急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗

急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗

急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗北京高校人民医

院楼滨城下腹痛疾病。

第一个疾病是急性阑尾炎。

急性阑尾炎的概念是：

多见于青春期与年轻人。

儿童与老人少见。

儿童及老人穿孔率增高。

因阑尾腔梗阻导致肿胀、缺血、感染及穿孔所致。

临床表现。

第一，典型的表现。

起先脐周或上腹部难受，可能有右下腹压痛。

1-12小时，平均4-6个小时以以后转移到右下腹的麦氏点，为

固定的、局限的（只有针尖大小）及持续性的难受。

原来部位难受消逝。

这一点很重要，就是典型的阑尾炎有典型的腹痛，典型的腹痛有

三个特点。

第一个，它有时间性，起先腹痛到典型腹痛的时间有112小

时，平均46个小时。

这个国外的书上有一些是平均8小时。

转移完了以后到右下腹为固定的、局限的、持续性的难受，这个

时候原来的部位痛，上腹痛或脐周痛消逝：这一点是很重要的。

假如是上腹痛，脐周痛不消逝，那么这个就不是阑尾炎，可能是

胃穿孔或者胆囊穿孔。

其次点，常伴有食欲不振、恶心、呕吐及低烧，但不肯定均存在。

第三，查体，右下腹压痛及肌惊慌。

第四，试验室检查，白细胞轻度上升。

五，不典型的，特殊是后位阑尾炎，其定位性很差。

但是它具有阑尾炎的三大特点，固定的、局限的、持续的。

其次个病，异位妊娠裂开（极危）。

概述，受精卵在子宫外器官着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。

以输卵管妊娠最为多见，可发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹

部及伞部。

异位妊娠裂开是最紧急的急性腹痛，必需马上治疗，否则可致命。

其中间质部妊娠更凶险，可致腹腔大出血，常未到医院就可死亡。

症状。

突然单侧持续性锐痛，伴有肛门下坠感。

可晕厥。

我们的这个，事实上宫外孕要到各个科来看，不完全到妇产科，

可以到外科、可以到内科来看，所以这个病大家肯定要熟识。

突然的单侧持续性的锐痛，伴有肛门下坠，这个特点是肯定要抓

住的。

那么我给它总结，总结，不管怎么样宫外孕有各种各样，具有下

面三个特点。

因为本人不是妇产科大夫，但是宫外孕到内科来的并不少见，但

不管什么表现，一般都有下面三个特点：

第一个是早孕症。

早孕症，多数病人有闭经史，也许在90%以上的病人有闭经史。

其次点，休克症。

这个一般都存在，面色苍白、血压下降，晕厥。

我们有的老护士长她就感觉宫外孕来了，面色特别苍白。

这个第三点，积血刺激症，积血剌激症就是刺激腹膜可以引起全

腹充满性的难受；刺激横隔可以有肩痛；刺激肠管可以有腹泻，那么

刺激膀胱可以有尿频尿急，一样。

那么我们讲体征。

休克与腹膜刺激征。

下腹部的，下腹部的，下侧腹，下面的，下腹部的侧腹，不是中

间，中间不提示宫外孕，下侧腹压痛。

附件压痛或宫颈举痛更支持本病。

不肯定有阴道出血。

第四检查，-hCG试验；用超声阴道；后穹隆穿刺，这当然是因

为妇产科专科治疗。

处理。

必需马上手术，在这个，不是妇产科，凡是接到的人必需马上输

入生理盐水，如心率大于收缩压，那么就应快速输液，使收缩压保持

在90lOOmmHg以上。

这个宫外孕，宫外孕我们这个各个科室，好多科室可能要遇到。

各级医生，包括乡镇医生、乡镇卫生院可能都要遇到。

那么你假如见到宫外孕，刚好转院就可以救命，否则可以致命。

假如是育龄妇女停经，一般停经她都知道，停经妊娠怀孕了，

一般老白姓都知道。

假如发生肚子疼了，只要有咳嗽痛，你就高度怀疑宫外孕，马上

往上级医院转，或者往妇产科转。

但是最好这里面要留意两点：

一点，不要叫病人站起来了，啊，不要叫病人站起来，因为已经

休克，站起来很简洁这个致命。

另外一个，最好输上液。

因为我们遇到过，特殊是我们这个边缘的山区在转院的途中就有

呼吸心跳停止。

所以尽管你怀疑宫外孕，最好给她输上液。

在最基层的地方这两点是应当做到的，不要叫病人站起来了，另

外一个要输着液，哪怕就输上生理盐水，途中进行转院，那就要好得

多。

其他我们讲几种妇产科的疾病，很简洁的讲一讲。

本人不是妇产科大夫，本人是内科大夫，但是我们熟识一下它的

特点是有好处的。

在这个，对这个腹痛这个症状我们有了一个全面的理解。

所以处理我就简洁的从简了，我们主要讲症状学。

卵巢滤泡或黄体裂开。

概述，成熟的卵泡裂开以后被血凝块堵塞，如无血凝块堵塞则可

以出血到腹腔内，此类出血多发生在月经中期；成熟卵泡排卵以后形

成黄体，其裂开出血为月经前期。

两者症状相同。

就是卵巢滤泡裂开是在月经中期，黄体裂开是在月经前期。

临床特点：

起病急骤，突然下腹剧痛，先是一侧，继之波及全腹，持续坠痛。

轻者仅突然的下腹痛，短时间内缓解，仅感到轻度不适，腹部触

痛不明显，但盆腔检查触痛明显。

重者可有全腹痛。

其次，有内出血，轻重不一。

处理，同宫外孕裂开处理。

卵巢蒂扭转。

概述，卵巢肿瘤常有一长蒂，当肿物长大以后，重心偏移，在体

位变换或体内压力突然增加，则可发生扭转。

临床表现：

1.体位变更后诱发突然单侧下腹或盆腔难受；锐痛或绞痛，放射

至腹股沟、背部或者侧腹部，中度至严峻难受。

第2.有恶心与呕吐。

第3.有卵巢病变的病史，如囊肿或肿块。

卵巢囊肿裂开。

概述，卵巢肿瘤裂开以后，囊液溢入腹腔，刺激腹膜引起急性腹

痛及肠粘连。

临床表现：

本病突然起病，下腹痛或者盆腔严峻难受。

常尢胃肠道症状，不发烧，无白细胞增高。

第3.病侧可有压痛。

第4,盆腔检查无包块，血清妊娠试验阴性。

子宫内膜异位症。

子宫内膜异位至子宫以外称子宫内膜异位症。

临床表现：

1.痛经，为继发性与逐年加重的痛经；除经前和经期难受以外，

经后持续腹痛难受数日。

第2.月经失调，约定占15%-30%0

第3.不孕症，与盆腔内广泛粘连、黄体功能不全有关。

性交痛，见于直肠子宫凹陷有病灶者。

第5,其他。

因异位内膜所在部位不同而出现相应的症状。

如异位于直肠壁，可以有便血、腹泻；膀胱壁可以有尿频、尿痛、

血尿。

第6.盆腔检查。

子宫稍增大或正常，后倾固定不动一侧或双侧附件有不活动的囊

肿，伴有轻度压痛；因异位部位不同而有相应的体征。

第四类腹痛，急性不定位的腹痛。

急性不定位的腹痛，第一个病是糖尿病酮症酸中毒。

第一，概述。

糖尿病酮症酸中毒可以腹痛就诊。

有的既往无糖尿病病史，以腹痛为首发症状。

发病年龄，因以n型糖尿病居多，平均年龄在5。岁以上。

其次，诱因。

常因感染，停用或减用降糖药，口服高糖饮食或静脉注射葡萄糖

溶液诱发，少数因手术、运用糖皮质激素或饮酒等发病。

三、临床表现。

腹痛均先有口干、多饮、多尿的病史。

其次，不同的部位不固定，可以全腹、上腹以及脐周痛。

腹痛部位不定，可为全腹、上腹或脐周痛以及下腹痛。

第三，腹痛前先有恶心、呕吐，少数病人有发烧。

就是糖尿病酮症酸中毒的腹痛它是一个全身性疾病，它必定是有

全身性疾病早于腹痛以前的一些表现，其实细致问病史应当是不难发

觉。

查体，可见急性病容，皮肤干燥，不同程度的脱水。

明显的症状体征不符，肚子很痛查体体征不明显。

腹部平软，可有各部位的压流，但是部位不定，但均无肌惊慌以

及反跳痛。

第五，协助检查，血糖明显增高，尿糖、酮体明显阳性，白细胞

增高。

这里面我可以举两个例子，我们医院有多，就是先是一个病人,

起先是急腹症，打算要手术了，但是有一位大夫他严格遵守术前的常

规检查，术前常规做了尿常规，结果尿糖四个加号，后来就问问，这

个是一个，不是外科疾病，是糖尿病酮症酸中毒，后来查出来这是一

个肺炎，肺炎继发了糖尿病酮症酸中毒，这个病人是首次发病的。

我们另外一个例子，就是把糖尿病酮症酸中毒误诊为宫外孕，

起先急诊科的大夫看了，请妇产科会诊，妇产科大夫毫不怀疑的立刻

拉到手术室做手术了，其实这个时候血糖已经很高了，也许血糖是

500o

这个急诊科的大夫没有刚好跟上去，跟妇产科的联系，后来术后

的血糖也许到了1000多毫克，1200毫克。

当然后来这个病人是抢救过来了，但是我们各个科通过这件事，

说明各个科协作是很重要的。

我们肯定要留意，我们这个做各种常规检查的重要性，这样可以

避开误诊和漏诊。

我们其次个病就是过敏性紫瘢。

过敏性紫瘢是血管变态反应性疾病o

多见于儿童与青少年，但成年人也可发病。

主要表现为皮肤紫瘢、腹痛、关节痛以及肾脏损伤。

腹痛伴有紫瘢不难诊断，但以腹痛为首发症状，紫癫尚未出现的

时候，极易误诊为各种急性腹痛。

二、诱因。

上呼吸道感染，这个易过敏食物，比如鱼、虾、蛋、牛奶等，药

物及其他因素。

临床表现：

多为阵发性绞痛，亦可为持续性难受阵发性加重；多在脐周，其

次为全腹痛，可有下腹痛，少数有转移性腹痛。

其次，有的患者可同时便血，甚至呕血；少数病人同时有关节痛。

第三，腹痛可以持续数天或者10余天，甚至30余天后出现

紫瘢，这是误诊的主要缘由。

这个在诊断过敏性紫瘢的时候，腹痛的时候，我们肯定要想到这

个病，因此他这个紫瘢可能是或者前几天可能出过。

但是有的人的确是好几天以后，甚至一个月以后才出现这个皮肤

紫掇，这个诊断就有一点困难。

查体，症状与体征不符合，可有压痛或固定或不固定，可有轻度

的肌惊慌。

协助检查，血常规正常,，可有尿蛋白或者尿潜血阳性。

不便血的患者也可有大便潜血阳性，有的患者淀粉酶明显上升，

极易误诊为急性胰腺炎。

这个状况我们遇到过。

有一个病人最早发觉就是尿淀粉酶上千，这个在最早的这个医

院。

但是它本身不符合这个急性胰腺炎的这个规律，这是因为什么？

由于十二指肠产生压力，压力这个增大，使这个胰酶返流，有这么一

种说明，所以这个要细致去鉴别。

腹型癫痫，腹型癫痫是很少见。

概述，腹型癫痫是以反复腹痛为表现的内脏型癫痫，自幼儿发病。

病因，分娩时缺氧，早产儿，头部外伤，热惊厥，有癫痫家族史。

临床表现：

第一，反复发作性的猛烈腹痛，突然出现，突然消逝；间隙期正

常。

其次，大部分难受位于脐周或上下腹部。

第三，难受持续时间数秒至半小时，多数为1分钟左右。

第四，反复发作最少每年1-2次，最多每天2-3次，多为每月

1次反复发作。

伴随症状：多数病人有头痛、面色苍白；部分病人有恶心，呕

吐、大汗淋漓，烦躁担心;少数四肢无力，嗜睡;个别患儿有神志不清,

抽搐。

第四，脑电图，有癫痫的特殊波型。

这个是这样的，我也查了文献，有的是典型的脑电图波型，但不

肯定全部出现。

有的要经过睡眠诱发电位，诱发以后出现。

这个也许主要是要跟神经科联系了。

第五，主要诊断指标。

凡儿童反复突然出现腹痛，历时短暂，自行缓解，在经过细致的

体检以及必要的协助检查，解除其它疾病，脑电图异样及抗癫痈药物

有效为腹痛型癫痫的诊断依据。

这里我附带讲一讲，我们在总论里面讲过了，有三种疾病是反

复发作的，一种是腹型，其中一种就是腹型癫痫，口卜咻病，一个子宫

内膜异位症。

这三种疾病在病史里面是反反复复发作。

当然像这个胆囊炎，胆囊炎有，但是发作频繁。

腹型癫痫实例。

男性，7岁，浙江人。

这是我一个远房的亲戚。

反复发作腹痛L5年，忽痛忽止，经县、地、省三级医院就诊,

未查出明确疾病，于2011年国庆前来北京就诊，经北大人民医院与

北医三院的儿科主任亲自接诊，均怀疑腹型癫痫，但二次脑电图正常,

腹部超声及CT亦均正常。

考虑做24小时脑电图监测，因国庆长假，回当地检查，经做24

小时脑电图监测，结果阳性。

在追问病史，在小的时候，父亲常常打小孩的头部，腹型癫痫

是不是跟这个病史有关系，这很难定论。

但这个例子还说明白，儿童忽痛忽止，无明显诱因的突然难受，

不经治疗自己就缓解了，这种病要高度怀疑是不是腹型癫痫。

这个病那么频繁。

我们讲急性间歇性血吓咻病。

概述，血吓琳病又称紫质病，是因血红素合成过程中特异性酶缺

乏引起的口卜咻代谢紊乱的疾病。

使体内叶咻和/或口卜咻前体的产生和排泄增多，并积聚于组织。

因为多种酶缺乏，故有多种临床类型，其中以急性间歇性血口卜咻

病最常见，它以常染色体显性遗传。

以神经系统损害为主。

常在20-40岁发病，15岁以前或者60岁以后罕见。

男女之比是2：

3o

诱因。

药物，有多种药物，如巴比妥、磺胺等等。

可以有饥饿、女性激素以及感染等等。

临床表现：

以神经系统损害为主。

第一类是自主神经病。

自主神经病腹痛，几乎均有轻度至猛烈的腹痛。

常为绞痛、胀痛或刀割样难受，可为持续性，也可阵发性或持续

难受伴有阵发性加重，反复发作。

部位不固定，多为脐周、脐下或全腹。

腹痛可自行缓解，部分病人可伴有腰背痛。

其次，其他自主神经病表现为有恶心，呕吐，纳差，便秘，心悸,

出汗，血压上升等。

其次方面是外周神经病。

运动障碍，如四肢轻瘫、四周性面瘫、吞咽困难、构音不良；个

别病人有感觉异样。

第三，中枢神经系统引起器质性脑病综合症，表现为心情不稳、

幻觉、澹妄和意识障碍；亦可有癫痫样发作。

第四，有反复发作的病史，短者I周，长者可10余年，多为

数月。

所以我刚才讲过了，三个病反反复复发作，一个就是吓咻病、腹

型癫痫、子宫内膜异位症。

在病程中可有尿色变更，为红色、葡萄酒色、棕色或浓茶色。

查体：

症状