新版医院护理文书书写规范

新版医院护理文书书写规范第一章总则与书写基本原则护理文书是病历资料的重要组成部分，是护理过程的客观记录，也是医疗护理行为的重要法律依据。新版护理文书书写规范旨在适应现代医疗卫生体制改革，结合电子病历的普及与应用，进一步规范护理人员的执业行为，保障医疗安全，维护护患双方合法权益。护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。所有护理记录必须在规定时间内完成，不得提前或推后，严禁篡改、伪造或隐匿。书写护理文书时，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历则需符合系统规定的格式与字体要求。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在上方书写正确的文字，注明修改日期、修改时间并签名。电子病历系统必须具备修改痕迹追溯功能，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录的时间应当采用24小时制记录，具体到分钟。护理文书的书写内容应当与医疗记录相一致，避免出现矛盾。对于危重症患者抢救时的口头医嘱，护士必须在抢救结束后6小时内据实补记护理记录。每项护理记录后必须有记录者的签名，实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。护士长或护理质控人员应定期检查护理文书书写质量，确保其符合规范要求。为了更直观地明确护理文书书写的基本要求与错误修正方式，以下表格详细列出了具体操作规范：项目类别具体要求错误修正方法注意事项书写工具蓝黑墨水、碳素墨水或符合规定的电子输入设备严禁使用圆珠笔、铅笔或红色笔（除特殊标记外）保持页面整洁，无污渍文字表述使用中文、医学术语，语句通顺，逻辑清晰双横线划在错字上，上方修改，签注日期、时间及签名严禁使用刮、粘、涂、贴等方法时间记录采用24小时制，精确到分钟（如：14:30）电子病历自动生成时间，需核对准确性抢救记录可在抢救后6小时内补记签名规范必须由注册护士本人签名，全名清晰实习/进修人员记录需带教老师审阅签名电子病历需使用CA数字签名或系统认证页码与眉栏眉栏项目填写齐全，页码连续系统自动生成页码需检查，手写页码不得跳号转科、换页时需注意页码衔接第二章体温单书写规范体温单主要用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等情况，是住院患者病历中的基础数据图表。新版规范要求体温单的绘制应当清晰、点圆、线直，数据点准确无误。入院当日应当完成首次体温、脉搏、呼吸、血压的测量与绘制，并在40℃-42℃之间的相应时间栏内填写入院时间。体温的绘制应当以“×”表示腋温，以“●”表示口温，以“⊙”表示肛温。相邻两次体温用蓝线相连。高热患者采取物理降温或药物降温后，应在相应温度栏内以红虚线表示降温后的体温，并与降温前的体温在同一纵坐标上用红虚线相连。脉搏以红点“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温符号，再将脉搏符号外画红圈。呼吸的记录通常使用数字，相邻两次呼吸上下交错，避免连线。血压记录应当按医嘱或病情需要测量，并填写在血压专用栏内。入院时应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱定时测量。大便次数应当每24小时记录一次，入院次日早晨询问前24小时的大便次数。如使用导泻剂或灌肠后大便，应以“E”表示，如“3/E”表示灌肠后大便3次；“4/2E”表示两次灌肠后大便4次。无大便记为“0”；人工肛门记为“☆”。出入量应当总结前24小时的总量，填写在相应栏目内。针对体温单中特殊项目的记录要求，以下表格提供了详细的填写标准：记录项目符号表示记录频率与要求特殊情况处理体温腋温(×)、口温(●)、肛温(⊙)每日至少2次（常规），高热时频次增加降温后体温用红虚线连接，注明降温措施脉搏红点(●)与体温同步，脉搏短绌时需同时记录心率与脉搏脉搏与体温重叠时，体温在外，脉搏在内呼吸数字记录与体温同步，婴幼儿或呼吸异常患者需密切监测呼吸机辅助呼吸时，记录机控参数或自主呼吸数血压数字记录（mmHg）入院必测，根据医嘱或病情（如q4h,qd,bid等）下肢血压需注明，如“160/90（下肢）”大便数字或符号每24小时总结一次，次日早晨询问灌肠后用“E”表示，失禁用“*”表示，人工肛门“☆”出入量数字记录（ml）每日晨7时总结前24小时总量尿失禁、呕吐物等需计入出量，准确计量第三章医嘱单处理与执行规范医嘱是医师在医疗活动中为患者下达的医学指令，护士是医嘱的直接执行者。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开具停止时间后失效的医嘱；临时医嘱是指有效时间在24小时以内，有的需立即执行，有的仅限执行一次的医嘱。护士处理医嘱时，必须认真查对，确认医嘱内容的准确性、清晰性及必要性。对有疑问的医嘱，必须向医师核实无误后方可执行。医嘱经双人查对无误后方可输入计算机或转抄到执行单上。执行医嘱时，必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前、操作中、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。长期医嘱执行后，应在医嘱单上签全名及执行时间。临时医嘱需立即执行的（如st医嘱），应在医嘱开出后15分钟内执行，并记录执行时间及签名。需要限时执行的医嘱，应在规定时间内执行。一般情况下，护士不得执行口头医嘱，但在抢救、手术等紧急情况下，医师下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师必须即刻据实补记医嘱，护士应在护理记录单上补记执行时间并签名。停止医嘱时，护士应在相应的医嘱单上注明停止日期、时间，并签名。重整医嘱是指在医嘱单满页或转科、手术、分娩等情况下，将有效的长期医嘱按原顺序抄录在新的医嘱单上。重整医嘱时，必须由两人核对，确保无误，并在重整医嘱栏内签全名。关于医嘱处理的具体时限与查对要求，详见下表：医嘱类型执行时限要求查对与签名重点风险防控点长期医嘱有效期>24h，停止后失效执行后立即签全名及时间，停止时签停止时间注意药物配伍禁忌，给药途径与频次“ST”临时医嘱开出后15分钟内执行必须立即执行，执行后记录精确到分钟的时间需做皮试的药物，必须见皮试阴性结果方可执行限时临时医嘱按照医嘱指定具体时间执行严格执行预定时间，不得提前或推后预约检查类医嘱需核对检查前准备事项口头医嘱仅限抢救/紧急情况，抢救后6h内补记必须复诵确认，双人核对，补记后补签名严禁非抢救情况下执行口头医嘱，补记需真实重整医嘱医嘱单满页、转科、手术、分娩时需两人核对，原顺序抄录，无误后签名防止漏抄、错抄，确保治疗连续性第四章护理记录单通用规范护理记录单是护士对患者病情观察、护理措施及效果评价的客观记录。根据患者病情和护理等级，分别采用“一般患者护理记录单”和“危重患者护理记录单”。护理记录应当体现护理程序的运用，即评估、诊断、计划、实施、评价。一般患者护理记录是指护士遵医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。根据护理等级，一级护理患者至少每日记录一次，二级护理患者至少每3日记录一次，三级护理患者至少每周记录一次。病情变化时随时记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据患者病情变化随时记录，每班至少一次。记录内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入量、病情观察、护理措施、效果、护士签名等。出入量应当每班小结，每日总结。护理记录的书写应当重点突出，简明扼要，避免流水账。记录病情应当客观描述患者的主诉、症状、体征及辅助检查结果，避免使用主观判断性词汇，如“患者精神尚可”、“病情平稳”等，除非有具体的客观依据支持。护理措施应当记录具体做了什么，而不是医嘱的重复。效果评价应当针对护理措施后的患者反应进行记录。对于不同类型的护理记录，其书写侧重点与格式要求如下表所示：记录类型记录频率核心内容要素书写格式与技巧一般患者护理记录一级护理每日1次，二级每3日1次，三级每周1次病情动态、护理措施、健康教育、效果反馈采用PIO格式（Problem-Intervention-Outcome）或叙述式危重患者护理记录病情变化随时记，每班至少1次生命体征、意识瞳孔、出入量、抢救经过、用药反应数据精确，时间精确到分，动态反映病情演变过程首次护理记录患者入院后8小时内完成入院方式、主诉、查体阳性体征、护理级别、饮食、处置包含入院介绍、安全告知、风险评估（跌倒、压疮等）转科/手术记录转科/手术前后完成转科/手术原因、交接情况、患者当前状况、带入物品交接双方共同签名，确保信息无缝衔接出院护理记录患者出院当日出院医嘱、康复指导、用药指导、复诊时间、带药情况简洁明了，侧重居家护理与注意事项第五章专科护理记录细则随着专科护理的发展，各专科疾病的护理记录具有其特殊性和专业性。专科护理记录应当体现专科护理特点，准确反映专科疾病的病理生理变化和专科护理措施的落实情况。在手术科室，手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。器械敷料清点必须双人核对，并在手术开始前、关闭体腔前及关闭体腔后分别记录，确保数目相符。在产科，产程图记录是产科特有的护理文书，用于记录宫口扩张、胎头下降、胎心率、宫缩情况等。记录应当按时、按点，准确反映产程进展，为产科处理提供依据。新生儿护理记录则重点记录出生后的Apgar评分、生命体征、排尿排便情况、脐带情况及母乳喂养情况。在ICU（重症监护室），护理记录通常采用表格化与文字叙述相结合的方式。除常规生命体征外，还需详细记录血流动力学参数（如CVP、ABP）、呼吸机参数（如模式、潮气量、FiO2）、镇静镇痛评分、血糖监测值、导管护理情况及皮肤状况。出入量记录要求极其严格，精确到毫升，包括静脉输注量、口服量、尿量、引流量、呕吐量、出血量等。在急诊科，预检分诊记录是急诊护理文书的第一步，应当记录患者到达时间、主诉、生命体征、初步判断、分诊级别及去向。抢救记录则需详细记录抢救时间轴，包括生命体征变化、给药时间、剂量、途径、抢救器械使用情况及患者反应。以下表格列举了部分重点专科护理记录的关键数据点与记录规范：专科类别关键记录项目记录精度要求特殊记录规范手术护理记录器械敷料清点、术中体位、标本管理、植入物信息器械数量必须准确无误，植入物需记录条码信息关闭体腔前、后双人核对签名，若有异物需注明部位产科护理记录宫缩曲线、胎心监护、宫口扩张、胎头下降线、破膜时间产程图按时定点绘制，胎心异常需记录处理措施新生儿出生后记录Apgar评分、新生儿性别及体重ICU护理记录血流动力学、呼吸机参数、镇静评分、血糖、管路护理每小时记录生命体征，参数变化随时记录出入量每小时小结，每班总结，精确计量急诊护理记录到达时间、分诊级别、生命体征、抢救措施、转归时间记录精确到分，抢救记录体现时间轴抢救补记需注明“抢救后补记”字样儿科护理记录喂养量、呕吐量、腹泻次数、精神反应、囟门情况进出量需精确到克或毫升，注意出入平衡高热惊厥需详细记录抽搐时间、持续时间及处理第六章电子护理病历系统规范随着医院信息化建设的推进，电子护理病历（EMR）已成为主流。电子护理病历系统的使用极大地提高了书写效率，但也带来了新的规范要求。使用电子病历系统进行护理文书书写时，必须严格遵循身份识别与权限管理原则。护士登录电子病历系统时，必须使用个人密钥或CA数字证书，严禁借用他人账号登录系统。所有录入、修改、审阅的痕迹，系统应当自动保存，且任何人不得伪造、篡改或删除。电子病历的修改应当保留原记录内容及修改时间、修改人信息，确保记录的原始性和可追溯性。电子病历模板的使用是提高效率的重要手段，但严禁机械复制粘贴。使用模板时，必须根据患者实际情况进行修改，确保记录内容与患者实际情况相符，避免出现与性别、年龄、诊断不符的低级错误。对于结构化的护理记录单，勾选项目应当准确，补充描述栏应当填写具体数值或特殊情况。电子病历的打印输出应当符合病历保存要求。打印的护理记录页应当设置页码，连续排列。电子病历签名应当符合《电子签名法》相关规定，具有法律效力。在医疗纠纷或法律诉讼中，电子病历数据应当能够完整、真实地导出和展示。电子护理病历系统操作规范与风险控制点如下表所示：操作环节规范要求风险控制系统功能保障用户登录使用个人工号/CA证书登录，保管好密码严禁多人共用账号，离开电脑需锁定屏幕系统需具备操作日志审计功能数据录入及时录入，避免事后回忆性记录严禁复制粘贴他人病历，避免模板依赖症系统需具备必填项校验功能修改与删除修改留痕，删除需权限控制已归档病历原则上不得修改，需授权审批系统需保留修改前后的完整版本对比签名确认提交记录前必须进行电子签名签名即确认法律责任，需仔细核对内容系统需集成可靠的电子签名认证模块数据备份定期自动备份，防止数据丢失意外断电或系统故障时数据不丢失系统需具备异地容灾备份机制第七章护理文书质量管理与控制护理文书的质量管理是护理质量管理的重要组成部分。建立完善的护理文书质量控制体系，实施分级负责、层层把关，是提高护理文书质量的关键。医院应当成立护理文书质量管理委员会，负责制定和修订护理文书书写规范，并监督实施。科室层面，实行护士长、质控护士、书写护士三级质控体系。书写护士对自己书写的护理文书进行自我检查，确保无误后提交；质控护士每日对运行中的护理文书进行抽查，发现问题及时通知当事人修改；护士长每周对出院或归档病历进行全面检查，对存在的共性问题进行总结分析，并在科室晨会上进行反馈，持续改进。护理部应当