2026年考试复习题库医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试复习题库附答案

2026年考试复习题库医保政策调整与医疗保险覆盖范围考试复习题库附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年医保政策调整要点，以下哪项属于职工基本医疗保险个人账户使用范围的新增内容？A.支付参保人本人在定点药店购买保健品费用B.支付参保人配偶在定点医疗机构的普通门诊挂号费C.支付参保人父母在非定点医疗机构的体检费用D.支付参保人子女在私立医院的美容整形费用答案：B2.2026年起，国家医保药品目录调整中，对“孤儿药”的准入规则修订为：A.需同时满足年治疗费用低于5万元且临床必需B.取消单独评审通道，与其他药品统一竞争C.设立专项评审指标，优先纳入且不设价格降幅下限D.要求企业承诺连续供应5年以上方可纳入答案：D3.关于2026年跨省异地就医直接结算政策，正确的表述是：A.普通门诊、住院、门诊慢特病三类费用均实现全国联网直接结算B.未备案人员异地就医按参保地同级别医院报销比例的50%结算C.备案有效期限由“单次”调整为“长期有效”，无需重复备案D.急诊抢救未备案人员需事后30天内补备案方可报销答案：C4.2026年医保支付方式改革中，DRG/DIP支付范围扩展至：A.二级及以下医疗机构全部住院病例B.三级医院70%的住院病例和50%的日间手术病例C.所有定点医疗机构的门诊慢性病病例D.中医特色治疗项目和康复类住院病例答案：D5.下列哪类人群不属于2026年居民基本医疗保险重点覆盖范围？A.持有居住证的流动人口中未就业的配偶B.职业学校全日制在校学生C.已参加职工医保的灵活就业人员D.低保边缘家庭中的未成年人答案：C6.2026年医保基金监管新增的“智慧监控”重点场景不包括：A.高值医用耗材“一物一码”全流程追溯B.基层医疗机构门诊处方与检查单的合理性关联分析C.互联网医院线上诊疗行为的实时影像留存D.参保人异地就医频次与疾病谱的异常预警答案：C7.关于2026年大病保险政策调整，错误的是：A.起付标准统一降低至统筹地区居民人均可支配收入的5%B.对特困人员取消起付线，支付比例提高至85%C.合规医疗费用范围扩展至医保目录外的必要靶向药D.实行“一站式”结算，参保人无需垫付后报销答案：C8.2026年长期护理保险试点新增的保障内容是：A.居家护理中辅助器具的部分费用B.失能等级评估的第三方机构服务费C.医疗机构内的特级护理床位费D.家庭成员照护者的技能培训费用答案：A9.下列哪种情形属于2026年医保不予支付的范围？A.参保人因见义勇为受伤产生的医疗费用B.参保人在戒毒所内接受戒毒治疗的费用C.参保人因交通事故（对方全责）导致的骨折治疗费用D.参保人在定点医院进行的试管婴儿辅助生殖技术费用答案：B10.2026年职工医保省级统筹后，统筹基金的管理模式调整为：A.省级统一预算、市级调剂、县级执行B.省级统收统支，基金由省级财政专户集中管理C.维持原市级统筹，省级建立风险调剂金池D.省、市、县三级按6:3:1比例分担基金缺口答案：B11.2026年医保药品谈判中，对“续约药品”的价格调整规则是：A.连续两年未调整价格的药品自动触发重新谈判B.谈判成功的药品医保支付标准两年内不得调整C.临床必需但价格较高的药品可申请“延期续约”D.企业主动降价超过20%的可直接纳入常规目录答案：A12.关于2026年门诊共济保障机制，正确的是：A.职工医保参保人个人账户可用于支付配偶的城乡居民医保参保费用B.退休人员个人账户计入标准统一为统筹地区上年度基本养老金的2%C.普通门诊统筹起付线提高至年度累计1000元D.二级医院普通门诊统筹支付比例不低于50%答案：A13.2026年医保对定点零售药店的管理新增要求是：A.所有药店需配备至少1名执业药师负责医保药品审核B.允许药店自主采购未纳入省级集采的药品，但需备案价格C.药店医保药品销售占比不得低于总销售额的60%D.建立“药店-医院”处方流转平台，实现电子处方实时共享答案：D14.下列哪项不属于2026年医疗救助对象范围？A.纳入监测的农村易返贫致贫人口B.领取失业保险金期间的失业人员C.低保家庭中的重度残疾人D.支出型困难家庭中自负医疗费用超过家庭年收入50%的成员答案：B15.2026年医保目录调整中，“非独家药品”的准入方式是：A.通过竞价方式确定医保支付标准B.直接纳入常规目录，按省级采购价确定支付标准C.需经过专家评审和临床价值评估后谈判D.由企业提交成本核算报告，医保部门核定最高支付价答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2026年医保政策调整中，属于“强化基金安全”的措施有：A.建立医保基金运行风险预警指标体系（含穿底风险、欺诈风险等）B.推广“医保电子凭证+生物识别”就医核验技术C.将定点医药机构的医保考核结果与医保资金拨付挂钩D.允许统筹地区从基金中提取2%作为监管专项经费答案：ABC2.2026年居民医保覆盖范围扩展至：A.新就业形态劳动者（如外卖骑手）可选择参加居民医保或职工医保B.持港澳台居民居住证的未就业人员C.脱贫人口中已稳定就业并参加职工医保的群体D.事实无人抚养儿童答案：ABD3.2026年DRG/DIP支付方式改革的配套措施包括：A.制定中医优势病种分组，适当提高中医项目系数B.对低风险组病例占比过高的医疗机构扣减医保资金C.允许医疗机构对超出病组标准的合理费用申请追加支付D.要求定点医院配备专职医保成本核算人员答案：ABCD4.2026年医保个人账户改革的核心内容有：A.单位缴纳的基本医保费不再划入个人账户B.个人账户可用于支付参保人及其配偶、父母、子女的体检费用C.退休人员个人账户计入标准与在职人员脱钩，按定额划入D.个人账户不得用于购买滋补类中药饮片答案：ACD5.下列医疗费用中，2026年可纳入医保支付范围的有：A.参保人因抑郁症在精神专科医院住院的费用B.参保人在定点医疗机构进行的白内障超声乳化手术（使用国产人工晶体）C.参保人因宠物咬伤在社区卫生服务中心接种狂犬疫苗的费用D.参保人在互联网医院开具的高血压常规口服药费用（经实名认证）答案：ABD6.2026年长期护理保险试点的保障对象需满足：A.参加职工医保或居民医保满2年B.经评估达到失能等级2级及以上C.年龄在60周岁及以上（失能儿童除外）D.未享受其他护理类社会保险待遇答案：ABD7.2026年医保药品目录调整的基本原则包括：A.坚持“保基本”，优先纳入临床价值高、经济性好的药品B.对创新药设置“绿色通道”，缩短评审周期C.调出疗效不明确、存在严重不良反应的药品D.允许地方增补目录与国家目录并行1年过渡期答案：ABC8.关于2026年跨省异地就医备案，正确的做法有：A.参保人可通过国家医保服务平台APP在线完成备案B.备案时需选择3家异地定点医疗机构作为就诊范围C.急诊患者可通过“容缺受理”方式事后补备案D.备案后长期有效，参保人可多次异地就医答案：ACD9.2026年医疗救助的“三重保障”衔接机制包括：A.基本医保→大病保险→医疗救助的顺序结算B.对特困人员实行“先救助后结算”C.救助对象在定点医疗机构享受“一站式”费用减免D.医疗救助资金可用于资助救助对象参加居民医保答案：ACD10.2026年医保对定点医疗机构的考核指标新增：A.医保目录内药品使用占比（不低于80%）B.次均门诊/住院费用增长率（不超过居民人均可支配收入增长率）C.高值耗材使用与手术难度的匹配度D.医保电子凭证激活率（不低于90%）答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分）1.2026年起，职工医保参保人跨统筹地区流动就业时，个人账户资金可一次性提取现金。（×）2.2026年医保目录中的“谈判药品”实行单独支付管理，不占用定点医疗机构的药占比考核指标。（√）3.参保人在非定点医疗机构发生的急诊抢救费用，2026年可按参保地同级别定点医疗机构报销比例的70%支付。（√）4.2026年长期护理保险的资金来源仅包括职工医保统筹基金和个人缴费。（×）5.2026年居民医保财政补助标准较2025年提高30元/人，个人缴费标准同步提高30元/人。（×）6.定点零售药店通过“互联网+医保”销售药品时，需留存参保人就诊的电子处方和购药记录至少5年。（√）7.2026年DRG支付中，对“转外就医”病例，由参保地医保基金按病组标准的80%向转出医院支付。（×）8.医疗救助对象在定点医疗机构发生的所有医疗费用，2026年均可享受救助。（×）9.2026年医保基金监管中，对首次轻微违规的定点机构实行“告知承诺制”，免于处罚。（√）10.2026年职工医保省级统筹后，参保人缴费基数、费率仍由各统筹地区自行确定。（×）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年医保药品目录调整中“动态调整机制”的核心内容。答案：2026年医保药品目录动态调整机制强调“一年一调、应调尽调”，具体包括：①建立药品申报库，符合条件的药品（如新上市创新药、临床急需短缺药等）可随时提交申报材料；②实行“通用名准入”原则，同一通用名下的不同剂型、规格药品同步纳入或调出；③对疗效不确切、费用高昂且有可替代药品的品种实施“末位淘汰”；④谈判药品设立2年监测期，监测期内根据实际使用情况调整支付标准。2.2026年职工医保个人账户改革对参保人权益有哪些影响？答案：改革影响包括：①个人账户计入减少（单位缴费不再划入），但门诊统筹待遇提升（普通门诊报销比例提高至50%以上）；②个人账户使用范围扩大，可用于支付配偶、父母、子女的门诊费用、参保费用等；③强化个人账户的“健康积累”功能，结余资金可结转使用或继承，但不得挪用；④减少个人账户的“储蓄”属性，引导参保人合理使用医保基金。3.说明2026年跨省异地就医直接结算“免备案”的适用情形及待遇标准。答案：适用情形：①异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等四类人员在备案地就医；②参保人因工作、旅游等临时外出期间，在异地二级及以上定点医疗机构发生的急诊抢救就医；③参加“跨省通办”试点的统筹地区参保人，在试点城市范围内就医。待遇标准：免备案人员按参保地同级别定点医疗机构的报销比例结算，不降低待遇；急诊抢救未备案人员按正常比例支付，无需补备案。4.2026年医保支付方式改革中，如何通过DRG/DIP支付引导医疗机构规范诊疗行为？答案：通过以下方式引导：①病组付费标准与临床路径挂钩，超出路径的不合理费用由医疗机构自行承担；②对低标准入院、分解住院等行为扣减医保资金；③设立“结余留用、超支自负”激励机制，鼓励医疗机构控制成本；④对高难度病例（如CMI值高于1.5的病组）提高支付系数，避免推诿重症患者；⑤定期公示医疗机构病组费用、次均费用等指标，接受社会监督。五、案例分析题（每题10分，共10分）案例：张某，男，65岁，某市职工医保参保人（已办理退休），2026年7月因突发心梗在上海某三甲医院急诊住院治疗，住院期间未提前办理异地就医备案，共发生医疗费用15万元，其中医保目录内费用12万元，目录外自费3万元。已知张某参保地职工医保住院报销政策为：起付线1000元，报销比例为三级医院85%（备案人员）、未备案人员70%；大病保险起付线1.5万元，支付比例60%（目录内费用）。问题：计算张某本次