POCT的临床应用与存在的问题

POCT的临床应用与存在的问题

随着经济的发展、社会的进步和人口整

体素质的提高，新的技术、新的理念和新的

思维引入医学检验领域，使医学检验技术呈

现两大发展趋势。一方面是在疾病诊断治疗

及维护人体健康过程中需要掌握的个人健

康信息量越来越大，使临床检验向高分析速

度，高自动化程度，高智能化水平，高信息

传递速度，高精度分析结果方向发展。另一

方面，由于医学模式和人们对健康理念的改

变，自我保护意识的增强，人们对有关医疗、

保健知识的了解及关心程度不断提高，特别

是亚健康及慢性病患者需要经常了解身体

及疾病进展情况。这些需求促使临床检验仪

器、试剂向携带便捷，操作方便，结果”即

时即地”可得的所谓

POCT(pointofcaretesting)方向发展，为了

促进POCT合理的使用和健康的发展，笔者

概述了POCT的概念、应用、进展及质量管

理等问题，供同道参考。

一、POCT的概念

POCT目前尚无确切的中文解释，宽泛地说是

指近患者床旁进行的一种快速检测分析技

术，它能在床旁、病房或中心实验室之外的

其他地方开展。床旁检测是检验医学发展的

一种新趋势，国外对其有多种表述，如床边

检测，家庭检验，实验室外检验及医学诊所

检验等，最常用的是POCT,即我们所说的床

旁检测。POCT是一类极具潜力的检测技术，

它快速简便，效率高，成本低，有检验周期

短、标本用量少等优点。同时，其试剂稳定

且便于保存和携带，已经被广泛用于临床，

甚至自我检测。

床旁检测不是一个新生事物，早在公元1500

年前，当时的医师观察到蚂蚁可以被一种

“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推测这

种患者尿液中含有糖分，从而认识了糖尿病。

这种用蚂蚁来检测糖尿病的方法现在被认

为是最早的床旁检测。而真正使用床旁检测

这种说法还是在近十几年内。1995年，美国

临床化学学会年会上辟出一个特殊的展区，

专门展示一些可以移动快捷、操作简便、结

果准确可靠的技术和设备，这些新颖的技术

和设备令所有参观者耳目一新。人们开始逐

渐了解床旁检测技术。在第二届国际实验诊

断学学术交流暨教学研讨会上，这一临床诊

断方式被列为我国实验室诊断教学与临床

研究的发展方向。

POCT不需专业的临床检验师操作，可以省去

诸多标本预处理步骤，以及大型仪器设备检

测、数据处理及传输等大量繁琐的过程，直

接快速地得到可靠的结果，为医师进一步诊

治赢得宝贵的时间，目前正显示出良好的发

展势头。文献报道，POCT市场在美国每年大

约以12%的速度增长，销售额达数十亿美元。

2004年在欧洲市场仪器和试剂的销售额为

亿欧元，2007年销售额将达到亿欧元。在我

国仅血糖仪一项产品就有数十个品牌，其市

场前景可见一斑。

二、P0CT技术高速发展的基础

POCT从简单的干化学技术发展到传感技术、

生物芯片技术，其检测项目覆盖了几乎所有

的医学检验领域。仅仅几十年的时间，发展

速度如此之快，应用范围如此之广，笔者认

为主要有以下几个原因：

健康理念的转变促使POCT的发展

医学模式的转变使社会和患者对医疗服务

的需求发生新的变化，这种转变体现在：从

单纯生物医学向生物-心理-社会医学模式

转化。由单纯治疗转向预防、保健、治疗和

康复。医院工作由院内医疗扩大到院外社区。

医院检验科的模式不适合这种变化，POCT正

适应了这种观念的改变和医疗市场的需求。

医疗体制改革需要POCT的发展

我国政府在十七大报告中明确指出：建设覆

盖城乡居民的公共卫生服务体系，医疗服务

体系，医疗保障体系，药品保障体系；加强

农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服

务体系建设，深化公立医院改革。国家医疗

改革也提出了“战略前移和重点下移”和

“治未病”的政策。这些方针、政策和措施

要求大的医疗中心除了拥有大型设备、更先

进的检验项目之外，还应该走出医院，面向

社区，走进家庭，面向农村，这也就要求在

检验设备和方法上有所改进，更适合基层的

需要，POCT应是完成这一功能变化的重要选

择。

急救医学的发展带动了POCT的发展

随着急救医学的诊断和治疗水平的不断提

高及实际工作的需要，特别是ICU或手术室,

紧急救灾的现场，刑事侦察及军事检验医学

的发展以及环保监测都需要POCT提供更新、

更快、更准确、更方便的参数。

先进的检验技术推动POCT的发展

基础医学的深入研究，高科技引入检验医学

实践，特别是化学、酶、酶免疫、免疫层析、

免疫标记、电极、色谱、光谱、生物传感器

及光电分析等技术在POCT中的应用，使医

学检验在临床和社区医疗中发挥重要的作

用。

1.胶体金免疫标记技术：氯金酸在还原剂作

用下，可聚合成一定大小的金颗粒，形成带

负电的疏水胶溶液，由于静电作用而成为稳

定的胶体状态，故称胶体金。免疫金标记技

术类似酶免疫技术，它是用胶体金标记单克

隆抗体，可用于快速检测蛋白质类和多肽类

抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗体测定。

2.免疫层析技术：将金标抗体吸附于下端的

玻璃纤维纸上，浸入样品后，此金标单抗即

被溶解，并随

样品上行，若样品中含有相应抗原时，即形

成Ab-Ag-Ab-金复合物，当上行至中段醋酸

纤维薄膜，即与包被在膜上的抗原结合并被

固定呈现红色线条。免疫层析技术问世已有

十多年时间，可检测项目已达数十项。如：

心肌标志物、激素和各种蛋白质等，可用于

测定肌钙蛋白T和肌红蛋白，以及D-二聚体

等。定量测定甲胎蛋白和HCG的金标检测技

术已在国内研发成功。

3.免疫斑点渗滤技术：其原理与层析法相类

同，将包被有特异性待测物抗原的醋酸纤维

膜放置在吸水材料上，当样品滴加到膜上后,

样品中的待测物质结合到膜上的抗原上。洗

去膜上的未结合成分后，再滴加金标抗体，

若样品中含有目标物质，膜上则呈现

Ab-Ag-Ab-金复合物红色斑点。该技术目前

已被广泛应用于结核分枝杆菌等细菌的抗

原或抗体检测，从而达到细菌的快速鉴定。

4.干化学技术：将一种或多种反应试剂干燥

固定在固体载体上，用被测样品中所存在的

液体作反应介质，被测成分直接与固化于载

体上的干试剂进行呈色反应。包括：单层试

纸技术：包括单项检测试纸和多项检测试纸。

单项试纸一次只能测1个项目，如目前被广

泛应用的血糖检测试纸、血氨检测试纸、尿

糖检测试纸等。而多项检测试纸一次在1条

试纸上可同时检测几项、十几项甚至几十项,

其技术也要相对复杂一些。多层涂敷技术：

由多层涂敷技术制成干片，主要包括3层：

扩散层、试剂层和支持层。样品加入干片后

首先通过扩散层，样品中的蛋白质、有色金

属等干扰成分被扩散层中的吸附剂过滤后，

液体成分渗入试剂层进行显色反应，光线通

过支持层对反应产物进行比色，以此通过计

算机计算样品中待测物质的含量。此技术目

前已被广泛应用于血糖，血尿素氮，血脂，

血氨及心脏，肝脏等酶学血生化指标的POCT

检测。

5.生物和化学传感器技术：生物及生化传感

器是指能感应生物和化学量，并按一定的规

律将其转换成可用信号输出的器件或装置。

它一般由两部分组成，其一是生物或生化分

子识别元件，由具有对生物或化学分子识别

能力的敏感材料组成；其二是信号转换器,

主要是由电化学或光学检测元件组成。

6.生物芯片技术：生物芯片又称微阵列，是

20世纪末在生命科学领域中迅速发展起来

的一项高新技术，它主要是指通过微加工技

术和微电子技术在固相载体芯片表面构建

的微型生物化学分析系统，以实现对核酸、

蛋白质、细胞、组织以及其他生物组分的准

确、快速、大信息量的检测。其基本原理是

在面积很小的面相材料芯片表面有序地点

阵固定排列一定数量的可寻址分子。这些成

分及相应的标记分子结合或反应，结果以荧

光、化学发光或酶显色等指示，再用扫描仪

或CCD摄像等技术记录，经计算机软件处理

和分析，最后得到所需要的信息。而组织芯

片的原理是将不同的组织样品点阵固定排

列在一张芯片上，再通过免疫组化、原位杂

交等手段对芯片上组织样品进行分析。由于

生物芯片能够在短时间内分析大量的生物

分子，快速准确地获取样品中的生物信息,

效率是传统检测手段的成百上千倍，因此有

人认为它将是继大规模集成电路之后的又

一次具有深远意义的科学技术革命。由于生

物芯片技术在疾病筛查和早期诊断上具有

优势，已经成为检验医学发展的热点之一。

目前，通过基因多态性芯片，对不同的个体

药物代谢能力分析，从而实现临床的个体化

用药；通过基因芯片进行细菌检测和细菌耐

药性分析；通过生物芯片对肿瘤、糖尿病、

高血压、传染性疾病的筛查和检测方面的检

验产品日臻成熟。

三、存在的问题及改进措施

POCT作为一种新的发展方向，在它的产生和

发展中均存在许多需要改进的地方，如质量

控制、操作者的技术水平参差不齐及临床管

理不够完善等，医院应该把POCT纳入整体

管理体系之中，提高床旁检验的准确性，有

效实现床旁检验的全面质量控制，使其结果

更加有效地指导临床诊断和治疗。在POCT

的质量控制中应该注意以下几个方面的问

题：

1.标本采集和患者准备：临床检验对测试标

本都有专门的要求，或是标本类型，或是抗

凝剂种类，不一而足。操作者必须明确患者

在受检前要注意或禁忌的事项，这是保证检

验合理性的前提。首先要了解在检验原理上

对标本有哪些具体要求，如：光学法检测的

仪器多数会受到标本中溶血和乳糜的干扰,

化学显色法会受到外源性氧化还原物质的

影响。采血对象要处于空腹平静的状态，饱

食和油腻食品会干扰血小板因子和纤溶成

分的测定；情绪紧张，激烈运动也将导致测

量的偏差；必须保证标本新鲜，并核实患者

是否服用药物，利尿剂可导致亚硝酸盐检验

试验出现假阳性，尿液被甲醛污染等可使白

细胞检验出现假阳性。血细胞比积高低的不

同可能导致全血葡

萄糖含量测定的差异，试剂中酶的差异可能

在方法学之间被进一步反映出来，甚至毛细

管、静脉和动脉之间的含氧量差异也可能影

响某些仪器的检测结果。

2.试剂的储存和使用：基于免疫层析、色谱

和干化学技术的各种试剂条和仪器都会因

温度、湿度和pH值的不同影响反应基质中

微蛋白的活性，进而影响结果。特别要注意

试剂条的干燥，试纸应随取随用，不要长时

间地暴露在空气中，以防试纸受潮或污染;

基于磁场变化的分析仪应避免反映卡中的

铁粉被磁化，以试管作为检测载体的实验要

注意管中激活剂或抗凝剂等的活性和有效

期。

3.仪器校准和质量控制：潮湿空气附着在仪

器光路系统上会影响结果，所以光学原理检

测的仪器测量葡萄糖、电解质或动脉血气的

仪器要特别注意干燥存放。坚持质量控制,

以确定仪器在使用期间是否出现异常，使用

仪器厂家提供的质控物绘制质控图并对质

控图进行统计学分析。原则上仪器校准每周

至少1次。例如，便携式血凝仪，不仅每天

要用仪器厂商提供的正常和异常血浆进行

室内质控，每月还要用新鲜的静脉血浆在方

法学相同且试剂接近的同类仪器间进行室

间质控。仪器保管者和自行监测的患者要熟

悉仪器的性能和存放条件。

4.操作人员的培训：由于POCT可以发生在

床旁、门诊、患者家中、救护车、事故现场

等地点，因此对操作者必须进行专业而严格

的培训，培训内容应包括了解仪器的技术参

数和基本性能，以及熟练操作仪器等，并通

过考核对其资格和能力予以确认。

患者在家中自行检测使用的主要是简单的

试剂类分析仪，实现了取样与分析同步进行,

检验过程进一步简化。艾滋病监测及口服抗

凝剂检测等在国外已经相当普遍，妊娠检测

在国内'业已普及，如果没有专'业的解释说明,

缺乏相关的专业知识很可能会产生错误的

检验结果或者对结果的曲解。因此，对普通

患者进行普及教育是必须的，患者也应该与

指定的专业人员保持联系，以便在需要时得

到必要的咨询服务。

对于相对复杂的POCT,专业机构要对普通使

用者进行相关培训来保证分析仪的正确使

用。在国外，已经有正规的培训机构对口服

抗凝剂患者进行凝血酶原时间分析仪的相

关培训。培训内容包括理论部分和实践部分,

学员将学到凝血检验的基本理论、仪器的使

用和相关问题的处理方法，以及食物营养学

和其他疾病等对口服抗凝药物效果的影响。

最后会对学员使用凝血仪的情况进行测试。

培训时间为6h,分两次进行，统计学表明学

员均能在指定的时间内完成指定的学习任

务。培训以后在使用过程中遇到问题可以向

专业咨询机构进行咨询。呼吸道感染疾病

POCT也有类似培训。

5.检验报告及其管理：标准统一的结果不

仅是临床科室与检验科室互信的需要，更是

救治患者的需要。比如检测PT的POCT仪器，

WHO建议对凝血活酶试剂的国际标准化比值

予以校正，使全血和血浆试验的ISI值保持

一致，尽量减少床旁PT检测结果偏低的影

响。现代医学的发展使医务人员的分工不断

细化，实验室不仅要加强与临床的信息交流,

而且承担着解读检测信息的责任，检验结果

差异的产生与消除以及背景知识的介绍都

要求实验室工作人员树立高度的临床意识，

这也是实验室质量管理对人员的基本要求。

不仅床旁分析仪与实验室仪器的数据在一

定程度上存在差异，床旁检测的系统特异性

也增加了结果处理的难度，干扰了临床决策。

因此，需要床旁检测能够对患者的检验数据

加以储存、回放、分析甚至生成质控图表。

近年来，在追求床旁仪器小型化的同时，部

分厂家推出的配套数据管理系统就包括上

述功能，方便了调试人员，并赋予分析仪一

定的质量保证。

6.法规管理：

法律法规：美国早在1988年的《临床实验

室检查改进修正案》中就已经明确规定所有

实验室检查都要符合同样的质量标准，并且

要受联邦管理部门的监督。虽然我国的法律

法规中对POCT还没有很明确的规定，但《中

华人民共和国职业医师法》及《中华人民共

和国护士管理办法》中有规定：医师或护