医学26年：甲状腺癌术后随访管理 查房课件

1甲状腺癌术后随访管理的核心目标演讲人甲状腺癌术后随访管理的核心目标01随访的具体实施内容02基于复发风险分层的随访计划制定03随访中常见异常情况的处理思路04目录医学26年：甲状腺癌术后随访管理查房课件各位规培医师、住院医师，今天我们围绕管床的3例甲状腺癌术后患者，系统梳理甲状腺癌术后的规范随访管理。我从医26年，接触过近两千例甲状腺癌术后患者，最深的体会是：甲状腺癌预后整体较好，但绝不是“一切了之”，规范的长期随访是改善患者预后、提高生活质量的核心环节。今天我们从核心目标、方案制定、实施内容到异常处理逐层展开讲解。01甲状腺癌术后随访管理的核心目标1早期识别复发与转移病灶目前我国甲状腺癌发病率逐年上升，其中90%以上为分化型甲状腺癌，整体10年生存率超过90%，但仍有10%~20%的患者会出现术后复发或转移，复发高峰集中在术后2~3年。我临床工作中每年都会碰到3~5例术后未规律随访的患者，发现复发时已经出现颈部广泛侵犯甚至远处转移，错过了最佳干预时机。去年我就接诊了1例34岁的女性患者，甲状腺癌术后6年从未复查，因声音嘶哑、颈部肿块就诊，确诊为颈部淋巴结多发转移侵犯气管，最终只能做姑息性切除，所以早期发现复发是随访的首要目标。2分层管理，避免不必要的过度医疗随着体检筛查的普及，大量低危甲状腺癌被早期发现，这类患者复发风险极低，如果过度检查不仅会增加患者的心理焦虑，还会造成医疗资源的浪费。随访管理的核心之一就是根据患者的复发风险分层，制定个体化的随访频率，既不遗漏病变，也避免过度干预。3长期管理术后相关治疗并发症甲状腺手术可能损伤甲状旁腺、喉返神经，术后需要长期TSH抑制治疗，药物剂量不恰当会带来药物性甲亢、骨质疏松、心血管损伤等问题，这些都需要通过长期随访早期发现、早期调整。4提供个体化的健康指导不同患者的年龄、生育需求、基础疾病不同，随访过程中还需要针对患者的碘摄入、生育计划、骨质疏松预防等问题提供个体化指导，改善患者的长期生活质量。02基于复发风险分层的随访计划制定基于复发风险分层的随访计划制定明确核心目标后，接下来我们要根据患者的复发风险分层，制定个体化的随访计划，这是我国2022版甲状腺癌诊疗指南明确推荐的核心原则，也是我临床工作中一直遵循的规范。1复发风险分层的核心依据我们在制定随访计划前，首先要结合手术范围、病理结果、初始治疗反应三个方面明确分层：1复发风险分层的核心依据1.1高危复发风险组满足以下任意一项即为高危：术前存在远处转移；术中可见肿瘤侵犯周围器官（气管、食管、喉返神经等）；手术切缘阳性；原发肿瘤突破甲状腺被膜，合并颈淋巴结多发转移或淋巴结最大径超过3cm。1复发风险分层的核心依据1.2中危复发风险组满足以下任意一项即为中危：镜下可见肿瘤侵犯甲状腺被膜外组织；原发肿瘤直径1~4cm；合并少量颈淋巴结转移；存在BRAFV600E突变。1复发风险分层的核心依据1.3低危复发风险组满足以下所有条件即为低危：原发肿瘤未突破甲状腺被膜；无淋巴结转移、远处转移；肿瘤直径小于4cm，无高危基因突变；手术切缘阴性。2不同风险分层的随访时间间隔结合我26年的临床经验，不同分层的随访间隔我一般按照以下方案安排：2不同风险分层的随访时间间隔2.1高危复发风险组术后2年内复发风险最高，每3~6个月随访1次；术后2~5年每6个月随访1次；术后5年以上无复发征象者，每年随访1次，终身随访不能中断。2不同风险分层的随访时间间隔2.2中危复发风险组术后2年内每6个月随访1次；术后2~5年每6~12个月随访1次；术后5年以上无异常，每年随访1次即可。2不同风险分层的随访时间间隔2.3低危复发风险组术后1年完成首次全面评估，无异常后每1~2年随访1次；连续5年无复发征象者，可以延长至2~3年随访1次，但仍然需要终身随访，不能因为风险低就完全停止复查。03随访的具体实施内容随访的具体实施内容明确了随访计划，接下来我们具体讲解随访过程中需要完成的具体内容，每项内容都有其不可替代的核心意义，不能随意遗漏。1病史采集与体格检查很多年轻医师现在只看重辅助检查，忽略了病史和查体，其实这是随访的基础：1病史采集与体格检查1.1病史采集首先要询问患者有无新发颈部肿块、声音嘶哑、呼吸困难、持续性咳嗽、骨痛等可疑复发转移症状；其次要询问左甲状腺素钠的服药情况，是否规律服药、服药时间是否正确，有无影响吸收的行为（比如服药后立即进食牛奶、豆浆、钙片等）；还要询问患者的基础疾病情况，有无骨质疏松、心房颤动、冠心病，有无备孕、妊娠需求，这些都会影响我们对治疗方案的调整。1病史采集与体格检查1.2体格检查常规检查颈部手术切口愈合情况，触诊甲状腺区域及颈部各区淋巴结，检查有无新发肿块或异常肿大淋巴结；常规评估患者发音情况，有无声音嘶哑，有无饮水呛咳，排查喉返神经损伤的迟发表现。我多次在随访查体中摸到超声报告未提示的异常淋巴结，所以查体是辅助检查不可替代的。2血清学检查2.1甲状腺功能TSH是核心监测指标，我们根据患者的风险分层设定TSH控制目标：高危组控制在0.1mIU/L以下；中危组控制在0.1~0.5mIU/L；低危组行腺叶切除者控制在0.5~2.0mIU/L，行全甲状腺切除者控制在0.5~1.0mIU/L。同时需要监测游离T3、游离T4，排查是否存在药物性甲亢。3.2.2甲状腺球蛋白（Tg）与抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）这是分化型甲状腺癌术后最特异的肿瘤标志物，对于全甲状腺切除术后的患者，Tg应该呈进行性下降，如果Tg持续升高超过1ng/ml，就要高度怀疑复发。这里我要提醒大家，TgAb会干扰Tg的检测结果，所以每次必须同时检测TgAb，如果TgAb呈进行性升高，哪怕Tg处于正常范围，也要警惕复发，我2021年就接诊过1例这类患者，Tg一直正常，TgAb从术后的12IU/ml升到340IU/ml，进一步检查发现颈侧区隐匿性转移淋巴结，所以这个点一定要重视。2血清学检查2.3甲状旁腺素（PTH）与血钙甲状腺手术容易因误损伤或影响血供累及甲状旁腺，术后早期容易出现甲状旁腺功能减退，所以术后前两年每次随访都需要检测，长期随访也至少每年检测1次，早期发现永久性甲状旁腺功能减退，及时调整钙剂和维生素D的补充剂量，避免低钙抽搐等严重并发症。3影像学检查3.1颈部超声颈部超声是甲状腺癌术后随访的首选影像学检查，无创、性价比高、灵敏度高，所有患者每次随访都需要常规检查，重点观察残余甲状腺组织、中央区、颈侧区淋巴结，评估有无新发肿块或异常转移淋巴结。3影像学检查3.2胸部影像学高危组患者每年进行1次胸部CT检查，排查肺转移；中危组每1~2年检查1次；低危组可以选择胸部X线片，只有发现异常再进一步做CT，减少不必要的辐射暴露。3影像学检查3.3其他特殊影像学检查只有当怀疑存在复发或远处转移时，才需要进一步选择颈部增强CT、MRI、诊断性¹³¹I全身扫描、PET-CT等检查，不推荐作为常规随访项目，避免增加患者的经济负担和辐射暴露。04随访中常见异常情况的处理思路随访中常见异常情况的处理思路临床随访过程中，我们经常会碰到各种异常结果，接下来我们梳理最常见异常情况的处理思路：1TSH不达标1.1TSH高于目标值首先要排查患者的服药依从性和服药方式，临床中超过一半的TSH升高是因为患者漏服药物，或者服药后立即进食影响吸收，我碰到很多患者调整为空腹服药、服药后1小时再进食，TSH就降到目标范围，不需要盲目增加剂量。排除依从性问题后，再逐步调整左甲状腺素钠的剂量。1TSH不达标1.2TSH低于目标值首先要排查是否服药剂量过大，尤其是老年患者合并骨质疏松、心房颤动、冠心病者，药物性甲亢会增加骨折、心血管事件的风险，需要及时减量，将TSH调整到合适范围，避免长期过度抑制带来的副作用。2Tg/TgAb进行性升高首先完善颈部超声和胸部CT，排查可探测的复发或转移病灶；如果影像学未发现明确病灶，可以进一步行诊断性¹³¹I全身扫描或PET-CT，明确是否存在隐匿性病灶；找到病灶后根据病灶的位置、大小、数量选择手术切除、¹³¹I治疗或靶向治疗等，无法找到明确病灶的患者可以密切随访，根据变化再调整方案。3颈部发现异常淋巴结首先根据超声特征评估良恶性，若超声提示淋巴结边界不清、囊性变、血流丰富、纵横比大于1，高度怀疑转移，进一步行超声引导下细针穿刺活检明确病理；穿刺证实转移者，符合手术指征首选手术清扫，无法手术者选择¹³¹I或其他治疗；穿刺病理为良性者，定期随访观察即可，不需要过度手术干预。总结以上我们从随访核心目标、分层方案制定、具体实施内容到常见异常处理，系统梳理了甲状腺癌术后随访管理的全流程。总的来说，甲状腺癌术后随访管理的核心是个