折）、对双膦酸盐类药物不耐受或治疗无效者；用药期间监测血钙水平，避免高钙血症。雷洛昔芬：选择性雌激素受体调节剂，适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险，每日口服60mg；注意静脉血栓栓塞风险，禁用于有血栓病史或高风险人群。降钙素类：快速缓解骨痛，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日或肌肉注射50IU/次，每周2~3次；短期使用（不超过3个月），不作为长期预防用药。3.3基础治疗药物钙剂：成人推荐摄入量1000~1200mg/天，优先通过饮食补充（如牛奶、豆制品、绿叶蔬菜），饮食摄入不足时补充钙剂，分2~3次服用，避免与铁剂、四环素类药物同服。维生素D：推荐摄入量400~800IU/天，血清25-羟维生素D水平低于30ng/ml时需增加剂量或使用活性维生素D（如骨化三醇0.25~0.5μg/天）；定期监测血清钙、磷及25-羟维生素D水平，维持在30~50ng/ml之间。4.非药物干预措施4.1生活方式调整饮食干预：均衡膳食，增加富含钙、维生素D、蛋白质的食物摄入；减少高盐、高糖、高脂食物，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料及酒精。运动锻炼：每周至少150分钟中等强度负重运动（如快走、慢跑、太极拳），搭配每周2~3次肌肉力量训练（如举哑铃、靠墙静蹲）；避免剧烈运动及脊柱屈曲、旋转动作，预防跌倒。戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；男性酒精摄入量<25g/天，女性<15g/天。4.2跌倒预防环境改造：去除家居环境中的障碍物（如地毯、杂物），安装扶手（卫生间、楼梯），使用防滑地板及夜灯；外出时穿防滑鞋，避免在湿滑路面行走。平衡训练：进行单腿站立、太极、瑜伽等平衡训练，改善躯体平衡能力；定期评估跌倒风险，对高风险人群使用助行器（如拐杖、助行架）。药物调整：避免使用影响平衡的药物（如镇静催眠药、抗抑郁药），必要时调整剂量或更换药物。5.康复管理规范5.1早期康复介入骨折术后24~48小时内启动康复训练：椎体骨折：卧床期间进行四肢主被动功能锻炼（如踝泵运动、直腿抬高），1~2周后佩戴支具逐步过渡到站立、行走训练；避免脊柱前屈、旋转及负重，支具佩戴时间3~6个月。髋部骨折：术后当日进行踝关节背伸跖屈及股四头肌等长收缩训练，1~2周后在助行器辅助下站立，根据固定方式逐步进行髋关节屈伸训练（避免髋关节内收内旋超过中立位），术后3~6个月恢复部分负重。前臂远端骨折：术后早期进行手指屈伸、握拳训练，2~3周后进行腕关节屈伸、旋转训练，避免提重物，直至骨痂形成。5.2并发症预防预防深静脉血栓：术后常规使用低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗7~14天，配合下肢气压治疗及主动运动。预防压疮：卧床患者每2小时翻身1次，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥。预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定期翻身拍背，必要时行雾化吸入治疗。6.长期随访与监测6.1随访频率与内容药物治疗后第1、3、6个月随访，评估药物依从性、不良反应（如胃肠道不适、肌肉酸痛、高钙血症）及生活方式调整情况；此后每6~12个月随访1次。每1~2年复查腰椎和髋部骨密度，评估骨量变化；定期监测血钙、磷、碱性磷酸酶、肾功能及25-羟维生素D水平。6.2药物调整策略双膦酸盐类药物使用3~5年后，评估骨折风险：极高危患者可继续使用，中低危患者可考虑停药“药物假期”（停药期间每年监测骨密度及骨折风险），停药5年后若骨密度下降或骨折风险升高，重启药物治疗。地舒单抗持续使用5~10年后，评估骨折风险，极高危患者可继续使用，中低危患者可换用双膦酸盐类药物。特立帕肽治疗24个月后，换用抗骨吸收药物（如双膦酸盐类或地舒单抗）维持骨量。7.特殊人群管理7.1老年患者（≥75岁）优先选择使用方便、安全性高的药物，如地舒单抗或静脉用双膦酸盐，避免频繁口服药物；调整钙剂和维生素D剂量，监测血钙水平，避免高钙血症；加强跌倒预防，使用助行器，进行平衡训练，降低骨折复发风险。7.2男性骨质疏松患者常规筛查性腺功能，睾酮水平低下（总睾酮<12nmol/L）者可考虑雄激素补充治疗，同时联合抗骨质疏松药物；避免使用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、抗雄激素药物），必要时调整治疗方案。7.3