医学26年：肉毒素治疗偏头痛 查房课件

1本次查房病例导入与主题确立背景演讲人2026-05-02

CONTENTS本次查房病例导入与主题确立背景慢性偏头痛的疾病特征与传统治疗的困境A型肉毒素治疗慢性偏头痛的机制与循证基础临床规范化诊疗要点总结目录

医学26年：肉毒素治疗偏头痛查房课件各位低年资医师、规培医师大家好，今天我们的教学查房主题就定为肉毒素治疗慢性偏头痛。我从医26年，在神经内科临床一线见过太多被偏头痛长期折磨的病人，从早年无有效干预手段的束手无策，到亲眼见证肉毒素技术从偶然发现到规范化推广，一步步改变了大量慢性偏头痛患者的预后，今天我就结合个人临床经验、循证医学证据和临床操作要求，给大家做全面讲解。01ONE本次查房病例导入与主题确立背景

1本次查房典型病例汇报今天我们讨论的病例是我上周门诊接诊的住院病人林某，女，38岁，会计师，因「反复偏头痛发作11年，加重转为慢性头痛2年」入院。现病史提示：患者早年为发作性偏头痛，每月发作4~6次，休息或口服布洛芬可缓解；近2年头痛频率逐渐增加，目前每月头痛天数18~22天，其中至少10天符合中重度搏动性头痛，伴恶心、畏光、畏声，日常活动后头痛加重，符合国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）的慢性偏头痛诊断标准。既往治疗史：患者先后接受布洛芬、舒马曲坦对症止痛，预防治疗先后使用托吡酯50mg每日两次，用药1个月后出现明显记忆力下降、体重下降4kg，无法完成会计精细工作，自行停药；换用普萘洛尔10mg每日三次，用药后静息心率降至48次/分，频发体位性头晕，不能耐受；换用阿米替林12.5mg每晚一次，用药后白天持续性嗜睡，无法正常生活，预防治疗失败。入院查体神经系统无阳性定位体征，头颅增强MRI排除颅内器质性病变、颅内静脉窦血栓等继发性头痛。

1本次查房典型病例汇报这个病例是我们临床中非常典型的传统治疗失败的慢性偏头痛，也是肉毒素治疗的最佳适应人群，我想借这个病例给大家梳理整个诊疗流程的要点。

2本次主题确立的临床意义慢性偏头痛是偏头痛致残的主要类型，目前国内很多临床医师对肉毒素治疗的适应症把握不清晰，操作不规范，导致部分该获益的病人得不到治疗，也存在部分滥用的情况。我从医26年，亲眼看着这项技术从探索走向成熟，今天把这个内容作为查房主题，就是希望大家能系统掌握这项实用技术，给病人带来真正的获益。02ONE慢性偏头痛的疾病特征与传统治疗的困境

1慢性偏头痛的疾病负担与病理特征1.1流行病学与疾病负担我国18~65岁人群偏头痛患病率约为9.3%，其中约2.5%的发作性偏头痛会逐渐转化为慢性偏头痛，慢性偏头痛人群的致残率是发作性偏头痛的5倍以上，WHO将慢性偏头痛列为全球第六位致残性神经系统疾病。我刚参加工作那年，收过一个42岁的女性病人，偏头痛16年，慢性化6年，长期大量吃止痛药，最后发展为止痛药过度使用性头痛，整个人无法出门，甚至不敢开灯说话，那时候我们没有有效的预防手段，只能看着她痛苦，这个遗憾我到现在都记得，也是我后来一直关注偏头痛预防治疗进展的原因。

1慢性偏头痛的疾病负担与病理特征1.2核心病理生理特征慢性偏头痛和发作性偏头痛最核心的区别，就是已经形成了三叉神经血管系统的长期中枢敏化：反复的头痛发作导致三叉神经节、三叉神经脊束核的痛觉传导阈值持续降低，外周轻微的痛觉信号就会被不断放大，最终形成「痛觉敏化→头痛发作增加→进一步敏化」的恶性循环，传统口服药物大多只针对发作环节，很难打破这个恶性循环，这也是传统治疗效果差的核心原因。

2传统预防性治疗的现状与未满足需求2.1传统预防药物的分类目前常用的传统预防性药物分为四大类：β受体阻滞剂、抗癫痫药物、三环类抗抑郁药、钙通道拮抗剂，都是基于经验性用药推广的。

2传统预防性治疗的现状与未满足需求2.2传统治疗的局限国内外大样本队列研究显示，慢性偏头痛患者中，仅36%对传统预防治疗有效，38%因为不耐受副反应终止治疗，还有26%完全无效。我们中心2015年的回顾性研究也显示，近七成的慢性偏头痛患者传统预防治疗失败，临床亟需安全有效的新治疗手段打破僵局，肉毒素的出现正好填补了这个空白。03ONEA型肉毒素治疗慢性偏头痛的机制与循证基础

1发展历程与获批情况肉毒素治疗偏头痛的起源其实是偶然发现：上世纪90年代，美容科医师发现，合并偏头痛的患者接受额颞部肉毒素除皱治疗后，头痛发作明显减少，这个现象引起了神经内科医师的关注，之后启动了一系列临床研究。我最早接触这项技术是2008年去北京天坛医院进修学习，那时候国内还没有获批偏头痛适应症，我们中心是国内最早开展临床研究的中心之一，从2010年开始积累病例，到现在已经完成了超过800例病人的治疗和随访，看着很多病人从痛不欲生到回归正常生活，我对这项技术的价值感受非常深。

1发展历程与获批情况1.1国内外获批情况美国FDA2010年正式批准A型肉毒素用于慢性偏头痛的预防性治疗，我国NMPA2019年正式批准国产A型肉毒素用于慢性偏头痛适应症，目前已经写入《中国偏头痛防治指南（2023版）》，被列为慢性偏头痛预防治疗的A级推荐。

1发展历程与获批情况1.2循证医学证据汇总全球最核心的循证证据是多中心Ⅲ期PREEMPT研究，这项纳入1384例慢性偏头痛患者的随机双盲安慰剂对照研究显示，和安慰剂相比，规律注射A型肉毒素2次后，患者每月头痛天数平均减少8.1天，中重度头痛天数减少6.3天，显著优于安慰剂，而且长期治疗5年以上，有效率维持稳定，没有累积不良反应。我们中心2022年发表的126例5年随访数据显示，连续3次规范注射后，有效率（定义为每月头痛天数减少≥50%）达到64.2%，和全球数据完全一致。

2核心作用机制目前研究已经明确了肉毒素治疗慢性偏头痛的三个核心环节：

2核心作用机制2.1抑制外周痛觉递质释放A型肉毒素除了抑制运动神经末梢的乙酰胆碱释放，还可以抑制三叉神经末梢释放P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）等核心痛觉传导递质，从源头阻断痛觉信号的传入。

2核心作用机制2.2逆转中枢敏化近年的神经影像学和动物研究证实，A型肉毒素可以通过逆向轴浆运输进入三叉神经脊束核，降低中枢痛觉神经元的兴奋性，直接打破「敏化-发作」的恶性循环，这也是为什么疗效可以维持3~6个月的核心原因。

2核心作用机制2.3适应症特异性这里必须给大家强调：目前循证医学只证实了肉毒素对慢性偏头痛有效，对于发作性偏头痛，现有多项研究都没有发现其疗效显著优于安慰剂，所以我们不能给发作性偏头痛病人推荐这项治疗，绝对不能随意扩大适应症。04ONE临床规范化诊疗要点

临床规范化诊疗要点这部分是今天查房的核心实用内容，大家一定要重点掌握。

1适应症与禁忌症的严格把握1.1适应症严格符合三个条件才能开展治疗：第一，符合ICHD-3慢性偏头痛诊断，即每月头痛发作≥15天，持续3个月以上，其中至少8天具备偏头痛的核心特征；第二，至少对1种传统预防性治疗无效，或者不耐受传统治疗的副反应；第三，若合并止痛药过度使用，需要先纠正过度使用，2个月后评估仍符合慢性偏头痛诊断，再开展治疗。我个人的经验是，先停用过度的止痛药再注射，疗效会提升20%以上，这点一定要注意。

1适应症与禁忌症的严格把握1.2禁忌症我给大家梳理清楚：绝对禁忌症包括：对A型肉毒素及其赋形剂过敏、神经肌肉接头疾病（重症肌无力、兰伯特-伊顿综合征、先天性肌无力综合征等）、妊娠、哺乳期、计划6个月内妊娠的患者；相对禁忌症包括：注射部位存在急性感染、严重凝血功能障碍。我早年开展治疗的时候，遇到过一个病人隐瞒重症肌无力病史，注射后出现全身肌无力加重，住院一周才恢复，这个教训我一直记到现在，所以每次治疗前一定要仔细问病史，排查禁忌症，绝对不能偷懒。

2标准化注射方案与操作技巧我们目前统一采用指南推荐的PREEMPT标准化方案，不推荐随意更改点位和剂量：

2标准化注射方案与操作技巧2.1点位与剂量分配标准方案总剂量范围为155U~195U，一共分7个区域31个固定点位：额部正中及双侧共5个点位，每个点位注射2.5U；双侧颞部各4个点位，每个点位2.5U；双侧眶周各3个点位，每个点位2.5U；双侧皱眉肌各1个点位，每个点位5U；双侧枕部各2个点位，每个点位5U；双侧颈后上斜方肌各3个点位，每个点位5U；总剂量合计155U。若患者双侧颞部疼痛特别显著，可在双侧颞部各追加2个点位，每个2.5U，总剂量最高不超过195U。

2标准化注射方案与操作技巧2.2注射层次的操作技巧这里我给大家强调几个我总结的关键点：第一，额部、眶周、颞部的点位一定要注射在皮下层，不要进针过深打到肌层深层，我早年操作的时候，有一个病人因为眶周注射过深，影响了提上睑肌，出现了轻度上睑下垂，整整一个半月才恢复，后来我所有头面部的浅点位都改成斜刺进针，只打到皮下，再也没有出现过类似的情况；第二，枕部、斜方肌的点位要注射到肌层，因为这些部位皮下脂肪厚，浅打达不到作用部位，会明显影响疗效；第三，进针后一定要回抽，避免打到血管，减少瘀斑的发生。

2标准化注射方案与操作技巧2.3个体化调整原则对于体重低于45kg的患者，总剂量推荐用155U，不需要追加剂量；对于枕部、颈肩部疼痛特别明显的患者，可以适当减少头面部的剂量，转移增加到枕部和斜方肌，总剂量不超过195U即可。

3疗程安排与疗效评估3.1起效时间与评估节点A型肉毒素注射后一般7~10天开始起效，4~8周达到最大疗效，所以我们推荐第一次注射后3个月再评估疗效，不要打了半个月没效果就判断无效，耽误病人的治疗。

3疗程安排与疗效评估3.2维持治疗方案疗效稳定的患者推荐每3个月注射一次，连续注射2~3次后评估，要是达到有效（每月头痛天数减少≥50%），可以继续维持治疗，部分病人疗效维持时间可以延长到4~5个月，可以适当拉长间隔；如果连续两次规范注射都没有达到有效，就不推荐继续注射了，换用CGRP单克隆抗体等其他治疗手段。

4不良反应的预防与处理4.1常见轻微不良反应注射部位疼痛、局部瘀斑，发生率大约10%左右，我们注射前常规给患者冰敷5~10分钟，注射后按压2分钟，大部分可以避免，即使出现也不需要特殊处理，1周左右自行消退。

4不良反应的预防与处理4.2局部特异性不良反应眼睑下垂、眉下垂、颈部乏力，这些大多和注射层次、剂量不当有关，发生率大约2%~3%，都是完全可逆的，一般1~3个月可以自行恢复，不需要特殊处理，严重的颈部乏力只要适当休息就可以缓解。

4不良反应的预防与处理4.3严重不良反应过敏性休克、全身肌无力，非常罕见，发生率不到0.1%，只要严格排查禁忌症，规范操作，基本不会发生，注射后留观15分钟就可以及时处理。05ONE总结

总结刚才我们从典型临床病例导入，梳理了慢性偏头痛的疾病负担与传统治疗的困境，讲解了A型肉毒素治疗慢性偏头痛的发展历程、作用机制与循证基础，重点明确了临床适应症把握、规范化操作、不良反应管理的核心要点，结合我26年的临床实践经验，我们可以总结：A型肉毒素