双向转诊满意度调查问卷

双向转诊满意度调查问卷患者基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-65岁E.65岁以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.农民F.学生G.退休人员H.其他（请注明）______您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上您的医保类型是？A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.新型农村合作医疗D.商业医疗保险E.其他（请注明）______您居住的地区是？A.城市中心区B.城市郊区C.农村双向转诊情况了解1.您是否了解双向转诊制度？A.非常了解B.了解一些C.听说过但不太清楚D.完全不知道2.您是通过什么途径了解双向转诊制度的？（可多选）A.医疗机构宣传B.社区宣传C.网络媒体D.亲朋好友介绍E.其他（请注明）______3.您所在的基层医疗机构是否向您宣传过双向转诊政策？A.经常宣传B.偶尔宣传C.没有宣传过4.您认为基层医疗机构宣传双向转诊政策的效果如何？A.非常好，让我充分了解了政策B.一般，了解了一些基本信息C.不太好，宣传内容不够详细D.很差，几乎没有起到宣传作用首次转诊体验1.您首次进行双向转诊是因为什么原因？A.基层医疗机构无法诊断病情B.基层医疗机构无法提供所需治疗C.医生建议转诊到上级医院进行更详细的检查D.自己要求转到更高级别的医院E.其他（请注明）______2.您首次双向转诊的时间是？A.最近1个月内B.13个月内C.36个月内D.6个月1年内E.1年以上3.当您需要转诊时，基层医疗机构是否积极协助您办理转诊手续？A.非常积极，很快就帮我办理好了B.比较积极，办理过程比较顺利C.不太积极，需要我多次催促D.很不积极，几乎没有提供协助4.您办理首次双向转诊手续的时间大概是多久？A.1小时以内B.12小时C.24小时D.4小时以上5.您认为办理双向转诊手续的流程是否复杂？A.非常简单，很容易办理B.比较简单，没有遇到太大困难C.有点复杂，需要花费一些时间和精力D.非常复杂，办理过程很繁琐转诊过程体验1.在转诊过程中，基层医疗机构是否及时将您的病历资料等信息转交给上级医院？A.及时转交，没有出现信息延误B.转交了，但有一定的时间延迟C.没有及时转交，需要我自己携带资料到上级医院2.您到达上级医院后，是否能够顺利凭借转诊信息办理入院或就诊手续？A.非常顺利，没有任何问题B.基本顺利，但遇到了一些小问题，很快就解决了C.不太顺利，遇到了较多问题，花费了较多时间D.很不顺利，无法凭借转诊信息办理手续，需要重新排队挂号等3.在转诊过程中，您是否有专人陪同（如基层医疗机构的医护人员）？A.有专人全程陪同，感觉很安心B.有专人陪同了部分环节C.没有专人陪同，自己办理各项手续4.如果有专人陪同，您对陪同人员的服务质量是否满意？A.非常满意，陪同人员很专业、很贴心B.比较满意，服务基本到位C.不太满意，陪同过程中存在一些问题D.非常不满意，陪同人员服务态度差、不负责5.在转诊过程中，交通工具的解决情况如何？A.基层医疗机构提供了专门的转诊车辆B.自己联系交通工具，但基层医疗机构给予了一定的协助（如帮忙叫车等）C.完全自己解决交通工具，基层医疗机构没有提供任何协助6.您认为转诊过程中交通工具的便利性如何？A.非常便利，能够快速到达上级医院B.比较便利，虽然花费了一些时间但能顺利到达C.不太便利，花费了较多时间在交通上D.非常不便利，因为交通问题耽误了就诊时间上级医院就诊体验1.您在上级医院就诊时，医生是否参考了基层医疗机构提供的病历资料？A.详细参考，根据基层病历进行了进一步诊断和治疗B.简单看了一下，但没有太多参考价值C.几乎没有参考基层病历，重新进行了全面检查和诊断2.在上级医院就诊时，医护人员的服务态度如何？A.非常好，热情、耐心、负责B.比较好，服务比较周到C.一般，没有明显的优点也没有明显的缺点D.不太好，态度冷漠、缺乏耐心E.非常差，存在服务不规范等问题3.您在上级医院的检查等待时间大概是多久？A.1小时以内B.12小时C.24小时D.4小时以上4.您认为在上级医院的检查等待时间是否合理？A.非常合理，符合预期B.比较合理，等待时间可以接受C.不太合理，等待时间过长D.非常不合理，严重影响了就诊效率5.您在上级医院的治疗效果如何？A.非常好，病情得到了明显改善B.比较好，病情有一定的好转C.一般，病情没有明显变化D.不太好，病情甚至有恶化的趋势E.非常差，治疗过程中出现了严重的问题6.您在上级医院的医疗费用支出情况如何？A.在预期范围内，费用合理B.比预期略高，但还能接受C.比预期高很多，经济压力较大7.您认为上级医院的收费是否透明？A.非常透明，各项费用都有明确的清单B.比较透明，大部分费用能清楚了解C.不太透明，有些费用不太清楚是怎么产生的D.非常不透明，很难了解费用的具体构成转回基层医疗机构体验1.您在上级医院治疗后转回基层医疗机构的原因是什么？A.疾病基本稳定，适合在基层继续康复B.上级医院床位紧张，建议转回基层C.自己希望转回基层，离家近方便照顾D.其他（请注明）______2.上级医院是否及时将您的治疗情况和后续康复建议等信息转交给基层医疗机构？A.及时转交，基层医疗机构能全面了解情况B.转交了，但信息有缺失或不详细C.没有及时转交，需要我自己传达部分信息3.您转回基层医疗机构后，基层医护人员是否根据上级医院的建议为您制定了康复方案？A.非常规范地制定了详细的康复方案B.制定了康复方案，但不够完善C.没有根据上级医院建议制定康复方案，自行安排了治疗4.您在基层医疗机构进行康复治疗时，医护人员的服务态度如何？A.非常好，关心、体贴、负责B.比较好，服务比较周到C.一般，没有明显的优点也没有明显的缺点D.不太好，态度冷漠、缺乏耐心E.非常差，存在服务不规范等问题5.您认为基层医疗机构的康复治疗设备和条件是否能够满足您的需求？A.完全能够满足，设备齐全、条件良好B.基本能够满足，但部分设备需要进一步改善C.不太能够满足，设备和条件比较落后D.完全不能满足，严重影响康复治疗效果双向转诊整体满意度1.总体而言，您对双向转诊服务的满意度如何？A.非常满意，整个转诊过程都很顺利，治疗效果也很好B.比较满意，虽然存在一些小问题但不影响整体体验C.一般，有一些问题需要改进D.不太满意，存在较多问题影响了就医体验E.非常不满意，整个转诊过程非常糟糕2.您认为双向转诊制度对您的就医帮助大吗？A.非常大，解决了看病难、看病贵的问题B.比较大，能够及时转到合适的医院进行治疗C.一般，有一定的帮助但效果不明显D.比较小，没有感受到明显的优势E.几乎没有帮助，和不转诊差别不大3.您是否愿意再次选择双向转诊服务？A.非常愿意，会优先考虑双向转诊B.比较愿意，如果有需要会选择双向转诊C.不确定，要看具体情况D.不太愿意，可能会选择其他就医方式E.非常不愿意，不会再选择双向转诊4.您认为双向转诊制度目前存在的主要问题有哪些？（可多选）A.转诊手续繁琐B.信息沟通不畅，基层和上级医院之间病历资料传递不及时、不准确C.上级医院对转诊患者重视程度不够D.基层医疗机构服务能力有限，康复治疗条件差E.双向转诊宣传不到位，患者对政策了解不足F.其他（请注明）______5.对于双向转诊制度的改进，您有哪些建议？（请详细说明）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________对双向转诊服务人员的评价1.您对基层医疗机构负责双向转诊工作的医护人员的专业水平评价如何？A.非常高，能够准确判断病情并及时办理转诊手续B.比较高，专业能力基本能够满足需求C.一般，专业知识和技能有待提高D.比较低，在处理转诊问题时存在明显不足E.非常低，严重影响了转诊工作的开展2.您对基层医疗机构负责双向转诊工作的医护人员的服务态度评价如何？A.非常好，热情、耐心、主动B.比较好，服务比较周到C.一般，没有明显的优点也没有明显的缺点D.不太好，态度冷漠、缺乏耐心E.非常差，存在服务不规范等问题3.您对上级医院负责接收转诊患者的医护人员的专业水平评价如何？A.非常高，能够根据基层病历快速准确地诊断和治疗B.比较高，专业能力较强C.一般，专业水平还有提升空间D.比较低，对转诊患者的诊断和治疗不够精准E.非常低，在处理转诊患者时出现严重失误4.您对上级医院负责接收转诊患者的医护人员的服务态度评价如何？A.非常好，热情接待、关心患者B.比较好，服务比较周到C.一般，没有明显的优点也没有明显的缺点D.不太好，态度冷漠、缺乏耐心E.非常差，存在服务不规范等问题其他补充信息1.在双向转诊过程中，您是否有其他特殊的经历或感受？（请详细说明）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.您对双向转诊制度还有其他方面的意见