2025年护理文书书写规范考核试题及答案

2025年护理文书书写规范考核试题及答案满分100分考试时间90分钟一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据国家卫健委2024年修订的《医疗机构护理文书书写基本规范》，护理文书书写的首要核心原则是（）A.准确及时B.客观真实C.完整规范D.简明扼要2.体温单40℃~42℃栏内不需要记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.外出检查时间D.死亡时间3.患者出现脉搏短绌时，体温单上脉搏、心率的记录方式是（）A.脉搏以红圈表示，心率以红点表示，两者之间用红实线相连B.脉搏以红点表示，心率以红圈表示，两者之间用红实线相连C.脉搏以红圈表示，心率以红点表示，两者之间不用连线D.脉搏以红点表示，心率以红圈表示，两者之间不用连线4.临时医嘱的有效时限最长不超过（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.一级护理患者病情稳定的情况下，护理记录的书写频次至少为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次6.抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，相关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时7.下列关于出入液量记录的说法，错误的是（）A.入量包括静脉输液、口服饮食、鼻饲液、输血等内容B.出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、汗液等C.24小时出入量统计时限为当日7:00至次日7:00D.出入量总结应当记录在体温单相应栏内，同时录入护理记录8.临时备用医嘱（sos）的有效时限为（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列关于电子护理文书签名的说法，符合规范的是（）A.电子签名仅需录入姓名拼音即可B.电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备唯一标识性C.护士可以委托同事代为签署电子护理文书D.实习护士的电子签名与执业护士具备同等法律效力10.手术安全核查记录的三方核查主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、管床护士、麻醉医师C.麻醉医师、巡回护士、器械护士D.手术医师、巡回护士、患者家属11.输血结束后，输血护理记录单应当留存的时限为（）A.至少5年B.至少10年C.至少15年D.随病历永久归档保存12.病重患者护理记录单不需要记录的内容是（）A.生命体征变化B.病情观察情况C.护理措施及效果D.患者家属的所有谈话内容13.体温测量中患者体温低于35℃时，正确的记录方式是（）A.在35℃栏对应位置填写“35℃”B.在35℃线以下对应时间栏用蓝黑笔写“不升”，不与相邻体温连线C.在35℃线以下对应时间栏用蓝黑笔写“不升”，与相邻体温连线D.无需记录，直接在护理记录中说明14.长期医嘱的执行核对要求是（）A.每班核对B.每日核对C.每周核对D.每月核对15.下列不属于护理文书范畴的是（）A.健康教育记录单B.压力性损伤风险评估单C.医生开具的术前医嘱D.跌倒风险评估单16.患者留置导尿期间，尿管拔除后首次排尿应当在（）内记录尿量及排尿情况。A.30分钟B.1小时C.2小时D.4小时17.下列关于医嘱执行的记录要求，错误的是（）A.医嘱执行后应当签署执行护士全名及执行时间，时间精确到分钟B.过敏试验结果为阳性的，应当用红笔标注“阳性”，并在体温单、床头卡、病历首页同步标识C.取消的临时医嘱应当由医生注明“取消”字样并签名，护士无需签字确认D.特殊药物（如麻醉药品、精神药品）执行后应当双人核对签名18.新生儿体温单的记录频次要求为入院后前3天每日测体温（）A.2次B.3次C.4次D.6次19.手术护理记录单的完成时限为（）A.手术结束后2小时内B.手术结束后6小时内C.患者离开手术室前D.患者返回病房后2小时内20.下列属于护理文书书写合法主体的是（）A.未注册的实习护士B.经注册且在执业地点执业的护士C.护理员D.陪护人员二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列护理文书中，需要归入住院病历永久归档保管的有（）A.体温单B.医嘱单C.病重（病危）护理记录单D.手术安全核查记录E.病房日常交接班本2.下列关于护理文书修改的说法，符合规范的有（）A.书写错误时可以使用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹B.手写文书修改时应当用红双线划在错字上，注明修改时间并签全名，保持原有字迹清晰可辨C.电子护理文书修改后应当留存修改痕迹、修改人及修改时间信息D.已经归档的护理文书不得随意修改，确需修改的应当按照病历管理规定履行审批流程E.实习护士书写的文书错误时，可由实习护士自行修改后签名3.体温单上需要标注的特殊标识包括（）A.过敏药物名称B.手术日期C.血压值D.出入量总结E.体重4.下列属于医嘱范畴的有（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱（prn）D.临时备用医嘱（sos）E.护士自行调整的护理措施5.病重（病危）患者护理记录的核心内容包括（）A.患者生命体征、意识状态、血氧饱和度等客观指标B.病情观察情况、症状变化C.遵医嘱执行的治疗、护理措施及效果D.患者的饮食、睡眠、排泄情况E.需要告知家属的风险及家属签字确认内容6.输血护理记录单需要填写的内容包括（）A.输血前核对的患者信息、血型、血液制品类型及剂量B.输血开始时间、输血速度C.输血过程中患者的生命体征变化及不良反应情况D.输血结束时间、输血总量E.输血核对护士的双人签名7.下列关于护理文书书写的基本要求，说法正确的有（）A.统一使用中文医学术语，通用的外文缩写可以直接使用B.日期使用公历，时间使用24小时制记录C.书写字迹清晰，表述准确，避免歧义D.所有记录必须基于患者实际情况，不得虚构、伪造E.特殊情况可以由其他护士代为签名8.手术患者术前护理记录需要涵盖的内容有（）A.术前宣教落实情况B.术前准备（备皮、禁食禁水、皮试等）完成情况C.患者过敏史、既往病史D.手术部位标识核对情况E.患者术前心理状态9.下列关于护理记录频次的说法，正确的有（）A.特级护理患者随时记录，至少每小时记录1次生命体征B.一级护理患者病情稳定时至少每日记录1次C.二级护理患者病情稳定时至少每3日记录1次D.三级护理患者病情稳定时至少每周记录1次E.患者病情变化时随时记录10.护理文书的保管要求包括（）A.住院期间护理文书由医疗机构统一保管B.患者及家属可以随意查阅、复制所有护理文书C.电子护理文书应当定期备份，防止数据丢失D.出院患者病历归档后应当按照医疗机构病历管理规定保存至少30年E.严禁任何人隐匿、伪造、销毁护理文书三、判断题（每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.护理文书中出现的日期统一使用公历，时间统一使用24小时制记录（）2.长期备用医嘱（prn）的有效时限在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间后方失效（）3.患者因外出检查未测量体温的，应当在体温单对应时间栏注明“外出”，并与相邻体温记录连线（）4.抢救过程中执行口头医嘱时，护士应当向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行（）5.电子护理文书的修改痕迹可以根据需要删除（）6.护理记录中患者的主诉可以直接记录家属的主观表述，无需核实（）7.体温单上大便次数的记录为每24小时记录1次，无大便记“0”（）8.医嘱执行记录的时间精确到小时即可，无需记录分钟（）9.手术安全核查的三个时点分别为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前（）10.实习护士书写的护理文书只需本人签名即可生效（）11.患者出院后，体温单、护理记录单等护理文书应当随病历一同归档（）12.出入量统计中，固体食物无需记录含水量（）13.过敏试验结果为阴性的，不需要在护理文书中记录（）14.患者发生护理不良事件后，相关护理记录应当在24小时内完成并上报（）15.封存的护理文书复印件可以由患者家属自行保管（）四、简答题（每题5分，共15分）1.简述护理文书书写的5项核心基本要求。2.简述临时备用医嘱（sos）的处理流程。3.简述压力性损伤记录单需要填写的核心内容。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例：患者王XX，男，72岁，因“脑梗死、左侧肢体偏瘫”于2025年5月10日9:10入院，入院时T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP138/85mmHg，神志清楚，格拉斯哥评分15分，Braden压力性损伤评分10分，左侧肢体肌力2级，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，偏瘫肢体功能锻炼，每2小时翻身一次，记录24小时出入量。5月10日16:30患者家属诉患者排尿困难，护士查体发现患者下腹部膨隆，叩诊浊音，立即通知医生，遵医嘱予留置导尿，引流出淡黄色尿液600ml，患者症状缓解。5月11日7:00统计24小时出入量：入量1600ml（静脉输液800ml，口服温水400ml，流质饮食400ml），出量1800ml（导尿引流1700ml，粪便100g）。问题：（1）请列出该患者入院后护理文书需要涵盖的核心内容（7分）；（2）请说明该患者护理记录的频次要求（4分）；（3）若患者住院期间发生Ⅰ期压力性损伤，简述护理记录的要点（4分）。2.案例：患者刘XX，女，52岁，因“胆囊结石”于2025年6月18日拟行腹腔镜下胆囊切除术，术前1天责任护士完成术前备皮、皮试、禁食禁水告知，未在护理记录中记录患者青霉素过敏史。6月18日7:40手术室巡回护士到病房接患者，仅核对了患者姓名、床号，未核对过敏史、手术部位标识，将患者接入手术室。麻醉实施前三方核查时，麻醉医师发现患者无手术部位标识，立即暂停手术，通知管床医生完成标识后重新启动核查流程。手术过程顺利，术中出血20ml，术后巡回护士书写手术护理记录时漏记术中出血量，仅签署本人姓名，未签署器械护士姓名。问题：（1）请指出该案例中护理文书书写及相关操作的不符合规范之处（8分）；（2）简述手术安全核查记录的三个时点及各时点的核心核查内容（7分）。答案与解析一、单项选择题1-5：BCBCA6-10：BBBBA11-15：DDBBC16-20：CCDCB解析：第7题B选项错误，常规出量仅统计尿量、粪便量、呕吐物、引流量等可精确计量的内容，少量汗液无需计入，仅大量出汗时可估算计入；第17题C选项错误，医生取消的临时医嘱，护士需要在对应执行栏签字确认，明确未执行。二、多项选择题1.ABCD2.BCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ACDE解析：第1题E选项病房交接班本属于科室内部管理文书，不需要归入患者病历归档；第2题A选项严禁用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹，E选项实习护士书写的文书错误时必须由带教执业护士审核修改并签名。三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.√10.×11.√12.×13.×14.√15.×解析：第3题外出未测体温时无需与相邻体温连线；第5题电子护理文书的修改痕迹必须永久留存，不得删除；第7题体温单大便次数无大便记“0”，3天无大便需要标注并记录处理措施；第10题实习护士书写的文书必须经注册执业护士审核签名后方可生效。四、简答题1.核心基本要求（每点1分）：①客观真实：所有记录必须基于患者实际情况，严禁伪造、隐匿、虚构内容；②准确及时：表述使用规范医学术语，时间精确到分钟，急危重症随时记录，常规记录按规定时限完成；③完整规范：文书项目填写齐全，字迹清晰，格式符合统一要求；④简明扼要：突出病情及护理相关重点内容，避免冗余无关表述；⑤签名合规：手写签名使用本人规范全名，电子签名符合《电子签名法》要求，具备唯一标识性，不得代签。2.处理流程（每点1分）：①sos医嘱有效时限为12小时，仅在12小时内需要时执行1次；②护士接到医嘱后确认医嘱内容及有效时限；③患者病情需要执行时，严格按照医嘱执行流程双人核对，执行后签署姓名及执行时间；④若12小时内无执行需求，由护士在医嘱执行栏注明“未用”并签名，医嘱自动失效；⑤若12小时后仍需要使用，需医生重新开具医嘱。3.核心内容（每点1分）：①压力性损伤的分期、发生时间、部位、大小（长×宽×深）、创面情况（渗出液量、颜色、是否有坏死组织、是否感染）；②创面周围皮肤的颜色、温度、完整性；③压力性损伤的风险评估分值、诱发因素；④采取的护理干预措施（如减压措施、创面护理措施、营养支持等）；⑤每次换药后的创面恢复情况、护理效果评价。五、案例分析题1.答案：（1）核心内容（7分，每点1分）：①体温单：生命体征、入院时间、体重、过敏史、24小时出入量、大便次数、留置尿管标识；②护理记录单：入院评估情况、Braden压力性损伤评分、肢体肌力情况、护理措施落实情况（每2小时翻身、偏瘫肢体锻炼等）；③留置导尿护理记录：置管时间、置管过程、引流量、尿液性状、导管固定情况；④风险评估单：压力性损伤风险评估、跌倒风险评估、误吸风险评估；⑤医嘱执行记录：所有治疗、护理措施的执行签名及时间；⑥健康教育记录：饮食指导、翻身指导、肢体功能锻炼指导的落实情况；⑦出入量统计记录：24小时入量、出量的详细分类统计。（2）频次要求（4分）：①患者为一级护理，病情稳定时每日至少记录1次护理记录（2分）；②病情变化（如排尿困难、留置导尿）时随时记录（1分）；③压力性损伤风险评估、跌倒风险评估每周至少复评1次，