医学26年：肾动脉夹层诊疗要点 查房课件

1疾病概述与临床认知现状演讲人2026-05-02疾病概述与临床认知现状01病因与发病机制02治疗原则与方案选择04预后与长期随访管理05临床表现与诊断流程03目录医学26年：肾动脉夹层诊疗要点查房课件各位同仁，今天我们查房讨论的主题是肾动脉夹层的诊疗要点。我从事血管外科临床工作26年，早年这个疾病因为症状缺乏特异性、影像检查普及度低，临床漏诊误诊率超过40%；近10年来随着CTA检查的普及，我们中心检出率提升了近8倍，也积累了不少实战经验。今天我结合这么多年碰到的实际病例，从基础到临床把诊疗要点梳理清楚，方便大家后续遇到类似病例能快速识别、规范处理。接下来我们循序渐进展开讲解。01疾病概述与临床认知现状ONE1疾病定义肾动脉夹层是各种原因导致肾动脉内膜完整性破坏，血液渗入动脉壁中膜层，形成壁内血肿或真假双腔结构的血管病变，可造成肾动脉真腔受压狭窄、肾灌注不足，严重者可出现夹层破裂、肾坏死等急症。它既可以是单独发生的原发疾病，也可以是主动脉夹层、创伤等疾病的合并症。2流行病学特征我刚参加工作的时候，我们中心一年确诊的肾动脉夹层不超过3例，最近5年平均每年确诊24例，这不是发病率真的大幅升高，主要是临床认知提升、影像检查普及带来的检出率升高。从发病特点来看，该病好发于40~60岁人群，男性发病率约为女性的1.8倍；目前国内整体漏诊率仍维持在30%以上，我2019年就接诊过1例32岁男性患者，在外院按“慢性肾小球肾炎”治疗了半年，一直是难治性高血压伴腰痛，转来我院做CTA才确诊左侧肾动脉夹层，所幸发现及时保住了患肾，这个病例我至今印象很深，也更觉得把这个病的诊疗要点讲透非常有必要。3临床常用分型临床分型直接指导治疗方案选择，目前我们常用的分型体系有两种：3临床常用分型3.1按病因分型分为三型：①继发性肾动脉夹层：最常见，占所有病例的60%以上，以主动脉夹层延伸累及肾动脉最多见，其次为外伤、医源性损伤（介入操作、经皮肾镜手术等）；②自发性肾动脉夹层：无明确外力或主动脉病变诱因，多合并血管壁本身的病变；③特发性肾动脉夹层：无明确基础疾病，临床少见。3临床常用分型3.2按病变形态分型也分为三型：Ⅰ型：存在明确内膜破口，形成真假双腔；Ⅱ型：仅存在壁内血肿，无明确内膜破口；Ⅲ型：夹层延伸至肾段动脉以下分支。该分型对治疗方式选择的参考价值更高，Ⅱ型无破口的小夹层多可保守治疗，Ⅲ型累及分支的则需要评估是否需要栓塞处理。02病因与发病机制ONE病因与发病机制搞清楚病因和发病机制，才能更精准的做预防和诊疗，我结合临床常见病因归类讲解：1获得性病因这是临床最常见的病因类别，占所有病例的75%以上：1获得性病因1.1动脉粥样硬化是中老年肾动脉夹层的首位病因，占60岁以上发病患者的82%。长期高血压、吸烟、高血脂会导致肾动脉内膜粥样斑块形成，斑块破裂后内膜完整性破坏，血液就会渗入中膜形成夹层，我接诊的70岁以上肾动脉夹层患者，几乎都有10年以上的高血压病史，对这部分人群要格外警惕。1获得性病因1.2主动脉夹层累及StanfordA型和B型主动脉夹层都可累及肾动脉，我们中心统计的B型主动脉夹层病例中，约38%会合并一侧或双侧肾动脉夹层，这种情况不仅要处理主动脉原发夹层，还要提前评估肾灌注情况，否则术后很容易出现急性肾损伤，增加病死率。1获得性病因1.3创伤与医源性损伤腹部钝性创伤（车祸、高处坠落撞击腰部）是年轻人外伤性肾动脉夹层的常见原因；近年随着介入操作和泌尿系腔镜手术的普及，医源性损伤占比逐渐升高，我2021年就接诊过1例经皮肾镜碎石术后的患者，术中损伤肾动脉壁，术后当天就出现腰痛难以控制、血压飙升，做CTA确诊为肾动脉夹层，急诊介入处理才好转。此外肾移植术后吻合口薄弱，也容易出现吻合口夹层，我们医院移植科每年都会转诊2~3例这类病例。1获得性病因1.4炎症性血管病以大动脉炎、巨细胞动脉炎最常见，炎症会破坏动脉中膜的弹性纤维，导致血管壁结构薄弱，很容易发生内膜撕裂，这类疾病年轻女性多发，常合并其他部位动脉受累，诊断的时候要注意排查全身血管。2先天性与遗传性病因这类是年轻人自发性肾动脉夹层的主要病因：2先天性与遗传性病因2.1纤维肌性发育不良（FMD）占30岁以下自发性肾动脉夹层的70%左右，FMD导致肾动脉中膜发育不良、血管壁结构薄弱，即使没有明显外力也可能发生内膜撕裂，我刚才提到的32岁误诊病例就是FMD导致的，这类患者治疗后预后较好，但要长期监测血压。2先天性与遗传性病因2.2遗传性结缔组织病马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等，因胶原纤维发育异常，血管壁整体强度下降，不仅容易发生主动脉夹层，也可单独发生肾动脉夹层，我20年前刚工作的时候接诊过1例24岁马凡综合征患者，突发腰痛低血压入院，探查发现右肾动脉夹层破裂，最后只能做患肾切除，这类病例一定要早排查、早干预。3核心发病机制不管是哪种病因，核心病理生理过程都是一致的：各种因素导致肾动脉内膜完整性破坏或中膜结构薄弱，管腔内压力较高的血液渗入中膜，形成假腔或壁内血肿；假腔进一步压迫真腔导致肾灌注不足，激活肾素-血管紧张素系统，引发难治性高血压，长期灌注不足会导致肾萎缩、肾功能丧失；严重者夹层可向外破裂导致肾周血肿、失血性休克，血栓脱落还会引发肾梗死。讲完基础的病因和发病机制，接下来我们进入临床最核心的部分：怎么识别、怎么诊断这个容易漏诊的疾病。03临床表现与诊断流程ONE1核心临床表现肾动脉夹层的临床表现差异很大，轻症可没有明显症状，重症可直接休克，我总结临床最常见的四类表现：1核心临床表现1.1疼痛是最常见的首发症状，约80%的患者会出现突发腰痛或胁腹部疼痛，疼痛性质多为撕裂样痛，也可表现为持续性隐痛，正是因为这个症状和肾结石高度相似，所以也是最常见的误诊原因。我10年前就碰到过1例45岁男性患者，突发左侧腰痛，急诊B超提示“肾积水”，准备按肾结石收住泌尿科手术，术前常规做CT平扫加增强发现是肾动脉夹层，幸好及时调整方案，没有误治，这个病例也提醒我们，腰痛患者不要只想到结石，一定要排除血管病变。1核心临床表现1.2高血压约72%的患者会出现新发高血压或原有高血压加重、难以控制，这是肾灌注不足激活肾素-血管紧张素系统导致的，我刚才提到的FMD年轻患者，发病后血压最高到180/110mmHg，三种降压药都无法控制，处理完夹层之后血压不用吃药就能维持在正常范围，所以不明原因的难治性高血压，一定要排查肾动脉病变。1核心临床表现1.3肾功能异常单侧肾动脉夹层，如果对侧肾功能正常，多数肌酐维持在正常范围；如果是双侧肾动脉夹层，或者孤立肾发生肾动脉夹层，就会出现急性肾损伤，严重者需要透析治疗，我们去年就收过1例72岁主动脉夹层累及双侧肾动脉的患者，入院肌酐就超过400μmol/L，急诊介入开通肾动脉之后，肌酐才逐渐降到正常。1核心临床表现1.4少见临床表现少数患者会出现夹层破裂，表现为肾周血肿、失血性休克，还有部分患者夹层血栓脱落导致肾梗死，可出现低热、血尿等表现，临床容易误诊为肾盂肾炎。2辅助检查选择不同检查的适应证不同，我给大家梳理一下选择思路：2辅助检查选择2.1初筛检查：彩色多普勒超声多普勒超声可以观察肾动脉血流速度、有没有管腔狭窄、假腔形成，优势是便宜、无创、没有辐射，适合门诊初筛和长期随访，缺点是受肠道气体、肥胖影响，准确率约70%，对位置较深的肾动脉远端夹层显示不佳。2辅助检查选择2.2确诊首选：CT血管造影（CTA）目前CTA是肾动脉夹层首选的确诊方法，空间分辨率高，可以清晰显示内膜破口、假腔形态、累及范围，还能观察肾实质的灌注情况，诊断准确率超过95%，大部分误诊病例只要做个CTA就能明确诊断，我们中心所有怀疑肾动脉夹层的病例，都常规做CTA确诊。2辅助检查选择2.3特殊情况选择：磁共振血管造影（MRA）MRA没有电离辐射，也不需要碘造影剂，适合对碘过敏、妊娠等特殊人群，缺点是分辨率低于CTA，检查时间长，价格高，不适合急诊患者。2辅助检查选择2.4金标准：数字减影血管造影（DSA）DSA是诊断肾动脉夹层的金标准，但是属于有创检查，我们一般不单独用来诊断，都是计划同期做介入治疗的时候才做DSA。3诊断思路与鉴别诊断3.1诊断流程我总结了四步诊断思路，大家可以记住：①对不明原因腰痛、难治性高血压、不明原因急性肾损伤，一律把肾动脉夹层列为常规排查项目；②首选超声做初筛，超声怀疑异常直接做CTA；③CTA确诊后进一步明确分型、累及范围、患肾灌注功能，指导后续治疗。3诊断思路与鉴别诊断3.2重点鉴别诊断最需要鉴别的三个疾病：①肾结石：两者都有腰痛，但是肾结石CT平扫表现为高密度灶，CTA不难区分；②急性肾小球肾炎：都有高血压、肾功能异常，但是肾炎没有夹层的血管影像改变，尿常规会有蛋白尿、血尿，不难鉴别；③肾肿瘤破裂出血：都有腰痛、肾周血肿，但是CTA可以看到肿瘤病灶，也容易区分。明确诊断之后，接下来就是最关键的问题：怎么选择合适的治疗方案，我结合这么多年的经验给大家讲清楚。04治疗原则与方案选择ONE治疗原则与方案选择肾动脉夹层的治疗不是一定要手术，要根据患者的病变情况、全身情况综合选择，核心原则是挽救肾功能、控制血压、改善预后。1基础处理：所有患者都要先做不管是保守还是手术治疗，第一步都要做基础处理：①严格控制血压心率：首选β受体阻滞剂，把收缩压控制在100~120mmHg，心率控制在55~65次/分，降低血管壁张力，避免夹层进一步进展撕裂，这是所有治疗的基础，我反复强调，确诊之后先把血压降下来，再谈后续治疗；②对症支持：止痛、监测尿量和肾功能，对急性肾损伤的患者，必要时给予临时肾脏替代治疗过渡。2保守治疗：适合轻症稳定的病例2.1保守治疗适应证符合以下情况可以选择保守治疗：①夹层局限，无明确破口，真腔受压不明显，患肾灌注良好；②血压可以通过药物控制达标，肾功能稳定；③年龄大、基础疾病多，不能耐受有创操作。我们中心有6例70岁以上的小夹层患者，保守治疗随访已经超过5年，病情一直稳定，不需要手术干预。2保守治疗：适合轻症稳定的病例2.2保守治疗注意事项保守不是不管，要严格控制血压血脂，每3个月监测血压和肾功能，每6个月复查CTA或超声，观察夹层有没有进展，如果出现腰痛加重、血压控制不佳、肾功能下降，要及时转为有创治疗。3介入治疗：目前首选的有创治疗方法介入治疗创伤小、恢复快，成功率超过90%，是目前肾动脉夹层首选的有创治疗方式。3介入治疗：目前首选的有创治疗方法3.1介入治疗适应证符合以下情况建议介入治疗：①难治性高血压，三种以上降压药无法控制达标；②真腔受压明显，肾灌注不足，肾功能进行性下降；③夹层持续进展，有破裂风险。3介入治疗：目前首选的有创治疗方法3.2常用介入方案选择①球囊扩张加裸支架植入：这是最常用的方案，适合大部分Ⅰ型、Ⅱ型肾动脉夹层，撑开真腔、封闭破口，恢复肾灌注，我们中心80%的介入病例都是用这个方案，我刚才提到的32岁FMD患者，术后5年随访，支架通畅，血压正常，肾功能完全正常；②覆膜支架植入：适合破口较大、合并假性动脉瘤、夹层累及肾动脉开口的病例，可以更好的封闭破口；③分支动脉栓塞：适合夹层累及远端段动脉、合并肾梗死或出血的病例，仅栓塞病变分支，对肾功能影响小。3介入治疗：目前首选的有创治疗方法3.3围术期注意事项操作时要注意保护肾动脉分支，避免血栓或斑块脱落导致肾梗死；术后常规给予阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，之后长期单用阿司匹林，预防支架再狭窄。4外科手术治疗：仅用于复杂难治病例现在介入技术普及，外科手术的占比已经降到10%以下，但是部分病例还是需要外科干预：①介入治疗失败，夹层破裂大出血；②肾动脉全程受累，介入无法开通；③患肾已经完全坏死，无功能，持续疼痛，需要做肾切除。常用的手术方式是肾动脉旁路移植术和患肾切除术，我早年做过不少这类手术，现在只有非常复杂的病例才会选择开放手术。讲完诊断和治疗，最后我们说一下预后和长期随访，这个病需要长期管理，随访非常重要。05预后与长期随访管理ONE1预后影响因素整体来看，肾动脉夹层如果早诊断早治疗，预后较好，我们中心总体保肾率超过85%；影响预后的主要因素有三个：①诊断时机：早诊断早治疗的保肾率超过95%，延误诊断的保肾率不到50%；②病因：FMD引起的夹层治疗后预后好，复发率低，动脉粥样硬化、大动脉炎引起的夹层容易进展，需要长期控制原发病；③病变范围：双侧病变、合并主动脉夹层的预后比单纯单侧肾动脉夹层差。2长期随访要求不同情况的随访要求不同：①保守治疗患者：每3个月监测血压肾功能，每6个月复查CTA或超声，1年病情稳定后改为每年复查1次；②介入或手术后患者：术后1个月、3个月、6个月、1年复查，之后每年复查1次，监测血压，调整降压药用量，观察支架通畅情况，有没有夹层复发；③原发病管理：动脉粥样硬化患者要长期服用他汀，控制血糖血脂，大动脉炎患者要规范用激素和免疫抑制剂控制炎症，FMD患者也要长期控制血压，这都是降低复发率的关键。今天我们从疾