26年免疫治疗靶点筛选概论

26年免疫治疗靶点筛选概论演讲人2026-04-29

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言从1998年首个免疫检查点抑制剂CTLA-4抗体（ipilimumab）获批用于黑色素瘤治疗，到如今PD-1/PD-L1抑制剂在肺癌、胃癌、肝癌等十余种恶性肿瘤中广泛应用，免疫治疗已彻底改变了肿瘤治疗的格局。作为肿瘤治疗的“第四次革命”，免疫治疗的核心在于通过重新激活患者自身的免疫系统来清除肿瘤细胞，而靶点筛选则是决定治疗成败的“第一道关卡”。回顾这26年的发展历程，免疫治疗靶点的筛选从最初的“经验探索”逐步走向“精准预测”，从单一靶点研究扩展至多靶点联合调控，从组织学检测延伸至液体活检动态监测。作为一名深耕肿瘤临床护理与科研十余年的工作者，我有幸见证了这一领域的飞速发展，也深刻体会到：靶点筛选不仅是临床决策的“指南针”，更是护理全程管理的“坐标轴”——它直接影响治疗方案的选择、不良反应的预防与处理，乃至患者的生存质量与治疗信心。本文将结合临床实践，从靶点筛选的理论进展、实践挑战及护理配合三个维度，系统梳理26年来的关键节点与核心经验，为同行提供一份兼具学术深度与人文温度的参考。02ONE病例介绍

病例介绍患者男性，58岁，吸烟史30年（20支/日），因“咳嗽、咳痰伴痰中带血2月”于2021年10月就诊。胸部CT提示右肺上叶占位（4.2cm×3.8cm），纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理诊断为“非小细胞肺癌（鳞癌），PD-L1表达阳性（TPS70%），TMB12mut/Mb，EGFR/ALK/ROS1基因检测阴性”。初始评估为IIIB期，排除免疫治疗禁忌后，给予PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）联合化疗（培美曲塞+顺铂）治疗。治疗2周期后，患者咳嗽症状明显缓解，CT显示肿瘤缩小（2.8cm×2.1cm）；4周期后达到部分缓解（PR），但出现3级甲状腺功能减退（TSH35.2mIU/L，FT31.2pmol/L），予左甲状腺素钠片替代治疗后好转。后续持续免疫治疗至今，肿瘤控制稳定，生活质量良好。

病例介绍该病例是免疫治疗靶点筛选成功的典型范例：PD-L1高表达提示PD-1抑制剂可能敏感，TMB中等水平联合化疗进一步增效，而阴性排除了靶向治疗的可能性，避免了无效治疗。但治疗中出现的irAE（免疫相关不良反应）也警示我们：靶点筛选不仅关注“疗效预测”，还需兼顾“毒性预警”，护理全程的动态监测与干预至关重要。03ONE护理评估

护理评估免疫治疗靶点筛选后的患者管理，始于全面、个体化的护理评估。作为临床一线，我们需从“生物学特征-心理状态-社会支持”三个维度构建评估体系，为后续护理诊断与措施奠定基础。

生物学特征评估1.靶点相关基线状态：明确患者靶点类型（如PD-L1、TMB、MSI-H等）及表达水平，这是制定治疗方案的直接依据。例如，PD-L1高表达（TPS≥50%）的患者单药PD-1抑制剂即可获益，而低表达者可能需联合化疗或CTLA-4抗体；TMB高（≥10mut/Mb）的患者对免疫治疗响应率更高，但irAE风险也相应增加。本病例中，PD-L1TPS70%与TMB12mut/Mb的“双阳性”特征，为联合治疗提供了依据，但也提示需加强毒性监测。2.器官功能储备：免疫治疗可能累及全身多器官（皮肤、肺、肠道、内分泌等），需重点评估基线器官功能：肺功能（FEV1、DLCO）——预防免疫相关性肺炎；甲状腺功能（TSH、FT3/FT4）——甲状腺炎是最常见的内分泌irAE；肝肾功能（ALT、AST、Cr）——药物代谢的基础；凝血功能——部分免疫治疗可能增加出血风险。本例患者治疗前甲状腺功能正常，但治疗中仍出现3级甲减，凸显了动态监测的必要性。

生物学特征评估3.治疗史与合并症：既往是否接受过放疗、化疗或靶向治疗——放疗可能增强免疫原性，但也增加放射性肺炎风险；自身免疫病史（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）——是免疫治疗的相对禁忌，需严格权衡获益与风险；慢性病控制情况（如糖尿病、高血压）——影响药物代谢与不良反应耐受。

心理状态评估免疫治疗的高费用、长周期及irAE的不确定性，易导致患者出现焦虑、恐惧甚至放弃治疗的心理。我们采用“焦虑自评量表（SAS）”“抑郁自评量表（SDS）”及半结构式访谈相结合的方式：认知层面：患者是否理解“靶点筛选”的意义？是否认为“免疫治疗=无副作用”？本例患者初期曾表示“听说免疫治疗是‘神药’，打完就能好”，需纠正认知偏差，强调“精准筛选≠保证疗效，监测副作用≠治疗失败”。情绪层面：关注患者对治疗费用的担忧（帕博利珠单抗年费用约10万元）、对不良反应的恐惧（如“会不会像化疗一样掉头发、呕吐”）。应对资源：家庭支持系统是否完善？是否有经济援助渠道（如医保、慈善项目）？本例患者为退休工人，子女收入一般，我们协助申请了“肿瘤免疫治疗患者援助项目”，将年费用降至3万元以内，显著缓解了其经济焦虑。

社会支持评估包括家庭支持（家属对治疗的参与度、照护能力）、社会支持（单位是否保留岗位、是否有病友互助组织）及经济支持（医保类型、自费比例）。例如，本例患者妻子全程陪同治疗，但缺乏医学知识，我们通过“家属课堂”培训其识别irAE的初步症状（如“患者说‘心慌、怕冷’可能是甲减”），提升了家庭照护能力。04ONE护理诊断

护理诊断基于全面评估，针对免疫治疗靶点筛选后的患者，可提炼出以下核心护理诊断：

知识缺乏：缺乏免疫治疗及靶点筛选相关知识在右侧编辑区输入内容依据：患者对“PD-L1是”“为要做基因检测”等疑问较多，仅能复述“医生说这个药适合我”。01在右侧编辑区输入内容相关因素：信息渠道单一（仅依赖医生口头告知）、医学知识储备不足。02依据：SAS评分58分（轻度焦虑），主诉“晚上睡不着，总担心肿瘤复发”“怕花钱又没效果”。2.焦虑/恐惧：与治疗效果不确定性、irAE风险及经济负担相关03

自我管理能力不足：对irAE的识别与应对知识欠缺依据：患者出院后未按时记录“症状日记”，出现轻微咳嗽时未及时报告，延误了早期干预。

潜在并发症风险：免疫相关不良反应（irAE）依据：PD-1抑制剂治疗中肺炎、甲状腺炎、结肠炎等irAE发生率10%-30%，本例患者已出现甲减，需警惕其他器官受累。

经济压力：与长期免疫治疗费用相关依据：患者家庭月收入8000元，年治疗费用占家庭年收入37.5%，自述“压力很大，想过放弃”。05ONE护理目标与措施

知识缺乏的护理目标与措施目标：3天内患者能复述免疫治疗的作用机制、靶点意义及自我监测要点；1周内能正确回答“何时需立即就医”等关键问题。措施：1.分层教育：根据患者文化程度与接受能力，采用“文+讲解+模型演示”组合。例如，用“刹车与油门”比喻免疫检查点（PD-1是“刹车”，肿瘤会踩刹车逃避免疫攻击，PD-1抑制剂是“松开刹车”），配合动画展示免疫细胞清除肿瘤的过程；靶点意义则用“钥匙与锁”解释（PD-L1高表达意味着肿瘤细胞上有更多“锁”，PD-1抑制剂能更精准地打开“免疫之门”）。2.个性化沟通：针对患者“为化疗无效”的疑问，解释“您的EGFR基因阴性，说明肿瘤细胞没有‘靶向治疗的靶点’，化疗是‘无差别攻击’，而免疫治疗是‘唤醒自己的免疫细胞’，更适合您的基因特点”。

知识缺乏的护理目标与措施3.强化记忆：发放“免疫治疗知识卡片”，标注“重点问题”（如“腹泻>4次/天需立即报告”“皮疹伴瘙痒需及时就诊”），并让患者复述至完全掌握。

焦虑/恐惧的护理目标与措施目标：1周内SAS评分降至50分以下；患者能主动表达内心担忧，积极配合治疗。措施：1.建立信任关系：主动倾听，采用“共情式沟通”。例如，患者说“怕花钱没效果”，回应：“我理解您的担心，很多患者都有过这种顾虑，但您看之前的CT显示肿瘤缩小了，说明治疗是有效的，而且我们已经帮您申请了援助项目，费用问题我们一起想办法。”2.信息支持：提供“成功案例库”（匿名，如“张先生，58岁，肺鳞癌，PD-L1阳性，治疗2年后肿瘤消失，现在能打太极”），增强治疗信心；同时告知“irAE大多可控，90%以上通过激素治疗可缓解”，避免过度恐惧。3.放松训练：指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），每日3次，每次5分钟；配合音乐疗法（如舒缓钢琴曲），缓解焦虑情绪。

自我管理能力不足的护理目标与措施目标：出院2周内能独立完成“症状日记”记录；能识别5种常见irAE的早期症状并正确应对。措施：1.工具赋能：设计“免疫治疗症状日记”，包含日期、体温、皮肤（有无皮疹/瘙痒）、消化道（腹泻/便秘次数）、呼吸（咳嗽/呼吸困难程度）、其他（乏力/心慌）等模块，并附“紧急情况处理流程”（如“血便→立即禁食→联系医生”）。2.情景模拟：通过“角色扮演”培训irAE应对。例如，模拟“患者诉咳嗽伴痰中带血”，指导“立即停止活动→半卧位→吸氧→记录痰液性状→拨打24小时值班电话”。3.家属联动：邀请家属参与“irAE识别工作坊”，培训其观察患者“精神状态、饮食、睡眠”等非特异性症状，如“患者这两天不爱说话、吃饭少，可能是乏力，需要关注”。

潜在并发症风险的护理目标与措施目标：治疗期间无严重irAE发生（≥3级）；irAE早发现、早干预，控制率100%。措施：1.动态监测：实验室检查：治疗前基线检查（甲功、肝肾功能、血常规），治疗中每周1次甲功，每2周1次肝肾功能，每月1次血常规；症状监测：每日询问“有无新发症状”，重点关注“三联征”（皮疹、腹泻、咳嗽——提示皮肤、肠道、肺irAE）；体征监测：每周测量血压（警惕免疫相关性高血压）、体重（警惕液体潴留）。

潜在并发症风险的护理目标与措施2.分级管理：制定“irAE分级处理流程表”，例如：1级（轻度）：如1级皮疹（斑丘疹，无症状），仅需观察，外用炉甘石洗剂；2级（中度）：如2级腹泻（4-6次/天），暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5-1mg/kgd；3级（重度）：如3级肺炎（吸氧下SpO2<93%），永久停药，静脉甲泼尼龙1-2mg/kgd，必要时加用丙种球蛋白。3.应急预案：科室配备“irAE急救箱”（含甲泼尼龙、肾上腺素、抗组胺药等），制定“多学科会诊（MDT）快速响应机制”，一旦出现严重irAE，10分钟内启动肿瘤科、内分泌科、呼吸科等多学科会诊。

经济压力的护理目标与措施目标：1周内协助患者解决50%的治疗费用；患者能理性看待费用问题，不因经济原因中断治疗。措施：1.政策：详细说明医保政策（如PD-1抑制剂已纳入国家医保目录，报销比例约50%-70%），计算“自付金额”（本例患者年自费约3-4万元）；2.资源链接：协助申请“中国癌症基金会援助项目”（如帕博利珠单抗援助项目，治疗4周期后可申请免费赠药至1年）、“大病医疗救助”等，减轻经济负担；3.费用规划：与营养科、社工部协作，制定“经济型饮食方案”（如高蛋白、低脂食谱，减少营养补充剂支出），协助申请“临时困难救助”，解决短期资金缺口。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理免疫治疗的irAE是其“双刃剑”效应的体现，发生率虽低于化疗，但累及器官广泛、表现不典型，需护理团队具备“敏锐观察力”与“快速反应力”。结合26年临床经验，我们将常见irAE的观察要点与护理总结如下：

免疫相关性肺炎观察要点：干咳、呼吸困难、胸痛、SpO2下降；影像学提示磨玻璃影、实变影。护理措施：1.呼吸道管理：保持病房空气流通（每日通风2次，每次30分钟），避免接触烟雾、粉尘；指导患者“缩唇呼吸训练”（鼻吸口呼，呼气时像吹蜡烛），促进肺泡扩张；2.氧疗支持：SpO2<90%时予鼻导管吸氧（2-4L/min），监测血气分析，避免高浓度氧疗（防止氧中毒）；3.用药护理：遵医嘱予甲泼尼龙静脉滴注，注意“冲击治疗”时的血压、血糖变化（本例患者曾出现一过性高血压，予硝苯地平控释片口服后控制）。

免疫相关性甲状腺功能减退观察要点：乏力、畏寒、体重增加、心率减慢、皮肤干燥；TSH升高、FT3/FT4降低。护理措施：1.替代治疗：左甲状腺素钠片晨起空腹服用，与免疫治疗间隔4小时以上（避免影响药物吸收）；2.监测指导：教会患者自测脉搏（正常60-100次/分），若<60次/天需报告；定期复查甲功（初始每月1次，稳定后每3个月1次）；3.生活护理：指导“保暖防寒”（避免寒冷刺激）、“低脂饮食”（减少甲状腺负担），鼓励适度活动（如散步，每日30分钟）。

免疫相关性结肠炎观察要点：腹泻（水样便，可带血）、腹痛（痉挛性）、里急后重；粪便常规见白细胞、红细胞。护理措施：1.饮食管理：急性期禁食，予静脉补液（生理盐水+葡萄糖酸钙，纠正电解质紊乱）；缓解期予“低纤维、少渣饮食”（如白粥、面条、蒸蛋），避免产气食物（豆类、牛奶）；2.肛周护理：便后温水清洗，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周糜烂；3.用药观察：激素治疗时监测“消化道出血”（观察大便颜色、性状），警惕肠穿孔（突发剧烈腹痛、板状腹）。

皮肤不良反应观察要点：斑丘疹、瘙痒、水疱、脱屑；严重者可Stevens-Johnson综合征（SJS）。护理措施：1.皮肤保护：避免搔抓（剪短指甲，夜间戴手套）、使用刺激性肥皂（选用温和、无香料沐浴露）；2.外用药护理：1级皮疹外用氢化可的松乳膏，2级皮疹予口服抗组胺药（氯雷他定），3级皮疹（SJS前兆）立即停药并转诊；3.心理支持：瘙痒影响睡眠时，播放轻音乐分散注意力，避免“因痒而抓，越抓越痒”的恶性循环。07ONE健康教育

健康教育免疫治疗是“持久战”，健康教育需贯穿治疗全程，从“院内指导”延伸至“院外管理”，帮助患者实现“自我照护”与“长期生存”。

治疗期间教育1.用药依从性：强调“按时按量”用药，不可自行调整剂量或停药（如“PD-1抑制剂每3周一次，即使没症状也要来，漏打可能影响疗效”）；2.复诊时间：明确“治疗中每2周复查1次血常规+生化，每6周复查1次胸部CT”，告知“即使肿瘤缩小，也要定期评估，防止假性进展（肿瘤短暂增大后缩小）”；3.生活禁忌：避免接种活疫苗（如流感减毒疫苗）、避免接触感染源（少去人群密集场所）、戒烟限酒（吸烟会降低免疫治疗效果）。321

院外随访教育1.症状日记：出院时发放“电子症状日记”（二维码扫码记录），每周上传至“肿瘤患者管理平台”，护士每日查看，及时反馈；2.心理支持：推荐加入“免疫治疗病友群”（由护士管理，定期推送科普、答疑），鼓励患者分享经验，减少孤独感；3.康复指导：治疗结束后，指导“循序渐进运动”（如从散步开始，逐渐增加至快走、太极拳），改善肺功能与体能；营养科会诊制定“高蛋白、高维生素饮食”（如每日鸡蛋2个、瘦肉150g、新鲜蔬菜500g），促进免疫恢复。

长期生存教育1.复发监测：告知“免疫治疗可能延迟复发（停止治疗后1年内仍有效）”，教会患者“自检方法”（每月触摸颈部、锁骨上淋巴结，观察有无包块）；2.生育指导：育龄期患者需告知“免疫治疗期间及结束后3个月内严格避孕”（药物可能影响胎儿）；3.生活质量：鼓励回