中国肝衰竭诊治指南

中国肝衰竭诊治指南肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。近年来，随着对肝衰竭发病机制认识的深入以及临床诊疗技术的进步，国内外对肝衰竭的诊治指南不断更新。为了进一步规范我国肝衰竭的临床诊治，提高救治成功率，基于最新的循证医学证据，结合我国肝衰竭的病因特点及临床实际情况，制定本详细诊治规范。本内容旨在为临床医师提供具有可操作性的诊疗建议，涵盖肝衰竭的定义、分类、诊断、治疗及预后评估等全流程核心环节。一、肝衰竭的定义与分类肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质、酒精、自身免疫性肝病等。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭被分为四类，这种分类对于判断预后及选择治疗策略至关重要。1.急性肝衰竭（ALF）急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血功能障碍，出血倾向明显，国际标准化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活动度（PTA）≤40%，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。2.亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，2周至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③；④伴或不伴肝性脑病。根据是否出现肝性脑病，亚急性肝衰竭又分为脑病型和无脑病型。3.慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因；④失代偿性腹水（伴或不伴肝性脑病）。这是我国最常见的肝衰竭类型，基础疾病多为慢性乙型肝炎。4.慢性肝衰竭（CLF）在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低（白蛋白≤30g/L）；③出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5）；④可有腹水或肝性脑病。此类患者往往伴有门静脉高压的表现。二、肝衰竭的分期与诊断依据根据临床表现的严重程度，肝衰竭可分为早期、中期和晚期。准确分期有助于动态监测病情变化，及时调整治疗方案，尤其是决定人工肝支持治疗的介入时机。分期临床特征实验室及辅助检查特征早期1.极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。2.黄疸进行性加深，但尚未达极峰。3.可有明显的出血倾向，但未发生难以控制的出血。4.可有肝性脑病Ⅰ-Ⅱ度。5.无明显腹水及感染并发症。1.30%<PTA≤40%。2.INR1.5<INR<2.0。3.血清TBil≥171μmol/L。中期1.在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步加重。2.出现Ⅱ度以上肝性脑病和/或明显腹水。3.出现感染（如自发性腹膜炎、肺部感染等）征象。1.20%<PTA≤30%。2.INR2.0≤INR<2.5。3.血清TBil继续上升。晚期1.在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步恶化。2.出现严重并发症，如难治性并发症（肝肾综合征、严重感染、消化道大出血、严重电解质紊乱等）。3.出现Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病。1.PTA≤20%。2.INR≥2.5。3.多伴有器官功能障碍综合征（MODS）。诊断肝衰竭需要综合病因、病史、临床表现和实验室检查结果。组织病理学检查（肝活检）虽然在确诊及判断预后方面有重要价值，但由于肝衰竭患者凝血功能极差，临床实施风险较高，需严格评估适应症。对于药物性肝损伤或不明原因肝衰竭，在纠正凝血功能后，经皮肝穿刺活检有助于明确诊断。三、肝衰竭的病因诊断与治疗病因治疗是肝衰竭治疗的基石，去除病因可阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生。不同病因导致的肝衰竭，其治疗策略存在显著差异。1.肝炎病毒所致肝衰竭在我国，HBV感染是导致肝衰竭的首要原因。对于HBV相关肝衰竭，抗病毒治疗是关键。核苷（酸）类似物治疗：一旦确诊HBV相关肝衰竭，应立即尽早、强效、快速地抑制HBVDNA复制。推荐选用强效低耐药的药物，如恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）。对于消化道症状严重、不能口服药物的患者，可给予替比夫定或恩替卡韦口服，或拉米夫定静脉滴注，待病情稳定后改为口服。抗病毒治疗应长期坚持，不可随意停药。HEV相关肝衰竭：戊型肝炎病毒（HEV）感染在老年孕妇及慢性肝病患者中易导致肝衰竭。目前尚无特效抗病毒药物，以支持治疗为主。有研究尝试使用利巴韦林治疗，但需评估其致畸性及溶血性贫血风险。2.药物性肝损伤（DILI）所致肝衰竭药物性肝损伤已成为肝衰竭的重要病因，包括中草药、保健品、抗生素、解热镇痛药等。立即停药：确诊或高度疑似DILI时，立即停用所有可疑药物。解毒剂应用：对于对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭，应在摄入后8-10小时内给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗。NAC不仅是特异性解毒剂，还能改善微循环、抗氧化，对非APAP引起的肝衰竭也有一定疗效。糖皮质激素：对于DILI引起的免疫过敏反应（伴有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等），在无感染禁忌的情况下，可短期适量使用糖皮质激素。3.酒精性肝病所致肝衰竭绝对戒酒：是治疗的基础和关键。营养支持：酒精性肝病患者常伴有严重营养不良，需给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意纠正维生素缺乏（特别是维生素B1）。药物治疗：可应用美他多辛促进酒精代谢，腺苷蛋氨酸改善肝内胆汁淤积。4.自身免疫性肝炎（AIH）所致肝衰竭糖皮质激素：是首选药物。通常给予泼尼松龙40-60mg/d口服，病情稳定后逐渐减量。免疫抑制剂：对于激素效果不佳或不能耐受者，可联合使用硫唑嘌呤。需密切监测血象。四、肝衰竭的综合内科治疗综合内科治疗旨在为肝细胞再生创造条件，维持内环境稳定，防治并发症，为肝脏恢复或等待移植争取时间。1.一般支持治疗卧床休息：减少体力消耗，减轻肝脏负担。营养支持：肝衰竭患者处于高代谢状态，应保证每日热量摄入。首选肠内营养，对于不能进食者，可经鼻空肠管进行肠内营养。热量供应一般为30-35kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)。肝性脑病发作期需限制蛋白摄入，待神志好转后逐渐增加。注意补充维生素、微量元素。水电解质平衡：每日监测体重、尿量、电解质。严格控制钠盐摄入，每日氯化钠摄入量<2g。低钾、低钠、低氯血症常见，需及时纠正。低钠血症纠正速度不宜过快，防止渗透性脱髓鞘综合征。白蛋白补充：当血清白蛋白<30g/L时，应补充人血白蛋白，以提高胶体渗透压，减轻水肿和腹水。2.并发症的防治并发症是导致肝衰竭死亡的主要原因，必须早期识别、早期干预。肝性脑病（HE）：去除诱因：消化道出血、感染、便秘、电解质紊乱、大量放腹水等是常见诱因，需积极处理。减少肠道毒素吸收：乳果糖是治疗HE的首选药物，通过酸化肠道、减少氨吸收、导泻清除毒素。保持每日2-3次软便。可联合应用利福昔明等非吸收抗生素抑制肠道产氨菌群。支链氨基酸（BCAA）：纠正氨基酸失衡，可选用富含BCAA的制剂。脱氨药物：门冬氨酸-鸟氨酸可促进尿素循环，降低血氨。脑水肿：主要见于急性肝衰竭。需监测颅内压（ICP）。主要见于急性肝衰竭。需监测颅内压（ICP）。头部抬高：抬高床头30度。脱水治疗：甘露醇（0.5-1.0g/kg）快速静脉滴注，必要时重复使用。高渗盐水也是可选方案。低温疗法：轻度低温（32-35℃）可降低颅内压和脑代谢，但需注意并发症。感染：肝衰竭患者免疫力低下，极易发生细菌、真菌感染。常见部位为肺部、腹腔、泌尿道、血流。肝衰竭患者免疫力低下，极易发生细菌、真菌感染。常见部位为肺部、腹腔、泌尿道、血流。预防：注意无菌操作，加强口腔护理，预防性应用益生菌调节肠道菌群。抗感染治疗：一旦出现感染迹象（发热、腹痛、白细胞升高等），应尽早经验性使用广谱抗生素，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，并根据药敏结果调整。长期使用广谱抗生素及激素者，需警惕真菌感染，必要时预防性使用抗真菌药物。凝血功能障碍与出血：补充凝血因子：输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血酶原复合物。补充凝血因子：输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血酶原复合物。预防应激性溃疡：给予质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。预防应激性溃疡：给予质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。监测出血倾向：对于消化道大出血，按上消化道出血常规处理（禁食、抑酸、止血、降低门脉压力等）。注意DIC（弥散性血管内凝血）的监测与处理。监测出血倾向：对于消化道大出血，按上消化道出血常规处理（禁食、抑酸、止血、降低门脉压力等）。注意DIC（弥散性血管内凝血）的监测与处理。肝肾综合征（HRS）：去除诱因：如感染、出血、过度利尿、肾毒性药物。去除诱因：如感染、出血、过度利尿、肾毒性药物。扩容治疗：在排除心衰的前提下，可输注白蛋白或右旋糖酐扩容。扩容治疗：在排除心衰的前提下，可输注白蛋白或右旋糖酐扩容。血管活性药物：特利加压素联合白蛋白是治疗HRS的有效方案，可改善肾功能。也可使用去甲肾上腺素。血管活性药物：特利加压素联合白蛋白是治疗HRS的有效方案，可改善肾功能。也可使用去甲肾上腺素。肾脏替代治疗：对于药物治疗无效或需等待肝移植的患者，应尽早开始CRRT（连续性肾脏替代治疗）。肾脏替代治疗：对于药物治疗无效或需等待肝移植的患者，应尽早开始CRRT（连续性肾脏替代治疗）。电解质及酸碱平衡紊乱：常见呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒或代谢性酸中毒。需结合血气分析结果进行针对性纠正。常见呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒或代谢性酸中毒。需结合血气分析结果进行针对性纠正。低磷血症是预后不良的独立预测因子，需积极补充。低磷血症是预后不良的独立预测因子，需积极补充。五、人工肝支持系统（ALSS）治疗人工肝支持系统是治疗肝衰竭的重要手段，其原理是通过体外的机械、物理、化学或生物装置，清除各种有害物质，暂时替代肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或为肝移植争取等待时间。1.人工肝的时机与模式选择早期、中期应用：效果较好。晚期患者由于脑水肿严重、出血风险大、循环不稳定，效果较差。模式选择：根据病情、设备条件及并发症情况选择。血浆置换（PE）：最常用。能清除蛋白结合毒素（如胆红素、胆汁酸）、内毒素，补充凝血因子、白蛋白等生物活性物质。适用于各种类型的肝衰竭，尤其是伴有严重黄疸、凝血功能障碍者。血液灌流（HP）：主要吸附胆红素、内毒素、炎性介质。常与PE联合应用（PE+HP），增强清除效果。血浆胆红素吸附（PBA）：特异性吸附胆红素，对胆汁酸也有一定清除作用。不消耗血浆，适用于高胆红素血症患者。连续性血液净化（CBP）：包括CVVH、CVVHDF等。主要清除小分子水溶性毒素（如血氨、肌酐、尿素氮），纠正水电解质酸碱平衡紊乱，维持血流动力学稳定。适用于伴有肝性脑病、肾功能衰竭、脑水肿、严重水电解质紊乱的患者。分子吸附再循环系统（MARS）及Prometheus系统：具有清除白蛋白结合毒素和水溶性毒素的双重功能，疗效优于普通PE，但费用较高。2.人工肝治疗的操作要点与并发症防治血管通路：建立临时或半永久性血管通路（如颈内静脉置管）。抗凝：肝衰竭患者凝血功能差，需个体化抗凝。常用枸橼酸钠体外局部抗凝，出血风险低，需监测体内游离钙水平。对于高凝状态者，可使用普通肝素或低分子肝素。并发症：低血压（血浆置换中常见，需减慢流速、扩容）、过敏反应（血浆过敏，需预防性使用激素、钙剂）、出血（插管处、消化道）、继发感染（严格无菌操作）。六、肝移植治疗肝移植是治疗各种原因所致中晚期肝衰竭的最有效手段，能显著提高生存率。1.适应症内科综合治疗和人工肝治疗无效，病情呈进行性恶化。内科综合治疗和人工肝治疗无效，病情呈进行性恶化。预计短期内（如MELD评分>18分，或King'sCollege标准符合）病死率极高。预计短期内（如MELD评分>18分，或King'sCollege标准符合）病死率极高。出现难以逆转的严重并发症（如反复发作的肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征、严重凝血功能障碍等）。出现难以逆转的严重并发症（如反复发作的肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征、严重凝血功能障碍等）。2.禁忌症无法控制的全身性感染或脓毒血症。无法控制的全身性感染或脓毒血症。无法控制的肝外恶性肿瘤。无法控制的肝外恶性肿瘤。严重的心肺脑等重要脏器器质性衰竭，无法耐受手术。严重的心肺脑等重要脏器器质性衰竭，无法耐受手术。难以控制的精神疾病或物质滥用（如酒精依赖未戒断）。难以控制的精神疾病或物质滥用（如酒精依赖未戒断）。社会心理因素及经济条件不支持。社会心理因素及经济条件不支持。3.供肝选择与手术时机供肝来源包括公民逝世后器官捐献（DCD）和活体肝移植（LDLT）。活体肝移植由于供肝来源及时，对于病情危重、等待时间短的患者具有重要意义。供肝来源包括公民逝世后器官捐献（DCD）和活体肝移植（LDLT）。活体肝移植由于供肝来源及时，对于病情危重、等待时间短的患者具有重要意义。手术时机的把握至关重要。过早移植浪费宝贵的供肝资源，过晚移植则患者因病情过重失去手术机会。需多学科团队（MDT）密切评估，动态观察MELD评分及临床变化。手术时机的把握至关重要。过早移植浪费宝贵的供肝资源，过晚移植则患者因病情过重失去手术机会。需多学科团队（MDT）密切评估，动态观察MELD评分及临床变化。七、预后评估与随访肝衰竭的预后评估是临床决策的重要依据。常用的评分系统包括CTP评分、MELD评分及MELD-Na评分。其中，MELD评分对短期预后判断准确性较高。年龄、病因、并发症（如脑水肿、感染、肝肾综合征）、肝性脑病分级、INR水平、胆红素水平、白蛋白水平等均是影响预后的独立因素。对于存活出院的肝衰竭患者，长期随访管理至关重要。1.原发病管理：继续针对病因治疗，如HBV患者需长期抗病毒，酒精性肝病患者绝对戒酒。2.并发症监测：监测肝硬化相关并发症（腹水、食管胃底静脉曲张、肝细胞癌等）。3.营养与康复：持续营养支持，适度体育锻炼，促进身体机能恢复。4.心理支持：肝衰竭病程长、病情重，患者易产生焦虑、抑郁情绪，需心理疏导。八、特殊人群的肝衰竭诊治1.妊娠期肝衰竭：病因复杂，包括妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、HELLP综合征、病毒性肝炎等。病因复杂，包括妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、HELLP综合征、病毒性肝炎等。病情凶险，母婴死亡率高。病情凶险，母婴死亡率高。一旦确诊，应尽快终止妊娠。终止妊娠方式首选剖宫产。一旦确诊，应尽快终止妊娠。终止妊娠方式首选剖宫产。加强多学科协作（产科、消化科、ICU、麻醉科）。加强多学科协作（产科、消化科、ICU、麻醉科）。支持治疗同普通肝衰竭，注意药物对胎儿的影响（妊娠期）。支持治疗同普通肝衰竭，注意药物对胎儿的影响（妊娠期）。2.儿童肝衰竭：病因与成人不同，遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、糖原累积症）、病毒感染（巨细胞病毒、EB病毒）较常见。病因与成人不同，遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、糖原累积症）、病毒感染（巨细胞病毒、EB病毒）较常见。代谢支持要求更高，需特别注意