2025年压疮预防护理指南

2025年压疮预防护理指南压疮预防需构建覆盖风险评估、皮肤管理、体位干预、营养支持、器械防护及多学科协作的全流程管理体系，重点针对高风险人群实施个体化干预策略。风险评估应采用动态、多维度方法。推荐以Braden量表为基础框架，结合皮肤微环境监测（如皮肤表面温度、湿度、pH值）及生物力学参数（如界面压力、剪切力）进行综合评估。Braden量表评分≤18分定义为高风险，19-23分为中风险，≥24分为低风险。高风险患者需每2小时进行床旁动态评估，中风险每日评估1次，低风险每3日评估1次；遇病情变化（如手术、休克、失禁加重）、体位改变超过2小时或使用新的医疗器械时，应即时重新评估。需特别关注神经功能障碍（如脊髓损伤）、严重营养不良（血清白蛋白＜30g/L）、持续低血压（平均动脉压＜65mmHg）患者，其压疮风险较普通人群高3-5倍。皮肤管理需遵循“清洁-保护-监测”三步原则。清洁时选用pH值5.0-5.5的弱酸性清洁剂，温度38-40℃，避免用力摩擦；失禁患者每次清洁后立即涂抹含二甲基硅油或氧化锌的皮肤保护剂（如3M液体敷料、康乐保皮肤保护膜），形成疏水屏障；已发生失禁性皮炎（IAD）者，需使用含藻酸盐或银离子的敷料覆盖，每6-8小时检查并更换。日常监测重点关注骨突部位（骶尾部、大转子、足跟、枕部、耳廓）及医疗器械接触部位（如气管插管固定处、鼻胃管压痕、约束带包裹区），使用皮肤水分测量仪（正常范围25-45AU）及经皮氧分压监测（正常＞30mmHg）量化评估皮肤状态，当局部皮肤出现持续发红（指压不褪色）、温度升高（较周围高2℃以上）或经皮氧分压＜20mmHg时，需立即启动干预措施。体位管理需根据患者风险等级及支撑面特性调整。使用高规格压力再分布床垫（如交替充气床垫、凝胶记忆棉床垫）的高风险患者，翻身间隔可延长至3-4小时，但需结合压力Mapping数据（界面压力应＜32mmHg）；普通泡沫床垫患者仍需每2小时翻身1次。侧卧位时采用30°倾斜体位（而非90°垂直侧卧），使用楔形垫支撑背部及双膝间，减少大转子处压力；平卧位时在足跟下垫软枕，使足跟悬空，避免与床面直接接触；坐位患者（如轮椅使用者）每15-30分钟进行1次自我减压（如双手支撑抬臀10-15秒），无法自主活动者由护理人员协助抬臀30秒，每小时至少1次。禁止使用环形垫（如气圈），因其会增加中心区域压力，导致局部缺血加重。营养支持需早期介入并个体化调整。目标热量摄入为30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（严重营养不良或压疮Ⅲ期以上患者增至1.5-2.0g/kg/d）。血清前白蛋白＜150mg/L或转铁蛋白＜2.0g/L提示严重营养风险，需联合营养科制定方案：能经口进食者，优先选择高蛋白流质（如乳清蛋白粉、鸡蛋羹），每日补充维生素C100-200mg、锌15-20mg；吞咽障碍者，经鼻胃管或胃造瘘给予要素膳（如瑞代、能全素），起始速度20-30ml/h，逐步增加至80-100ml/h；无法肠内营养者，通过外周静脉或中心静脉补充氨基酸（0.8-1.0g/kg/d）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）及微量元素（如硒100-200μg/d）。需每日监测体重、血清白蛋白（目标≥35g/L）及氮平衡（目标≥+2g/d），调整营养方案。医疗器械相关压疮（MDRPU）预防需针对不同器械制定专项措施。气管插管患者，使用水胶体敷料（如康乐保1630）预贴于鼻翼、下颌及耳后受压区，每日更换固定带位置（左、右耳交替），气囊压力维持在20-25cmH₂O；鼻胃管患者，使用弹性固定带替代胶布，固定点距鼻孔2-3cm，每日检查鼻腔黏膜，出现压红时加垫硅胶管套；血压袖带测量后及时松开，避免充气状态超过2分钟，连续监测时每4小时更换测量手臂；约束带需使用棉质衬垫，松紧度以能插入2指为宜，每2小时松解5-10分钟，检查皮肤颜色及温度；尿管固定时，男性患者将尿管贴于下腹壁（避免阴茎根部受压），女性患者贴于大腿内侧，每日更换固定位置。多学科协作需建立“评估-干预-反馈”闭环机制。由伤口造口专科护士主导，联合医生、营养师、康复治疗师及患者家属组成压疮预防小组。护士负责日常评估、皮肤护理及体位调整，记录压疮风险动态变化；医生负责治疗原发病（如控制血糖、纠正低蛋白血症），开具营养支持医嘱；营养师每周评估营养状况，调整饮食或肠内外营养方案；康复治疗师指导患者进行主动/被动运动（如踝泵运动、上肢支撑训练），改善局部血液循环；家属参与培训（如翻身技巧、皮肤观察方法），签署照护知情同意书。使用电子病历系统实时录入压疮风险评分、皮肤状态及干预措施，每月进行质量分析，对压疮发生率＞0.5%的科室开展根本原因分析（RCA），优化流程。新技术应用可提升预防精准度。智能压力传感床垫（如Tekscan系统）可实时监测界面压力分布，当某区域压力持续＞32mmHg超过15分钟时自动报警；皮肤灌注成像仪（如MoorLDI）通过激光多普勒技术评估局部血流，血流灌注量＜30PU时提示缺血风险；远程护理系统通过物联网设备（如智能床垫、皮肤传感器）将患者数据传输至医护终端，实现居家患者的动态管理。所有干预措施需根据患者个体差异调整，如高龄患者皮肤弹性差，避免过度清洁；糖尿病患者需严格控制血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），防止高糖环境加重皮肤损伤；脊髓损伤患者需重点关注坐骨结节及足跟，联合使用动态压