经皮肾镜手术专家共识（2026版）

经皮肾镜手术专家共识（2026版）随着微创泌尿外科技术的飞速迭代，经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗复杂上尿路结石的“金标准”。为了进一步规范手术操作、提高结石清除率、降低并发症发生率，并适应新型设备与技术的临床应用，特制定本专家共识。本共识在既往版本的基础上，结合2024年至2025年间发表的高质量循证医学证据及临床实践数据，对PCNL的适应症、禁忌症、术前规划、术中操作细节及并发症防治进行了全面更新与细化，旨在为泌尿外科医生提供最具权威性与可操作性的临床指导。一、适应症与禁忌症的精准界定在临床决策中，严格把握适应症与禁忌症是确保手术安全与疗效的前提。2026版共识对PCNL的适用范围进行了更为精准的分层描述。1.1绝对适应症对于直径大于2cm的肾结石，尤其是铸型结石（鹿角形结石），PCNL应作为首选治疗方案。相较于输尿管软镜，PCNL在处理大负荷结石时具有更高的清石效率和更短的手术时间。此外，对于下盏结石且漏斗部夹角小于30度、漏斗部长度大于3cm的患者，由于输尿管软镜进镜与碎石难度极大，PCNL亦是推荐的治疗手段。对于胱氨酸结石、感染性结石等成分特殊或质地坚硬的结石，PCNL凭借其高效的碎石能量，具有不可替代的优势。1.2相对适应症随着微创通道技术的发展，经皮肾镜的适应症已扩展至直径1-2cm的肾结石。特别是对于位于肾盂或肾上盏的结石，或者体外冲击波碎石（ESWL）失败的结石，微通道或超微通道PCNL（mPCNL/UMP）可作为替代方案。对于合并肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）或肾盏憩室的结石，PCNL可在取石的同时进行腔内切开治疗，具有双重疗效。此外，对于完全性鹿角形结石，分期或多通道PCNL是标准治疗路径。1.3绝对禁忌症未纠正的全身性出血性疾病是PCNL的绝对禁忌症，此类患者强行手术极易导致肾实质严重出血甚至危及生命。此外，未经控制的严重尿路感染，尤其是伴有脓毒症休克风险的患者，必须先行引流或抗感染治疗，严禁在感染活跃期进行碎石操作，以免引发细菌内毒素释放导致的致死性尿源性脓毒血症。严重的心肺功能障碍无法耐受俯卧位或麻醉者，亦属绝对禁忌。1.4相对禁忌症妊娠期妇女、极度肥胖（BMI>40）、脊柱严重畸形或未控制的糖尿病、高血压等，虽非绝对禁忌，但需谨慎评估。对于妊娠期结石患者，若必须手术，通常建议在妊娠中期进行，并尽量采用微通道以减少对子宫的压迫与干扰。对于未纠正的尿路解剖异常（如重度肾积水），术前需充分评估手术可行性。二、术前评估与影像学规划精准的术前评估是手术成功的基石。2026版共识强调“三维立体规划”的重要性，要求术者不仅要了解结石的大小，更要深入分析结石的空间分布、肾盂肾盏解剖结构以及肾实质厚度。2.1影像学检查首选策略非增强计算机断层扫描（NCCT）是术前评估的金标准。它不仅能提供结石的精确大小、密度（CT值）和位置，还能通过三维重建技术清晰显示肾盏的解剖角度、肾实质厚度以及结石与周围血管、脏器的毗邻关系。对于怀疑伴有尿路感染或肾积水的患者，需同时行泌尿系超声或磁共振水成像（MRU）以评估积水程度和肾实质功能。静脉肾盂造影（IVU）在常规评估中的地位有所下降，但在评估肾盂肾盏解剖结构和分型功能方面仍具参考价值。2.2结石硬度与成分预测共识建议术前常规测量结石的CT值（Hu）。CT值大于1000Hu的结石通常提示为草酸钙、磷酸钙等硬质结石，术中需选择高能量激光或超声碎石，并适当增加碎石频率；CT值小于500Hu的结石多为尿酸或胱氨酸结石，碎石相对容易，但需注意此类结石易被冲散，术中应控制灌注液流速。对于复发性结石患者，有条件的单位应进行结石成分分析，以指导术后预防。2.3肾脏解剖与血管评估术前必须明确肾脏的旋转情况、肾盏颈的宽窄以及各肾盏之间的夹角。特别是对于“平行肾盏”或“肾盏融合部狭窄”的患者，单通道碎石往往难以取净，需提前规划多通道或联合输尿管软镜治疗。利用CT血管成像（CTA）评估肾段血管分布，有助于在穿刺时避开血管丰富区，减少出血风险。2.4术前准备与抗凝管理所有患者术前均需进行尿常规和中段尿培养。若尿培养阳性，需根据药敏结果使用敏感抗生素，待感染控制后方可手术。对于长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、利伐沙班等）的患者，需根据心血管风险进行评估。通常建议停用阿司匹林7-10天，华法林需桥接治疗为低分子肝素，并在国际标准化比值（INR）恢复正常后进行手术。术前晚需进行常规肠道准备，以减少术中肠胀气对穿刺定位的干扰。三、手术设备与器械的选择随着激光技术和内窥镜制造工艺的进步，PCNL的器械配置发生了显著变化。2026版共识对设备选择提出了具体建议。3.1肾镜的选择标准通道PCNL通常使用F20-F24的经皮肾镜，视野大、水流速度快，适合处理大负荷结石。微通道PCNL（mPCNL）多采用F12-F18的输尿管肾镜，创伤较小，出血风险低，适合处理中等负荷结石或儿童结石。超微通道PCNL（UMP）则使用F4.8-F13的超细肾镜，通常在完全可视化的“可视穿刺”系统下进行，创伤极小，甚至可作为日间手术开展。3.2碎石设备的选择钬激光已成为PCNL碎石的标配设备。2026版共识特别推荐使用高功率钬激光（60W以上）或摩西激光技术。摩西激光通过“摩西效应”实现了结石的精准粉碎与高效汽化，显著提高了碎石效率并减少了结石移位。对于巨大的硬质结石，气压弹道联合超声碎石（EMS）系统依然具有优势，其主动负压吸引功能可有效保持视野清晰并吸出结石碎屑。3.3碎石参数设置针对不同成分的结石，需调整激光参数。对于硬度较高的结石，建议设置高能量（1.0-2.0J）、低频率（10-20Hz），利用“蚕食法”将结石粉碎成碎块；对于硬度较低的结石，建议设置低能量（0.4-0.8J）、高频率（30-50Hz），利用“粉末化”策略将结石打成细沙。在使用光纤时，应保持光纤末端距离镜面0.5-1mm，以保护镜头。推荐使用200μm或365μm光纤，前者弯曲度好，适合软镜或弯曲角度大的肾镜；后者能量传输效率高，适合硬质碎石。3.4灌注与压力控制术中灌注泵压力建议控制在200-300cmH2O（约20-30kPa）。过高的灌注压力会导致液体外渗、吸收，甚至引发肾盂内压返流，增加脓毒血症风险。对于感染性结石或手术时间较长的患者，建议使用具有测压功能的灌注泵，或采用负压吸引鞘，以实时监测并控制肾盂内压。四、手术操作流程规范化手术操作的规范化直接关系到手术的成败。本共识将手术流程细分为体位、穿刺、扩张、碎石与取石、引流五个关键环节。4.1麻醉与体位首选全身麻醉（气管插管或喉罩），以便于控制呼吸动度，保障患者安全。体位选择上，传统的俯卧位仍是最常用的体位，其优点是肾脏后间隙相对固定，穿刺范围大，尤其适合处理复杂性结石。改良俯卧位（腰部垫高）可进一步扩张腰肋间隙，利于穿刺。对于肥胖、心肺功能不全或需联合输尿管软镜处理的患者，仰卧位或侧卧位是优选。仰卧位便于麻醉管理，且可同期行逆行输尿管插管，但需注意侧方穿刺空间受限，且容易损伤结肠。斜仰卧截石位则结合了二者的优点，近年来应用日益广泛。4.2目标肾盏的选择与穿刺技术目标肾盏的选择原则是“最短路径、通过肾盏轴线、尽量处理最多结石”。通常首选后组中盏作为穿刺入路，因其能最广泛地进入肾盂及大多数肾盏。穿刺时应遵循“盏颈轴线”原则，即穿刺针通过肾盏漏斗部中心进入肾盂，这样有利于镜体的摆动和进入其他肾盏。穿刺定位主要依赖超声或X线引导。2026版共识强烈推荐超声引导作为首选，尤其是在无积水或少积水的肾脏中。超声具有实时监测、无辐射、可避开血管和脏器的优势。穿刺时，利用彩色多普勒血流显像（CDFI）识别肾弓状血管，在无血管区进针。采用“两步法”穿刺：先穿刺至肾周脂肪囊，再调整角度刺入目标肾盏。成功穿刺的标志是针尖随呼吸摆动，且拔除针芯后有尿液流出。4.3通道建立技术通道建立是出血风险最高的环节。常用的扩张方法包括筋膜扩张器叠套扩张（Amplatz扩张器）和球囊扩张（高压球囊）。筋膜扩张器扩张：需遵循“同轴、逐级、旋转推进”的原则。从F8或F10开始，每次增加2F，直至目标通道大小。扩张过程中需固定好导丝，防止导丝滑脱或造成假道。建议使用超硬导丝（如Super-Stiff导丝）以提供足够的支撑力。球囊扩张：具有一步到位、扩张均匀、对肾实质撕裂损伤小的优点。特别适用于经皮肾微造瘘和二期经皮肾镜手术。球囊扩张前需在透视下确认球囊位置准确，避免球囊脱出肾盏或扩张过深损伤对侧肾实质。4.4碎石与取石技巧碎石原则是“从边缘到中心、从浅到深、先碎阻挡视野的结石”。对于鹿角形结石，建议先击碎肾盂输尿管连接部（UPJ）处的结石，解除梗阻，再处理各盏分支。使用超声碎石或负压吸引鞘时，应保持吸力孔贴紧结石，以提高取石效率。对于多通道取石，共识建议建立通道数不宜超过3个。次要通道通常用于处理平行肾盏或无法通过主通道到达的残石。在结束手术前，必须常规使用软镜或硬镜逆行检查各肾盏，确认无结石残留。对于残留的小结石（<4mm），若位于难以到达的肾盏，可酌情不予处理，术后辅以药物排石或体外冲击波碎石。4.5引流管的留置手术结束后的引流策略应个体化。肾造瘘管：对于一期取净结石、无明显出血、感染且无二期手术计划的患者，可采用“无管化PCNL”（不留置肾造瘘管），仅留置双J管。对于术中出血明显、集合系统穿孔、需二期手术或感染严重的患者，必须留置肾造瘘管（F14-F16），并夹闭24小时后开放，以压迫止血。双J管：常规留置双J管（F4.7-F6），起引流尿液和防止输尿管狭窄的作用。留置时间通常为2-4周。五、特殊及复杂情况的处理5.1孤立肾结石孤立肾PCNL的主要风险在于术后急性肾功能衰竭和尿源性脓毒血症。共识建议：术前需精确评估分肾功能；术中尽量控制手术时间，采用低压灌注；术后需密切关注尿量及肌酐变化。对于孤立肾鹿角形结石，推荐分期手术，避免长时间单次手术导致肾实质严重损伤。5.2马蹄肾结石马蹄肾解剖异常，肾脏位置较低，旋转不良，输尿管跨越中线。穿刺时需注意高位进针，通常在第十一或十二肋间腋后线处穿刺。由于肾盂位于肾前方，穿刺路径较长，需特别注意避免损伤腹膜后脏器。术中联合逆行输尿管插管注水（人工肾积水）有助于提高穿刺成功率。5.3脊柱畸形或重度肥胖对于此类患者，俯卧位可能严重影响呼吸功能，建议采用侧卧位或斜仰卧位。脊柱畸形常伴有肾脏旋转异常，术前CT三维重建至关重要。术中推荐全程超声引导，因常规X线透视可能因骨骼重叠或肠气干扰而显示不清。5.4出血体质患者的PCNL对于血小板减少或凝血功能轻度异常的患者，若必须行PCNL，建议采用微通道（F12-F16），并尽量缩短手术时间。术前可输注血小板或血浆纠正凝血功能。术中一旦出现较明显的出血，应立即终止手术，留置肾造瘘管夹闭压迫，二期再行处理。六、并发症的防治策略尽管PCNL技术已相当成熟，但并发症仍不可忽视。2026版共识依据Clavien-Dindo分级系统，对常见并发症的防治进行了详细阐述。6.1出血出血是PCNL最常见且最严重的并发症。术中出血：多源于通道扩张过程中的肾实质血管撕裂或肋间血管损伤。轻微出血可通过加快灌注冲洗、电凝止血或压迫肾镜鞘控制；若出血视野模糊，应果断留置肾造瘘管并夹闭，结束手术。术后迟发性出血：通常发生在术后3-7天，表现为突发性肉眼血尿，甚至伴有血块填塞膀胱。原因多为假性动脉瘤或动静脉瘘。首选保守治疗（绝对卧床、补液、应用止血药、膀胱冲洗）；若血红蛋白持续下降或血流动力学不稳定，应立即行选择性肾动脉造影及超选择性栓塞术。肾切除术仅作为栓塞失败且危及生命时的最后手段。6.2感染与尿源性脓毒血症高危因素包括：术前尿路感染未控制、结石负荷大、手术时间长、灌注压力过高。预防措施：术前必须治疗尿路感染；术中保持低压灌注；对于感染性结石，建议术前使用抗生素，术中取石后立即留取结石碎屑培养。治疗措施：一旦出现术后高热、寒战、白细胞升高，应立即升级为广谱强效抗生素，并给予支持治疗（吸氧、维持血压、糖皮质激素）。若出现感染性休克，需转入ICU进行液体复苏和多器官功能支持。6.3胸膜与结肠损伤胸膜损伤：多发生于第十一肋间以上穿刺。术中若发现患者呼吸阻力大、血氧饱和度下降，或透视下见胸腔积液，应考虑胸膜损伤。少量气胸可自行吸收，中大量气胸需行胸腔闭式引流。结肠损伤：极为罕见，多发生于左侧肾脏、既往有结肠手术史或极度消瘦的患者。术中若发现穿刺针内有粪便样物或气体，应怀疑结肠损伤。处理原则：立即终止手术，留置双J管及肾造瘘管（置于结肠内），给予广谱抗生素及胃肠减压，大部分患者可通过保守治疗愈合，必要时需行结肠造瘘。6.4肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄PCNL术后UPJ狭窄的发生率约为1%-2%。原因多为术中大功率激光对UPJ粘膜的热损伤或长期结石嵌顿导致的局部炎症。预防措施包括术中避免在UPJ处长时间盲目使用高能量激光，术后确保双J管引流充分。治疗上首选腔内内切开或球囊扩张。七、术后随访与康复管理7.1术后早期监测术后24小时内需密切监测生命体征、尿色及腹部情况。常规复查血常规、肾功能及电解质。对于无管化PCNL患者，术后需关注有无腰痛、发热及尿外渗表现。7.2影像学复查术后4周左右需复查KUB或NCC