急性胰腺炎基层诊断和治疗指南

急性胰腺炎基层诊断和治疗指南

一、概述

(一)定义

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种常见的消化系统疾

病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发胰腺分泌

的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局

部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为突然上腹或中上腹疼

痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症

反应综合征(SIRS),严重患者并发器官功能衰竭。

(二)流行病学

AP在全球的发病率在升高，原因与肥胖和胆石症发生率上升有关。

在美国，AP的发病率为5〜30例/10万人，是胃肠病患者住院治疗的

主要原因，每年因AP入院的患者数达275000例，总费用达26亿美元。

在我国，随着生活水平的提高，人群血脂异常的患病率越来越高，相

应地，高甘油三脂血症性(HTG)胰腺炎(HTGP)发病率也在逐步升高，现

已升为AP第2大病因。北京地区一项多中心研究对2006—2010年发

病趋势进行分析，显示HTGP位居病因第2位(10.36%)。江西省一项

包含3260例患者的大样本回顾性研究显示IITG占所有病因的14.3%,

2012年之后HTG在AP病因中占比达17.5%E8I。中青年男性、肥胖、

饮酒嗜好及糖尿病患者是HTGP发病的高危人群。

(三)分类与分期

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1.严重程度分类：目前分为3类：轻症AP（mildacute

pancreatitis,MAP）、中度重症AP（moderatesevereacute

pancreatitis,MSAP）和重症AP（severeacutepancreatitis,SAP）o

轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1〜2

周内恢复。占AP的60%〜80%,病死率极低。

中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官

功能衰竭（持续时间〈48h）。占AP的10%—30%,病死率＜5%。

重症AP：伴有持续性器官功能衰竭（持续时间＞48h）。占AP的5%〜

10%,病死率高达30%〜50%。

2.影像学分类：分为问质水肿性胰腺炎（TOP）和坏死性胰腺炎（NF）2

种类型。

10P：胰腺弥漫性（偶尔为局部）肿大，在增强CT扫描结果上，胰

腺实质相对呈均匀强化，胰周脂肪可有模糊或毛糙改变，部分有胰周

液体积聚。

NP：最常见的表现为混合性坏死（胰腺及胰周组织均有坏死），其

次是胰周组织坏死，极少数为单纯性胰腺实质坏死。胰腺及胰周坏死

可保持无菌状态，当胰腺或胰周坏死组织继发感染后称为感染性胰腺

坏死（IPN）（过去称为胰腺脓肿），其病死率显著增加。

3.病程分期：AP的发病是一个动态过程，其中有两个死亡的高峰期：

早期和后期。早期指发病第1周内；后期指发病1周后，可持续数周

到数月。

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早期：早期阶段临床表现为SIRS,出现器官功能衰竭及持续的时

间是判定严重程度的主要指标。

后期：特点是持续出现全身症状或有局部并发症。轻症AP在早期

阶段即可痊愈，因此只有中度重症AP和重症AP患者才有后期阶段。

二、病因与发病机制

(一)病因、诱因或危险因素

我国AP的常见病因为胆源性、HTG和酒精性。其他少见病因包括

外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、ERCP术后胰

腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性AP。

1.胆源性：胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引

起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。所有AP患者应行腹部超

声检查以评估胆石症。磁共振胆胰管造影(MRCP)有助于判断胆总管或

胆囊结石，超声内镜(EUS)对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助

于发现胆总管泥沙样结石。

2.HTG：患者发病时血清TG水平211.3mmol/L,强力支持HTG

是AP的病因；血清TG水平25.65mmol/L但＜11.3mmol/L时，应

高度怀疑HTG是AP的病因；如果没有找到其他明显病因，或者发病24h

以后TG25.65mmol/L,也应把HTG视作AP的病因。

3.酒精性：酗酒者中有5%可发生AP,偶尔少量饮酒并不能作为

AP的病因，只有饮酒250g/d,且＞5年时方可诊断为酒精性胰腺炎。

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血生化：AST、LDH可升高，血钙降低；胆源性胰腺炎可有胆红素

升高，HTGP者TG明显升高。

腹部立位X线片：可排外消化道穿孔、肠梗阻等急腹症，但严重

AP可有麻痹性肠梗阻。

腹部B超：可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液，能诊断胆囊结

石，了解胆管情况。

有条件的医院可进一步行以下辅助检查：

血清脂肪酶：在发病24h后升高，持续7〜10d,>正常值上限3

倍可考虑诊断AP。

CRP：组织损伤和炎症反应的标志物，胰腺坏死时明显升高(>150mg

/dl)o

CT检查：对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。增

强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，能检测出胰腺实质坏死的时间是发

病72h后。

MRI检查：能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，可鉴别胰腺假

性囊肿和包裹性坏死；MRCP可诊断胆管和腹管病变。

EUS：是病因不明的AP患者进一步寻找病因的首选检查方法，EUS

可发现胆道微小结石、胰腺占位病变，并可行细针穿刺取得胰腺病变

组织。EUS也是后期并发症治疗的重要工具。

(二)鉴别诊断

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AP的特点是突然起病，以上腹或中上腹持续性胀痛为主要症状，

常伴恶心、呕吐，需与以下疾病鉴别：

L消化性溃疡急性穿孑L：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，

腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。

2.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放

射到右肩部，Muphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及x线胆

道造影可明确诊断。

3.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气

过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。

4.心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心

电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血淀粉酶正常。

5.急性胃肠炎：有不洁饮食史，突然发病，脐周阵发性绞痛，伴

呕吐、腹泻，无腰背部放射痛，血淀粉酶正常。

四、治疗

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基层医院主要治疗轻症AP,治疗重点是缓解症状、阻止病情加重,

尽早恢复饮食。轻症AP治疗流程见图2。

注:AP急性靛眼炎;PPI厦f泵抑制剂I

图2轻症AP治疗流程

（一）轻症AP治疗方案

1.一般治疗：有腹痛、呕吐时可短期禁食13d,如果没有恶心、

呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食。不以血清淀

粉酶高低作为进食指征。

2.液体复苏：所有患者应早期积极补液（液体复苏），在发病12〜

24h最为有效，超过24h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时

输入250〜500ml（或5-10ml/kg/h）的等渗晶体溶液。患者存在慢性心

功能不全或肾衰竭时应限液、限速。注意观察输液引起的肺水肿。

在入院后6h内及接下来的24〜48h需重新评估所需要的输液量，

积极液体复苏的目标有:

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(1)临床指标：心率＜120次/min,平均动脉压65〜85nlmHg,尿

量＞0.5~1.0ml/kg/ho

(2)实验室指标：红细胞压积＜44%,尿素氮水平下降。

(3)ICU有创检测指标：每搏输出量变异度＜13%,中心静脉压8〜

12cmH,0(lcmH20=0.098kPa)。

3.抑胃酸和胰液分泌：轻症AP无需使用生长抑素类药物，可用

质子泵抑制剂(PPD或H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰

腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。

常用抑胃酸药物使用方法：奥美拉嗖40咽、兰索拉哇30mg、泮托

拉哇40mg,罗沙替丁75mg,法莫替丁20鸣，均可每12h静脉滴注1

次。轻症AP的抑酸治疗应短期使用，疗程3〜7d。长期使用PPI类药

物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨

折等多种风险增加。

4.镇痛：一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治

疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50mg肌肉注射,

盐酸哌替咤25〜lOOmg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的

不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山食若

碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

5.抗菌药物的使用：不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰

腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头抱菌素(如头施

哌酮)。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在

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感染性胰腺坏死的患者，可选用抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为

主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如第3代头泡菌素联合

甲硝哇或喳诺酮类抗菌药物，并及时转诊。

6.胃肠减压与通便治疗：对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用

甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液

促进排便。

7.中医中药：可用单味中药（大黄、芒硝），中药方剂（如清胰汤）。

生大黄片50g用约100ml80℃水浸泡10〜15min,稍冷却后口服；通便

效果不佳者每次加入6〜10g芒硝。间隔2〜4h重复服用，控制排便次

数2〜4次/d；频繁呕吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空肠管注入，

给药后夹管2h再开放负压吸引减压；500g芒硝外敷腹部，变湿变硬即

更换。

8.ERCP：AP合并急性胆管炎的患者人院后24h内应接受ERCP。

持续存在胆道梗阻者72h内应接受ERCP；如果实验室或临床证据未显

示存在胆道梗阻，大部分胆源性胰腺炎患者无需行ERCP；没有胆管炎

和/或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者应行MRCP或EUS检查，而

诊断性ERCP不应用于筛查。

9.手术：胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次人

院时即行胆囊切除犬。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。

（二）中度重症AP治疗原则

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早期加强监护，注意重症AP的发生，控制SIRS,尽早肠内营养、

预防感染。坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科

等多学科密切沟通，必要时手术。

（三）重症AP治疗原则

液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持（包括循环、肺、

肾、肠道等）、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。

后期并发症处理最主要的是感染性胰腺坏死，无症状的胰腺坏死或胰

周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗；病情稳定的感染性胰腺坏死

患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包

裹（即形成包裹性坏死）；有症状的感染性腹腺坏死患者，先经皮（腹膜

后）穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引流；如病情无改善在4周后行

坏死组织清创术，内镜下经自然腔道（胃/十二指肠）坏死组织清创术、

视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死

率等预后方面优于开腹坏死组织清创术。

五、预后

轻症AP患者预后良好，一般1周可痊愈。但应注意复发，防止复

发的关键是寻找病因并去除病因。中度重症AP患者常因并发症（如急

性胰周液体积聚或急性坏死性积聚）导致住院时间延长，但局部并发症

无腹痛等症状或感染证据，也不需要特殊治疗，大部分在数月自行吸

收，病死率较低。重症AP患者预后较差，病死率可达30%,早期发生

的器官功能衰竭和后期并发的感染性胰腺坏死是主要死因。中度重症

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AP和重症AP患者远期可能继发糖尿病，胰腺外分泌功能不全，生命质

量降低。

六、预防

当前全球急性胰腺炎的年发病率有升高趋势，AP的预防需要基层

医疗机构、三级综合医疗机构和疾病控制中心等医疗人员共同努力实

施（表4）。

袭4AP预防分级和干ft措施

一京M防二《我命三敏很的

大众健康itrrAP早期母斯和及时我效治疗附诊口存高危患行

干恻》施戒酒、戒烟早期咨断AP片去除病因（如瓶囊结石行包通过定期fit访,及时发现后遗症（如林腺炎

肥胖人群宜低脂肪饮食,增加疏菜堂切除术.降低TG水平.停止饮酒、我喝.后糖尿病,外分泌功能不全）

水果舞人.适当俄炼停用诱发AP药物）药物防治（如二甲双我用干胰腺炎后糖尿

慎用可浙发AP的何物合理使用同片类较痛的痛）

遂慎行ERCP枳极液体发苏和早期场内智库阻止病情情不

贤任人员公共H牛专家某层医生基层医生

基层医生梢化内科医生拓化内科医生

消化内科医生外科医生营养科医生

影像科医生内分泌发生

注:AP息性胰腺炎;KKCP内镜逆彳冷腆胆管造影本

（一）一级预防

针对没有患AP的一般人群，通过健康教育减少酗酒和吸烟，超重

或肥胖者通过低脂肪饮食和体育锻炼减轻体重。定期健康体检，发现

高脂血症和糖尿病后应积极控制血脂和血