孕产妇耳鼻咽喉问题专家共识（2026版）

孕产妇耳鼻咽喉问题专家共识（2026版）前言随着围产医学的发展与优生优育理念的普及，孕产妇的健康管理已成为临床医学中的重中之重。妊娠期作为一个特殊的生理时期，女性体内激素水平发生剧烈波动，且随着子宫增大，循环血量增加以及免疫状态的调整，导致耳鼻咽喉科疾病在该人群中的发病率显著高于普通女性。同时，由于涉及胎儿安全，孕产妇的用药禁忌、手术时机及影像学检查均受到严格限制，给临床诊疗带来了极大的挑战。为了进一步规范孕产妇耳鼻咽喉科疾病的诊疗行为，保障母婴安全，提高生活质量，特组织国内耳鼻咽喉头颈外科、产科、麻醉科及临床药理学专家，基于循证医学证据及临床实践经验，共同制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医师在处理孕产妇耳鼻咽喉相关问题时提供科学、规范、可操作的指导建议。一、妊娠期耳鼻咽喉解剖与生理学改变妊娠期女性在解剖和生理上发生的适应性改变，是导致耳鼻咽喉症状出现的病理生理基础，临床医师必须充分理解这些变化，以避免将正常的生理反应误判为病理状态，或对病理状态的严重程度估计不足。1.鼻及鼻窦部的改变在雌激素和孕激素的共同作用下，鼻粘膜及鼻窦粘膜发生周期性充血、水肿和肥厚，这种现象被称为“妊娠期鼻炎”。据统计，约20%至30%的孕妇会经历鼻塞、流涕和嗅觉减退，且这些症状往往在妊娠末期最为严重。此外，粘膜下腺体分泌增加，导致鼻涕增多。增大的子宫压迫下腔静脉，影响下肢及盆腔静脉回流，间接导致上呼吸道静脉压升高，加重鼻粘膜充血，使得鼻出血（鼻衄）的发生率较非孕产妇增加。2.咽喉及口腔部的改变妊娠期由于孕激素对平滑肌的松弛作用，食管下括约肌张力降低，加之子宫增大导致胃内压增加，胃食管反流病（GERD）在孕中晚期极为常见。胃内容物反流至咽喉部，可引起咽喉反流（LPR），导致咽喉部异物感、慢性咳嗽、声带充血及水肿。同时，由于免疫系统的调节，孕妇患急性扁桃体炎、会厌炎等上呼吸道感染的风险并未降低，且一旦感染，病情进展可能更快。3.耳部的改变咽鼓管咽口受鼻咽部粘膜水肿影响，可出现功能障碍，导致分泌性中耳炎，表现为耳闷胀感、听力轻度下降和自听增强。妊娠期血容量增加约30%至50%，心输出量增加，导致内耳淋巴液循环动力学发生改变，可能诱发或加重眩晕症状。此外，妊娠期高血压疾病（如先兆子痫）可导致全身小动脉痉挛，若累及内耳供血动脉，可引起突发性听力下降或眩晕。二、孕产妇耳鼻咽喉科检查与影像学评估原则在诊疗过程中，详细的病史询问和体格检查是基础，而辅助检查的选择必须遵循“母婴安全第一”和“最小化损害”的原则。1.病史采集与体格检查病史采集需特别关注末次月经时间、孕周、既往产科病史、既往过敏史以及当前用药情况。体格检查应动作轻柔，避免刺激咽部引起剧烈呕吐反射，进而诱发宫缩。对于鼻出血患者，前鼻镜检查通常已能满足诊断需求，尽量避免进行痛苦的后鼻镜检查或鼻咽部硬性内镜检查，除非病情必须。2.鼻内镜及纤维喉镜检查电子鼻咽喉镜检查作为一种微创、直观的检查手段，在孕产妇中是相对安全的。检查前应向患者充分解释，消除紧张情绪。检查过程中操作需轻柔，减少对鼻咽及喉咽粘膜的机械刺激，以防迷走神经反射引起心率减慢或宫缩。表面麻醉剂（如1%丁卡因）的使用应控制在最小有效剂量，因其可能通过粘膜吸收，虽目前尚无明确致畸证据，但仍需谨慎。3.影像学检查评估影像学检查是耳鼻咽喉科诊断的重要手段，但在孕期需严格把控。B超检查：无电离辐射，对于评估颈部肿块、甲状腺疾病等是首选，安全无禁忌。MRI检查：无电离辐射，且软组织分辨率高。虽然目前认为MRI在妊娠中晚期相对安全（尤其是1.5T以下场强），但原则上仍建议在妊娠早期（前3个月）避免使用，除非诊断收益远大于潜在风险。需避免使用钆造影剂，因其可自由穿过胎盘，并在胎儿组织中滞留，动物实验显示有潜在风险。CT检查：含有电离辐射，应尽量避免。仅在病情危重，且MRI或B超无法提供有效诊断信息时方可考虑。必须遵循ALARA原则（AsLowAsReasonablyAchievable，即合理可行尽可能低），并使用铅屏蔽物保护腹部和盆腔。单次头面部或鼻窦CT扫描的胎儿吸收剂量极低（通常远低于致畸阈值），但不应作为常规检查手段。三、药物治疗原则与风险分级孕产妇用药是临床医师面临的“雷区”，必须平衡对母亲的疗效与对胎儿的潜在风险。目前国际上通用的药物安全性分类主要参考美国FDA的妊娠期用药分级（A、B、C、D、X），但需注意，2026版共识更强调最新的PLLR（PregnancyandLactationLabelingRule）规则，即基于风险总结和临床考量进行综合决策。1.用药基本原则能不用药就不用：对于轻微症状，首选物理治疗或生活方式干预。单药有效不联合：尽量减少药物种类，降低药物相互作用风险。老药优于新药：优先选择在临床上长期使用、致畸风险明确的药物，避免使用新上市药。适时用药：根据孕周调整用药策略，致畸敏感期（受精后2周至8周）需极度谨慎。2.耳鼻咽喉科常用药物安全性评估下表总结了耳鼻咽喉科常用药物在孕产妇中的使用建议：药物类别代表药物推荐等级专家建议与注意事项抗组胺药氯雷他定、西替利嗪首选（B类）第二代抗组胺药无嗜睡作用，致畸风险低，可用于缓解过敏性鼻炎症状。扑尔敏等第一代药物虽有长时应用历史，但嗜睡副作用明显，慎用。苯海拉明慎用（B类）孕晚期可能引起子宫收缩，仅在必要时短期使用。鼻用糖皮质激素布地奈德、氟替卡松首选（B/C类）局部作用强，全身生物利用度极低，被认为是治疗妊娠期鼻炎和鼻息肉的一线用药。建议使用最小有效剂量。减充血剂羟甲唑啉、伪麻黄碱禁用/慎用（C类）局部减充血剂（如羟甲唑啉）长期使用可导致药物性鼻炎，建议连续使用不超过5-7天。口服减充血剂（如伪麻黄碱）可能通过减少子宫胎盘血流引起胎儿宫内窘迫，孕早期禁用，孕中晚期尽量避免。抗生素青霉素类、头孢菌素类首选（B类）杀菌力强，无致畸证据，是孕期感染的首选。需注意过敏史。大环内酯类（阿奇霉素）次选（B类）用于青霉素过敏者，需关注胃肠道反应。四环素类、喹诺酮类禁用（D/X类）四环素影响骨骼和牙齿发育；喹诺酮类可能影响软骨发育，均严禁使用。氨基糖苷类禁用（D/X类）具有耳毒性和肾毒性，可通过胎盘损伤胎儿听神经，导致先天性耳聋。解热镇痛药对乙酰氨基酚首选（B类）孕期各阶段相对安全，用于退热和镇痛（如急性中耳炎剧痛）。非甾体抗炎药（布洛芬）慎用（B/D类）孕30周后禁用，可能导致胎儿动脉导管早闭和羊水过少；孕早期使用可能与某些先天性畸形风险相关，尽量避免。黏液促排剂桉柠蒎肠溶软胶囊可用基于临床经验，常用于鼻窦炎和分泌性中耳炎，目前未发现明确致畸风险，但需权衡利弊。四、鼻部相关疾病的诊疗策略1.妊娠期鼻炎（PR）妊娠期鼻炎通常在妊娠早期开始，分娩后两周内缓解。诊断主要依赖病史和排除其他病因。保守治疗：首选措施。包括生理盐水鼻腔冲洗（每日1-2次），可清除分泌物减轻水肿；睡眠时抬高床头（约30度）以减轻鼻塞；适当增加室内湿度（40%-60%）。药物治疗：若保守治疗无效，首选第二代口服抗组胺药（如氯雷他定）或鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷剂）。严禁口服减充血剂。2.鼻出血（鼻衄）妊娠期鼻出血发生率高，且易反复。紧急处理：患者取坐位，身体前倾，用手指捏紧双侧鼻翼（鼻中隔前部）压迫10-15分钟，同时冷敷前额和颈部。局部处理：若压迫无效，可在内镜下寻找出血点。对于利特尔区出血，可选用湿润的明胶海绵、医用膨胀海绵填塞，或使用30%-50%三氯醋酸进行局部化学烧灼。尽量避免使用传统的凡士林纱条进行后鼻孔填塞，因其痛苦大且易引起低氧血症和反射性心动过缓。全身治疗：纠正便秘，避免用力屏气。若伴有高血压，需同步控制血压。适当补充维生素C和K有助于改善血管通透性。3.急性细菌性鼻-鼻窦炎若鼻塞、流黄脓涕持续超过7-10天，或伴有发热、面部疼痛，应考虑细菌感染。治疗原则：与非孕期基本一致，但药物选择受限。抗生素应用：首选阿莫西林-克拉维酸钾（覆盖常见致病菌及产酶菌），疗程通常缩短至5-7天（若反应良好）。辅助治疗：继续使用生理盐水冲洗和鼻用糖皮质激素。五、咽喉及气道相关疾病的诊疗策略1.咽喉反流（LPR）与咽喉炎这是孕妇咽喉异物感的主要原因。生活方式干预：严格管理饮食，避免辛辣、油腻、酸性食物，避免咖啡因和巧克力。少食多餐，睡前3小时禁食。药物治疗：首选抗酸药（如铝碳酸镁咀嚼片），可中和胃酸，保护粘膜。若症状严重，可谨慎使用H2受体拮抗剂（如法莫替丁）或质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑），其中PPI在多项研究中显示未增加重大先天畸形风险，但原则上应在孕中晚期使用。2.急性会厌炎与急性喉梗阻这是耳鼻喉科急症，虽在孕妇中发病率不高，但一旦发生，危及母婴双命。紧急气道管理：保持气道通畅是首要任务。对于III度及以上呼吸困难，应立即建立人工气道。鉴于孕妇喉头水肿严重，插管难度大，应尽早请麻醉科协助，做好气管切开准备。抗感染治疗：立即足量静脉使用抗生素，首选第三代头孢菌素（如头孢曲松）或大环内酯类，并联合使用糖皮质激素（如地塞米松）减轻水肿，需告知患者激素治疗对挽救生命是必要的。3.孕产妇困难气道管理孕产妇粘膜水肿、体重增加、乳房增大影响喉镜置入，导致困难气道发生率增高。评估：术前必须进行Mallampati分级评估。准备：拟行剖宫产或全麻手术的孕妇，应准备各种型号的喉镜片、可视喉镜、纤维支气管镜及紧急气道设备（如气管切开包）。体位上，建议采用斜坡位（25度-30度）进行插管，以改善功能残气量。六、耳部相关疾病的诊疗策略1.分泌性中耳炎多因咽鼓管功能障碍引起。治疗：以保守治疗为主。可使用鼻用糖皮质激素减轻咽鼓管咽口水肿，行咽鼓管吹张（波氏球法）需谨慎，压力不宜过大，以免损伤鼓膜。大多数患者在分娩后可自愈，若出现反复发作或严重影响听力，可考虑在留置中耳通气管（鼓膜置管），但手术时机宜选在孕中期。2.突发性感音神经性听力损失（SSNHL）虽罕见，但一旦发生，对孕妇心理打击巨大。治疗争议：全身使用糖皮质激素是常规治疗方案，但在孕期需权衡利弊。若听力损失严重，且处于孕中晚期，在患者知情同意后，可酌情使用泼尼松口服治疗。鼓室内注射糖皮质激素（地塞米松）可避免全身副作用，被认为是相对安全且有效的替代方案。辅助治疗：可使用高压氧治疗，但需严格控制舱内压力和氧浓度，避免氧中毒和胎盘血管收缩。通常建议在2.0ATA以下压力下治疗。3.良性阵发性位置性眩晕（BPPV，耳石症）妊娠期激素改变可能影响耳石代谢，诱发BPPV。诊断：依据典型的变位性眩晕病史和Dix-Hallpike试验确诊。复位治疗：耳石复位法（Epley手法或Semont手法）是首选且最有效的治疗方法。该方法为物理手法，无需用药，对孕妇及胎儿绝对安全。操作时动作应轻柔，防止因剧烈眩晕导致孕妇跌倒。七、围产期及哺乳期特殊考量1.围产期（分娩期）管理分娩过程中，产妇屏气用力导致静脉压急剧升高，可诱发严重的鼻出血。因此，对于有妊娠期鼻炎或鼻出血史的产妇，分娩前应做好鼻腔预处理（如涂抹红霉素眼膏润滑）。此外，若产妇因呕吐导致咽喉部粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征），需与耳鼻喉科协同止血。2.哺乳期用药指导大多数耳鼻咽喉科常用药物在哺乳期是安全的，但仍需注意药物通过乳汁分泌对婴儿的影响。相对安全：青霉素类、头孢菌素类（注意观察婴儿腹泻）、大部分鼻用激素、第二代抗组胺药。谨慎使用：氯霉素（禁用，引起灰婴综合征）、甲硝唑（建议服药后暂停哺乳12-24小时）、四环素类。建议：建议产妇在服药后立即哺乳，或选择在婴儿最长睡眠间隔前服药，以减少乳汁中的药物浓度。八、多学科协作（MDT）诊疗模式鉴于孕产妇的特殊性，单一科室难以应对复杂的病情。本共识强烈建议建立以产科为核心，耳鼻咽喉科、麻醉科、临床药理科、影像科及新生儿科共同参与的MDT诊疗体系。指征：涉及需在全麻下手术的耳鼻喉科疾病、严重的面部外伤、复杂的气道管理困难、严重的感染（如坏死性筋膜炎、颅底感染）以及需要使用致畸风险较高药物的难治性疾病。流程：一旦发现高危孕产妇，首诊医师应立即启动MDT会诊。耳鼻喉科负责评估局部病情及制定专科治疗方案；产科负责评估胎儿宫内状况及孕周风险；麻醉科负责气道评估与围术期管理；