社区慢性病健康管理工作制度

社区慢性病健康管理工作制度所有到社区卫生服务机构就诊的35岁以上首诊患者，无论主诉是否与心脑血管疾病相关，接诊医师必须常规测量血压并将血压值如实记录在门诊病历中，若首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，排除情绪激动、剧烈运动等一过性升高因素后，需将患者信息登记至《慢性病首诊异常登记本》，完整留存患者居住地址、联系电话等信息，于3个工作日内完成随访复测，经连续两次非同日静息状态下测量血压均超出正常范围的，直接纳入高血压患者健康管理序列。每年结合辖区65岁以上老年人免费体检、重点人群入户随访、健康义诊、重点疾病筛查等工作，对辖区内35岁以上常住居民全面开展高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、冠心病六类重点慢性病筛查工作，年度筛查覆盖率不得低于辖区常住35岁以上居民总数的85%，筛查过程中发现的新发慢性病患者，需在7个工作日内完成居民健康档案建档工作，已建立健康档案的要同步更新病史、检查结果等相关信息，档案内容需包含既往病史、家族遗传史、长期用药史、生活方式评估、并发症初筛结果等核心要素，不得出现核心项缺项漏项。纳入管理的慢性病患者严格按照国家基本公共卫生服务规范要求实施分级分类管理，高血压、2型糖尿病患者根据指标控制情况、并发症发生情况、危险因素暴露情况分为低危、中危、高危三个层级，低危患者每3个月完成1次面对面随访，中危患者每2个月完成1次随访，高危患者每月至少完成1次随访，每次随访需同步测量血压、空腹血糖（指尖血糖），详细询问患者近段时间用药依从性、饮食运动习惯、相关不适症状发生情况，对指标偏离正常范围的患者及时调整干预方案。所有在管慢性病患者每年至少享受1次免费健康体检，体检项目包含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹静脉血糖、血脂四项、常规心电图、胸部X线片，高血压患者额外加测尿微量白蛋白，2型糖尿病患者额外加测糖化血红蛋白、眼底初筛，慢性阻塞性肺疾病患者额外加测肺通气功能，所有体检结果需在10个工作日内反馈至患者本人，指标异常的要同步给出针对性的复查、干预或转诊建议。每次随访过程中需同步为患者提供个体化生活方式干预指导，明确告知患者每日食盐摄入量控制在5g以内、烹调油摄入量控制在25g以内，高血压患者需减少浓茶、高嘌呤食物摄入，糖尿病患者需严格控制精制碳水化合物、高糖水果摄入，每周累计完成不少于150分钟的中等强度有氧运动，优先选择快走、太极拳、八段锦等舒缓运动，每次运动时长不低于30分钟，同时督促患者尽早戒烟，限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。用药指导需明确告知患者遵医嘱按时定量服药，不得私自更换药物、调整药量或停药，若出现头晕、皮疹、胃肠道不适等疑似药物不良反应症状，第一时间到社区卫生服务机构或上级医院就诊。针对辖区内独居、行动不便、失能半失能的慢性病患者，每季度至少完成1次上门随访，上门服务时同步完成血压、血糖检测，为符合长处方开具条件的患者开具最长12周的慢性病长期处方，减少患者往返医疗机构的频次，对有需求的患者同步提供常用药品代购配送服务。建立完善慢性病双向转诊机制，接诊过程中发现患者收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg、空腹血糖≥16.7mmol/L且伴随恶心、呕吐、意识模糊等急症表现，或出现严重靶器官损害、规律服药3个月后指标仍未达标、药物不良反应无法耐受等情况时，需在24小时内对接上级合作医院的专科门诊开通绿色转诊通道，转诊时同步附上患者既往管理档案、近期检查结果、用药记录等资料，便于上级医院快速了解患者病情。上级医院明确诊断、确定稳定治疗方案的康复期患者转回社区后，责任医师需在7个工作日内对接上级医院的诊疗意见，调整后续随访频次、干预方案及用药指导内容，确保治疗的连续性。每月至少举办1次慢性病防控主题健康讲座，讲座内容围绕高血压饮食控制、糖尿病运动方法、并发症早期识别、常见用药误区等群众需求度高的内容设置，每次讲座提前3天通过社区公告栏、小区业主群、网格长通知等方式发布预告，鼓励慢性病患者及家属到场参与，讲座留存签到记录、现场影像资料、授课课件归档。每周更新社区健康宣传栏的慢性病防控知识内容，结合季节变化、流行病特征调整科普重点，每季度为辖区内不会使用智能手机的老年慢性病患者发放1次纸质科普折页，针对有慢性病家族史、肥胖、长期吸烟饮酒的高危人群，每半年推送1次针对性健康提醒，督促其定期监测血压、血糖、血脂等指标，主动调整不良生活习惯。每季度开展一次慢性病管理工作质量自查，核查内容包含居民健康档案建档率、患者随访完成率、规范管理率、血压血糖控制率、档案核心项完整率，对发现的随访不及时、干预指导不到位、档案信息错漏等问题，需在1个月内完成全部整改，年度内接受上级疾控部门两次绩效考核，考核结果直接与相关工作人员绩效工资分配、评优评先资格挂钩。严格落实患者信息保密制度，所有慢性病患者的健康档案、随访记录、体检结果均需妥善保管，纸质档案存放在带锁档案柜，电子档案设置分级访问权限，仅负责该患者管理的责任医师可查看全部内容，不得私自向无关第三方泄露患者的任何健康信息。针对辖区内低保户、重度残疾人、特困供养人员中的慢性病患者，建立专门管理台账，优先提供上门随访、免费体检、康