前哨淋巴结活检解读培训课件

前哨淋巴结活检解读乳腺癌腋窝的处理传统的腋淋巴结清扫术前哨淋巴结活检术2前哨淋巴结活检解读腋淋巴结清扫术（ALND）腋淋巴结清扫术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分

目的：

了解腋窝状况分期

指导综合治疗

判断预后切除受累的淋巴结：局部控制

远处转移？传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，上肢水肿）

3前哨淋巴结活检解读4前哨淋巴结SLN1960年Salivaryglandtumor1977年Carcinomaofpenis1992年Malignantmelanoma1993年BreastcancerSLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.前哨淋巴结活检解读5前哨淋巴结活检技术的发展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次将SLNB应用于乳腺癌治疗2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治疗指南推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范前哨淋巴结活检解读乳腺癌临床试验6前哨淋巴结活检解读

前哨淋巴结检出是可行的

SLN技术指标：

-95%成功（检出）率

-10%假阴性率病例数成功率中位SLN数假阴性率B-32

566197.0%29.7%Z0011

523994.5%2n/aAMAROS

195397.0%--Veronesi

51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC

51598.8%2n/a7前哨淋巴结活检解读SLN阴性腋窝复发保乳+放疗VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

随访N腋窝复发OSB-32ALND8年19758（0.4%）91.8%SLNB201114（0.7%）90.3%VeronesiALND10年2590

89.7%SLNB2572（0.8%）93.5%前哨淋巴结活检技术是可行的！！！8前哨淋巴结活检解读NSABPB-32ClinicalNegativeAxillaryNodes(n=5611)NSABPB-3210ysupdateNodifferenceinOS,DFS,orregionalcontrolwithSLNalonevsSLN+ALND(NSABPB-32falsenegativerate=9.8%)NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84（4.3%）81（4.0%）9前哨淋巴结活检解读NSABP-B3210年随访结果公布(ASCO2013)前哨淋巴结活检术安全可靠10前哨淋巴结活检解读11前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式前哨淋巴结阴性----可避免腋窝清扫术(ALND)前哨淋巴结阳性可否避免ALND?12前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-Z0011GiulianoAE,etal.JAMA.2011.1-2个阳性前哨淋巴结腋清

VS非腋清？13前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.14前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-Z0011腋清

VS非腋清，

OS及DFS无统计学差异GiulianoAE,etal.JAMA.2011.15前哨淋巴结活检解读早期乳腺癌临床试验16前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结微转移腋清

VS非腋清？17前哨淋巴结活检解读18腋清

VS非腋清，

OS及DFS无统计学差异GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG230118前哨淋巴结活检解读对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不行ALND并不影响患者的DFS及OS仅有9%的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG230119前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴结阳性腋清

VS腋窝放疗？？20前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窝放疗，

OS及DFS无统计学差异MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.21前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC10981-22023AMAROS)前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，ALND与腋窝放疗可以提供较好、疗效相当的局部控制腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.22前哨淋巴结活检解读新辅助化疗与腋窝的处理？？？？？？？？23前哨淋巴结活检解读腋窝处理术前无化疗者SLNB（-），避免ALNDSLNB（+），ALND保乳者，符合Z-0011,1-2枚SLN+,应与患者充分讨论，以决定是否对腋窝做进一步手术乳房切除术者，SLN+,目前还没有更多的证据支持放疗替代ALNDSLN微转移时，保乳联合放疗，可以免除ALNDSLN微转移时，乳房切除术而不行放疗时行ALND新辅助化疗者尽管有研究证明：SLN检测数目在3枚以上，其假阴性率与无术前化疗者相似，但是NCCN仍没有写进指南25前哨淋巴结活检解读01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND试验对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNB与观察的多中心随机试验（IEOS637/311)26前哨淋巴结活检解读试验设计(SOUND)

肿瘤<2cm，

年龄不限腋窝超声检查阴性（或可疑阳性经FNAC阴性）随机SLNB+/-ALNDN=780观察N=780主要终点:

DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要终点:腋窝复发，

DFS和OS，生活质量,辅助治疗类型募集开始时间2012年2月27前哨淋巴结活检解读前哨淋巴结其他一些常见问题总结：28前哨淋巴结活检解读29013：对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供SLNB3.1：多中心肿瘤，intermediate,moderate3.2：DCIS施行全乳切除术，insufficient,weak3.3：既往接受过乳腺和/或腋窝手术，intermediate,strong3.4：新辅助全身治疗，

intermediate,moderate4：对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌，

insufficient,weak4.2：炎性乳腺癌，

insufficient,weak4.3：当计划BCS的DCIS，insufficient,strong4.4：妊娠，

insufficient,weak前哨淋巴结活检解读30多中心病灶：不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10%准确性、假阴性率与单发肿块相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。DCIS：有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴结宏转移怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议行SLNB既往乳腺或腋窝手术：一般不影响SLNB结果手术后结构破坏，降低SLNs的发现率和增加FNR。前哨淋巴结活检解读31男性乳腺癌：例数较少，报道有限，尚无确切结果ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐应用高龄和肥胖：老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关每增加1单位BMI或年龄增长1岁，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB的影响前哨淋巴结活检解读01

内乳淋巴结：非腋窝SLN，内乳淋巴结仅占1.3%早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般不推荐预防性乳房切除术：BRCA1、BRCA2基因异常、高风险家族史或乳腺癌病人研究显示全乳切除标本，5%癌变率，多是导管内癌ASCO不推荐妊娠患者：染料可能导致过敏，2010年版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁忌核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的32前哨淋巴结活检解读再看NCCN指南！！33前哨淋巴结活检解读浸润性乳腺癌外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者临床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）前哨淋巴结阴性前哨淋巴结阳性前哨淋巴结不确定临床诊断时淋巴结阳性临床诊断时淋巴结阴性FNA或细针活检阳性FNA或细针活检阴性前哨淋巴结定位和切除I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）满足以下所有标准：T1或T2肿瘤SLNs1或2+保乳治