儿童健康管理调查问卷

儿童健康管理调查问卷一、基本信息1.孩子姓名：____________________2.孩子性别：□男□女3.孩子出生日期：____年____月____日4.孩子所在学校/幼儿园：____________________5.年级/班级：____________________6.家长姓名：____________________7.家长联系方式：____________________8.家庭住址：____________________二、孩子的生活习惯（一）饮食方面1.孩子每天吃早餐的频率是？□每天都吃□每周56天□每周34天□每周12天□几乎不吃2.孩子早餐通常包含以下哪些食物？（可多选）□谷类（如面包、馒头、粥）□蛋白质类（如鸡蛋、牛奶、豆浆）□水果□蔬菜□其他（请注明）____________________3.孩子午餐和晚餐的荤素搭配情况是？□荤素搭配均衡□以荤菜为主□以素菜为主□很少吃蔬菜或肉类4.孩子每天吃水果的情况是？□每天都吃，且量充足□每天吃，但量较少□每周34天吃□每周12天吃□几乎不吃5.孩子喝饮料的频率是？□每天都喝□每周34天喝□每周12天喝□很少喝□几乎不喝6.孩子喝的饮料主要是？（可多选）□碳酸饮料□果汁饮料□茶饮料□牛奶饮品□其他（请注明）____________________7.孩子吃零食的频率是？□每天都吃□每周34天吃□每周12天吃□很少吃□几乎不吃8.孩子常吃的零食是？（可多选）□薯片、薯条等膨化食品□糖果、巧克力□饼干□水果干□坚果□其他（请注明）____________________9.孩子是否有挑食的习惯？□是，挑食情况严重□有一点挑食□偶尔挑食□不挑食10.孩子挑食主要针对哪些食物？（可多选）□蔬菜□肉类□鱼类□蛋类□奶制品□其他（请注明）____________________（二）睡眠方面1.孩子平时晚上睡觉的时间一般是？□8点9点□9点10点□10点11点□11点以后2.孩子早上起床的时间一般是？□6点7点□7点8点□8点9点□9点以后3.孩子每天的睡眠时间大约是？□10小时以上□910小时□89小时□8小时以下4.孩子睡眠质量如何？□很好，入睡快且睡得香□较好，偶尔会醒来□一般，容易多梦□较差，入睡困难或经常醒来5.孩子是否有午睡的习惯？□每天都午睡□偶尔午睡□几乎不午睡6.孩子午睡的时间大约是？□1小时以上□30分钟1小时□30分钟以下□几乎不午睡（三）运动方面1.孩子每周参加体育活动的次数是？□5次以上□34次□12次□几乎不参加2.孩子每次体育活动的时间大约是？□1小时以上□30分钟1小时□30分钟以下3.孩子喜欢的运动项目有哪些？（可多选）□跑步□游泳□篮球□足球□跳绳□踢毽子□其他（请注明）____________________4.孩子是否参加过体育兴趣班？□是，正在参加□是，曾经参加过□否（四）卫生方面1.孩子是否能做到饭前便后洗手？□每次都洗□经常洗□偶尔洗□很少洗2.孩子洗手的方式是否正确？□完全正确□基本正确□不太正确□不知道3.孩子每天刷牙的次数是？□2次及以上□1次□很少刷牙4.孩子是否有早晚洗脸的习惯？□每天都有□经常有□偶尔有□很少有5.孩子是否定期洗澡？□每周23次及以上□每周1次□半个月1次□很少洗澡三、孩子的健康状况（一）既往病史1.孩子是否有过以下疾病史？（可多选）□感冒发烧□肺炎□支气管炎□腹泻□贫血□龋齿□近视□其他（请注明）____________________2.孩子是否有过敏史？□是，过敏物质是（请注明）____________________□否3.孩子是否有先天性疾病？□是，疾病名称是（请注明）____________________□否（二）当前健康状况1.孩子最近一个月内是否有生病的情况？□是，病症是（请注明）____________________□否2.孩子目前是否有慢性疾病？□是，疾病名称是（请注明）____________________□否3.孩子的视力情况如何？□视力正常□轻度近视□中度近视□高度近视4.孩子的牙齿健康情况如何？□牙齿健康，无龋齿□有少量龋齿□有较多龋齿5.孩子是否有肥胖问题？□是，超重比例约（请注明）____%□否（三）健康体检情况1.孩子是否定期进行健康体检？□是，每年至少1次□是，每两年1次□否2.最近一次健康体检的时间是？□近3个月内□36个月前□612个月前□1年以上3.健康体检的结果如何？□各项指标正常□有部分指标异常（请注明）____________________四、家庭健康管理情况（一）家庭健康意识1.家长是否关注孩子的健康问题？□非常关注，会主动学习健康知识□比较关注，会留意相关信息□一般关注，偶尔了解□不太关注2.家长是否了解儿童常见疾病的预防和治疗知识？□非常了解□比较了解□一般了解□不太了解3.家长是否会根据季节变化调整孩子的饮食和生活习惯？□每次都会□经常会□偶尔会□很少会（二）家庭健康环境1.家庭居住环境是否整洁卫生？□非常整洁卫生□比较整洁卫生□一般□不太整洁卫生2.家庭是否有良好的通风条件？□是，每天都会通风□是，偶尔通风□否3.家庭是否有吸烟的情况？□有，家中有人经常吸烟□有，家中有人偶尔吸烟□无4.家庭是否备有常用药品？□是，种类齐全□是，有部分常用药品□否（三）家庭健康管理措施1.家长是否会记录孩子的健康情况？□是，会详细记录□是，会简单记录□否2.当孩子生病时，家长通常会采取什么措施？（可多选）□自行买药治疗□去社区医院就诊□去大医院就诊□先观察一段时间再做决定3.家长是否会鼓励孩子参加体育锻炼？□经常鼓励□偶尔鼓励□很少鼓励□不鼓励五、学校健康管理情况（一）学校健康课程1.学校是否开设了健康相关的课程？□是，每周都有□是，每月有12次□否2.健康课程的内容主要包括哪些？（可多选）□营养知识□运动知识□疾病预防知识□心理健康知识□其他（请注明）____________________3.孩子对健康课程的兴趣如何？□非常感兴趣□比较感兴趣□一般□不感兴趣（二）学校体育活动1.学校每周安排的体育课程节数是？□3节及以上□2节□1节□几乎没有2.学校是否组织课外体育活动？□是，经常组织□是，偶尔组织□否3.孩子是否积极参与学校的体育活动？□非常积极□比较积极□一般□不太积极（三）学校卫生管理1.学校的教室和宿舍是否干净整洁？□非常干净整洁□比较干净整洁□一般□不太干净整洁2.学校是否有专人负责卫生管理？□是□否3.学校是否会定期对学生进行健康检查？□是，每年至少1次□是，每两年1次□否六、对儿童健康管理的建议1.您认为目前影响孩子健康的主要因素有哪些？（可多选）□饮食不健康□缺乏运动□睡眠不足□学习压力大□环境污染□其他（请注明）____________________2.您对孩子的健康管理有哪些期望和建议？____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.您对学校和家庭在儿童健康管理方面有哪些建议？______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________