医学26年：真菌感染性肾病诊疗 查房课件

202X1病例引入与疾病概述演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X病例引入与疾病概述01临床表现与临床分型02治疗原则与方案04预后与长期管理05诊断与鉴别诊断03目录医学26年：真菌感染性肾病诊疗查房课件各位住院医师、规培医师，今天我们在肾内科二区开展教学查房，我从医26年，在肾内科临床工作中明显感受到，近10年真菌感染性肾病的接诊量逐年上升，但因临床表现缺乏特异性，多数年轻医师对本病认识不足，漏诊误诊率较高。上周我们刚收治了1例被误诊为肾病综合征复发的隐球菌肾病患者，正好借这个病例，我们从疾病基础到临床诊疗系统梳理，希望对大家的临床工作有所帮助。XXXX有限公司202001PART.病例引入与疾病概述1近期接诊病例分享1.1病例基本情况患者男性，42岁，因“原发性肾病综合征（微小病变型）”给予泼尼松1mg/kg/d治疗8周，尿蛋白转阴后规律减量，用药第10周患者出现低热，体温波动于37.5~38.2℃，复查尿蛋白回升至3+，血肌酐从基础值86μmol/L升至152μmol/L，当地医院考虑“肾病综合征复发”，加大泼尼松剂量后患者症状无好转，肌酐进行性升高，转入我院。1近期接诊病例分享1.2诊疗经过梳理入院后我们常规排查感染，血常规提示白细胞总数正常、淋巴细胞比例轻度降低，C反应蛋白轻度升高，多次血、尿细菌培养均为阴性，血清G试验阳性，隐球菌荚膜多糖抗原阳性，进一步行肾穿刺活检，病理可见肾小球毛细血管袢内隐球菌孢子，PAS染色阳性，最终明确诊断为播散性新生隐球菌感染合并隐球菌肾病。这个病例非常典型，也提醒我们，免疫抑制治疗过程中出现的肾病加重，不能只想到原发病复发，一定要优先排查感染，尤其是真菌感染。2定义与流行病学2.1定义真菌感染性肾病是指真菌病原体经血行播散、上行感染或邻近器官蔓延侵袭肾脏，引起肾脏组织结构破坏和功能损伤的一类感染性肾脏疾病，临床可分为原发性泌尿系统真菌感染，以及继发性全身播散性真菌感染肾受累，以后者更为多见。2定义与流行病学2.2流行病学我统计了我们科室2018-2023年的收治数据，真菌感染性肾病的年收治例数从2例增长至12例，发病率翻了6倍，这个趋势和国内肾脏病学界的流行病学调查结果一致。究其原因，和近年糖皮质激素、免疫抑制剂在自身免疫病、肾脏病领域的广泛应用，器官移植普及，广谱抗生素的长期使用，糖尿病、慢性肾病等基础疾病患病率升高直接相关。从致病菌分布来看，念珠菌属占比最高，约72%，其次为隐球菌属约15%，曲霉菌、毛霉菌等致病性真菌占比约13%，近年非白念珠菌、耐药真菌的占比持续升高，给临床治疗带来了更大挑战。3发病机制与易感因素3.1病原体侵袭途径最常见的侵袭途径是血行播散，占播散性真菌感染肾受累的60%以上，病原体从肺部、皮肤黏膜等原发感染灶进入血液循环，定植于肾脏引起损伤；其次是上行性感染，多因留置尿管、泌尿系梗阻等原因，会阴部定植真菌逆行进入泌尿系统，累及肾盂、肾脏；少数为腹腔真菌感染等邻近病灶直接蔓延累及肾脏。3发病机制与易感因素3.2核心易感因素从我26年的临床见闻来看，95%以上的真菌感染性肾病都发生于存在明确易感因素的患者，健康人群几乎不会自发出现本病，常见易感因素可分为四类：①免疫抑制状态：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂，实体器官移植、造血干细胞移植，HIV感染，恶性肿瘤放化疗后，这类患者免疫功能低下，无法清除侵入的真菌；②基础疾病：未控制的糖尿病，慢性肾脏病，尿毒症维持性血液透析，自身免疫病本身也会导致免疫功能紊乱；③医疗操作相关：长期留置尿管、中心静脉导管，泌尿系介入手术，血液透析血管通路等，都为真菌入侵提供了通道；④长期应用广谱抗生素，破坏了人体正常菌群屏障，导致真菌过度繁殖定植。3发病机制与易感因素3.3致病损伤机制真菌定植于肾脏后，一方面通过黏附侵入组织，释放真菌毒素、蛋白酶等物质直接损伤肾组织；另一方面激活宿主炎症免疫反应，形成肉芽肿、坏死性血管炎等病变，损伤肾小球、肾小管间质及肾血管；部分产尿素酶的念珠菌还可分解尿素升高尿液pH，促进磷酸钙沉积，包裹真菌形成真菌球，进而引起泌尿系梗阻，加重肾脏损伤。XXXX有限公司202002PART.临床表现与临床分型临床表现与临床分型刚才我们梳理了疾病的基础背景，接下来我们具体说一说本病的临床表现，帮助大家识别不同类型的临床特点。1按受累部位和临床特点分型1.1肾盂肾炎型这是临床最常见的类型，多由念珠菌上行感染引起，临床表现和普通细菌性肾盂肾炎类似，可出现发热、腰痛、尿频尿急尿痛等膀胱刺激征，尿液检查可见白细胞尿，部分患者可排出絮状真菌团块。我2017年接诊过一例76岁老年糖尿病患者，留置尿管半年，反复发热，尿中反复出现絮状沉淀物，多次细菌培养阴性，后来尿真菌培养确诊为白念珠菌肾盂肾炎，拔除尿管后抗真菌治疗痊愈，这个病例给我的印象很深。1按受累部位和临床特点分型1.2肾小球肾病型也就是真菌累及肾小球，多由血行播散引起，隐球菌、念珠菌都可引起，临床表现为蛋白尿、镜下血尿，部分患者表现为肾病综合征，出现低蛋白血症、水肿，和常见的原发性肾小球疾病非常类似，也是最容易漏诊误诊的类型，我们上周收的那例患者就是这个类型，一开始被误诊为肾病综合征复发，耽误了治疗。1按受累部位和临床特点分型1.3急性间质性肾炎型真菌毒素、真菌抗原诱导的免疫炎症反应累及肾间质，表现为不明原因的急性肾损伤，血肌酐升高，可伴随肾小管功能损伤，出现肾性糖尿、低尿酸、电解质紊乱，部分患者可有发热、皮疹，临床常被误诊为药物性急性间质性肾炎，需要仔细鉴别。1按受累部位和临床特点分型1.4播散性感染肾损伤型见于全身播散性真菌感染，大约50%以上的播散性念珠菌病、隐球菌病都会累及肾脏，除了全身感染的表现如高热、寒战、感染性休克，还可出现多发肾脓肿、急性肾损伤，病情重，病死率高，多见于ICU重症患者、粒缺患者。1按受累部位和临床特点分型1.5梗阻性肾病型真菌大量繁殖形成真菌球，堵塞肾盂或输尿管，表现为突发腰痛、肾绞痛、肉眼血尿，严重者出现无尿、急性肾衰竭，影像学可见肾盂输尿管充盈缺损、同侧肾积水，如果处理不及时会导致肾功能不可逆损伤。我2019年就接诊过一例维持性血液透析患者，长期用广谱抗生素治疗肺部感染，突发左侧腰痛无尿，CT提示左侧输尿管充盈缺损伴左肾积水，急诊输尿管镜下取出完整的念珠菌团块，引流后肾功能恢复，避免了肾切除。2不同致病菌的临床特点2.1念珠菌属最常见，以白假丝酵母菌最多见，近年热带念珠菌、光滑念珠菌等非白念珠菌占比升高，多累及糖尿病、长期留置尿管、维持性透析患者，以上行感染和血行播散多见，耐药率逐年升高。2不同致病菌的临床特点2.2隐球菌属以新生隐球菌最常见，主要累及长期应用糖皮质激素、肾病综合征、器官移植患者，常合并中枢神经系统隐球菌感染，部分患者以肾受累为首发表现，无明显发热，容易漏诊。2不同致病菌的临床特点2.3曲霉菌、毛霉菌多见于血液系统恶性肿瘤、粒缺患者，多由肺部侵袭性真菌感染播散累及肾脏，进展快，肾脓肿多发，病死率高，预后差。XXXX有限公司202003PART.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断了解了不同的临床表现，接下来就是临床工作中最核心的部分，也就是本病的诊断和鉴别诊断，我常跟年轻医生说，诊断真菌感染性肾病，第一要诀就是“想到才能查到，查到才能治对”，很多漏诊都是因为根本没考虑到这个病。1诊断流程1.1高危人群线索识别对于存在上述易感因素的患者，出现以下任何一种情况，都要常规排查真菌感染性肾病：①不明原因发热，反复细菌培养阴性，广谱抗生素治疗无效；②不明原因急性肾损伤，或者慢性肾脏病突然加重；③肾病综合征经治疗好转后突然出现尿蛋白升高、肾功能减退；④留置尿管后持续白细胞尿，细菌培养阴性；⑤影像学发现肾盂输尿管充盈缺损、肾脓肿，原因不明。1诊断流程1.2.1血清学检查G试验（1,3-β-D-葡聚糖试验）对侵袭性念珠菌、隐球菌感染的敏感度约80%，特异度约85%，是首选的筛查试验；GM试验（半乳甘露聚糖试验）对侵袭性曲霉菌感染有较高的诊断价值；隐球菌荚膜多糖抗原检测对隐球菌感染的诊断特异度接近100%，阳性即可临床确诊，这个检查对隐球菌肾病的诊断价值非常大。1诊断流程1.2.2病原学培养清洁中段尿真菌培养，菌落计数>10^4cfu/ml即可诊断真性菌尿，有临床意义，高危患者一定要同时留取尿真菌培养，不要只做细菌培养；血培养对播散性真菌感染的阳性率约50%，多次培养可以提高阳性率。1诊断流程1.2.3影像学检查泌尿系超声可以快速筛查肾积水、真菌球、肾脓肿，作为常规筛查；CT和MR可以更清晰的显示肾盂输尿管的充盈缺损、肾脓肿的范围、间质病变的程度，对于怀疑梗阻、脓肿的患者要及时完善。1诊断流程1.2.4病理活检肾穿刺活检病理检查是本病的确诊金标准，对于不明原因肾损伤、治疗效果不佳的患者，排除禁忌后要及时做肾活检，病理上可以通过PAS染色、六胺银染色清楚显示真菌的孢子和菌丝，明确诊断，我们那例隐球菌肾病就是通过肾活检确诊的。2鉴别诊断2.1原发性肾小球疾病复发这是最常见的误诊情况，鉴别要点是：患者在免疫抑制治疗过程中出现病情加重，伴随不明原因发热，一定要先排查感染，尤其是真菌感染，不要直接加量激素，反而加重病情。2鉴别诊断2.2细菌性泌尿系感染细菌性感染起病更急，全身中毒症状更重，脓尿明显，细菌培养阳性，对抗生素治疗敏感，真菌感染发热多为不规则低热，病程长，抗生素治疗无效，真菌培养阳性。2鉴别诊断2.3泌尿系肿瘤真菌球引起的充盈缺损容易被误诊为泌尿系肿瘤，鉴别要点是真菌球患者有明确的真菌感染高危因素，病原学检查阳性，必要时活检可以明确，避免不必要的肾切除。2鉴别诊断2.4药物性急性肾损伤免疫抑制治疗过程中出现急性肾损伤，既可能是药物引起，也可能是真菌感染，要结合病原学检查、病理活检鉴别，不要一概归为药物性损伤。XXXX有限公司202004PART.治疗原则与方案治疗原则与方案明确诊断之后，接下来就是规范治疗，真菌感染性肾病的治疗核心是“去除诱因+精准抗真菌+必要的有创干预”，我们来具体梳理。1基础治疗：去除易感因素从我26年的经验来看，这是治疗成功的前提，没有去除诱因，再好的抗真菌药也没用。1基础治疗：去除易感因素1.1调整免疫抑制方案对于因激素、免疫抑制剂引起的免疫抑制，在病情允许的情况下，尽早减少激素剂量，停用不必要的免疫抑制剂，改善患者自身免疫功能。1基础治疗：去除易感因素1.2去除定植条件停用不必要的广谱抗生素，拔除长期留置的尿管、中心静脉导管，控制血糖达标，这些基础处理可以快速去除真菌定植的条件，很多轻症患者经过这些处理就可以得到缓解。1基础治疗：去除易感因素1.3对症支持治疗纠正水电解质酸碱平衡紊乱，加强营养支持，改善患者一般状态，肾功能不全的患者根据肌酐清除率调整药物剂量，避免肾毒性药物的应用。2抗真菌药物治疗2.1不同致病菌的药物选择①念珠菌感染：对于敏感白念珠菌，首选氟康唑，疗效好，安全性高；对于耐药的光滑念珠菌、克柔念珠菌，首选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）或者两性霉素B脂质体；②隐球菌感染：诱导治疗阶段，推荐两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶，疗程至少4周，诱导治疗后改为氟康唑进行巩固维持治疗，疗程至少12周，这里要注意，普通两性霉素B肾毒性大，尽量选择肾毒性小的两性霉素B脂质体，减少药物相关肾损伤；③曲霉菌感染：首选伏立康唑，也可选择两性霉素B脂质体联合棘白菌素类治疗。2抗真菌药物治疗2.2疗程规范很多患者过早停药导致复发，所以一定要规范疗程：肾盂肾炎型疗程2-4周，症状消失，真菌培养转阴后可以停药；肾小球受累、播散性真菌感染疗程至少12周，免疫功能无法恢复的患者需要延长疗程至6个月以上，甚至长期小剂量维持；直到病原学转阴，影像学病灶消失，肾功能稳定后才能考虑停药。2抗真菌药物治疗2.3肾功能不全患者的药物调整氟康唑主要经肾脏排泄，肌酐清除率<50ml/min时需要减量；伏立康唑主要经肝脏代谢，肾功能不全患者不需要调整剂量；两性霉素B脂质体肾毒性远低于普通两性霉素B，优先选择，根据肾功能调整剂量；棘白菌素类主要经肝脏代谢，肾功能不全不需要调整剂量。3有创干预治疗3.1梗阻性肾病真菌球引起的泌尿系梗阻，需要尽早解除梗阻，药物很难渗透进入真菌球，所以单纯药物治疗效果差，可选择输尿管镜下取块引流，放置双J管，必要时行经皮肾造瘘引流，及时引流可以快速改善肾功能，避免不可逆损伤。3有创干预治疗3.2肾脓肿直径大于3cm的肾脓肿，单纯药物治疗效果差，需要及时行经皮穿刺引流，促进脓肿愈合。XXXX有限公司202005PART.预后与长期管理预后与长期管理说完治疗，我们再简单说一说本病的预后和长期管理，帮助大家建立全程管理的理念。1预后影响因素真菌感染性肾病的预后主要取决于三个因素：第一是诊断时机，早期诊断早期治疗的患者，大多数肾功能可以完全恢复，我接诊的很多早期患者都恢复了正