医学26年：常规血液透析操作规范 查房课件

202X演讲人2026-05-021操作前准备：透析安全的基础防线操作前准备：透析安全的基础防线01操作相关不良事件的识别与预防02常规血液透析操作核心流程03临床操作的个体化调整原则04目录医学26年：常规血液透析操作规范查房课件我从事肾内科临床工作整整26年，今天带本组低年资医师、护士开展教学查房，核心内容就是我们日常反复开展的常规血液透析操作规范。血液透析是终末期肾病患者维持生命最核心的肾脏替代治疗方式，我在这26年里，亲眼见过因操作规范落实到位，让合并8种基础病的老年患者维持透析22年、获得高质量生存的案例，也见过因一步操作疏漏，导致严重并发症甚至危及生命的惨痛教训。今天我们从操作前准备、核心实施流程、不良事件预防到临床个体化调整，由浅入深梳理规范要求，希望大家把每一个细节刻进临床思维，落实到日常操作中。接下来进入具体内容梳理。01PARTONE操作前准备：透析安全的基础防线操作前准备：透析安全的基础防线操作前准备是杜绝大部分不良事件的第一道关卡，任何情况下都不能省略简化，我见过的多起严重不良事件，根源都在于准备环节的侥幸心理。1操作人员准备1.1资质要求常规血液透析操作必须由经过正规血液净化专业培训、考核合格的注册护士或执业医师完成，未取得资质的医护人员必须在带教老师全程监护下操作，严禁独立上岗。我刚参加工作那年，科室人手紧张，有个刚毕业的护士未完成考核就独立上机，穿刺出现渗血后不会正确处理，最终导致患者内瘘血肿形成、内瘘闭塞，这个教训我记了26年，至今每次带教都会提起。1操作人员准备1.2职业防护与手卫生操作前必须规范佩戴圆帽、医用外科口罩，卷衣袖至腕关节以上，严格按照七步洗手法规范洗手，操作时佩戴无菌手套，接触不同患者之间必须更换手套、重新完成手卫生。我刚工作的90年代，科室对交叉感染的重视程度不足，曾经出现过一名护士给丙肝抗体阳性患者操作后未换手套，直接为下一位患者调整穿刺针，导致新发丙肝感染的不良事件，此后我们把「不同患者操作必须换手套、重新手卫生」定为铁律，近30年再也没有出现过类似的院内交叉感染事件。1操作人员准备1.3操作前核心核查操作前必须逐项核对患者姓名、透析号/住院号、干体重、本次透析超滤量、抗凝方案、透析器型号，确认所有信息无误后方可进入下一步，这是避免错透、超滤错误的核心关卡。2患者评估与准备2.1基础病情评估每次透析上机前必须常规测量患者体温、血压、心率，询问患者近期进食情况、降压药等药物调整情况、有无黑便牙龈出血等出血倾向、有无胸闷气喘等不适，复测透析前体重，重新核对本次超滤量计算是否正确。上周我查房时遇到一名患者，早上自行加服了一片氨氯地平，未主动告知医护，上机15分钟就出现了重度低血压、意识模糊，还好发现及时抢救成功，所以评估一定要问细查细，不能只看患者登记本就草草了事。2患者评估与准备2.2血管通路评估血管通路是透析患者的生命线，评估绝不能走过场：自体动静脉内瘘要触摸吻合口、穿刺段的震颤，听诊血管杂音，观察穿刺部位有无红肿、破溃、动脉瘤、狭窄，有没有异常渗血；中心静脉留置导管要观察敷料是否干燥、出口有没有异常分泌物、隧道有没有触痛，询问患者近期有无不明原因发热。去年有个长期带管透析的患者，导管出口仅有少量渗液，当班护士未重视也未记录，3天后患者出现寒战高热，诊断为隧道相关性感染，拔出导管后还并发了感染性休克，住了两周ICU才抢救成功，所以通路评估这一步，必须落到实处。2患者评估与准备2.3患者知情告知操作前要告知患者本次透析的方案，操作过程中的注意事项，明确告知患者如果出现胸闷、瘙痒、疼痛等不适要第一时间呼叫医护，缓解患者的紧张情绪，取得患者配合。3设备与耗材准备3.1透析机术前检查透析机开机后必须等待完成完整自检，确认电导度、透析液温度、pH值等核心参数在正常范围，检查机器有无既往报警故障记录，确认机器运行正常后方可安装管路。3设备与耗材准备3.2耗材核查所有一次性耗材（透析器、血液管路、穿刺针、抗凝剂等）必须核对有效期、包装完整性，检查有无破损、污染、过期，不合格耗材严禁使用。3设备与耗材准备3.3管路与透析器预冲目前临床常规采用密闭式预冲，减少外源性污染风险，预冲生理盐水流量控制在200~300ml/min，预冲生理盐水总量不低于500ml，必须充分排空透析器和管路内的空气，轻轻敲打透析器侧壁排出附着的微小气泡，确认排气完全后关闭管路末端、夹闭备用。我刚工作时，一位同事预冲时未排净残留气泡，上机后空气进入患者循环发生空气栓塞，整整抢救了一夜才把患者救回来，这个案例我每次讲规范都会提起，预冲排气泡真的不是无关紧要的小事。操作前准备全部落实到位后，接下来进入操作的核心环节，我们一步步拆解规范要求。02PARTONE常规血液透析操作核心流程1血管通路建立1.1自体动静脉内瘘穿刺消毒范围必须覆盖穿刺点上下10cm以上，待消毒液完全干燥后再行穿刺；动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm以上，静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少5cm以上，优先选择非吻合口端的血管，避开瘢痕、狭窄、动脉瘤部位，减少透析再循环、保护血管完整性。我现在带年轻护士穿刺，都要求她们先摸清整个内瘘的震颤走行，再选穿刺点，尽量每次更换穿刺点，避免同一个部位反复穿刺，否则很容易形成动脉瘤或者血管狭窄。我们科有个透析18年的老患者，早年年轻护士穿刺图方便，反复穿同一个点，后来形成了5cm的动脉瘤，最后做了血管修整手术，既花了费用患者又遭罪，所以规范穿刺就是保护患者的生命线。1血管通路建立1.2中心静脉导管操作揭除原有敷料时要注意避免暴力牵拉导管，消毒出口和导管外壁，范围不小于10cm，消毒后待干；随后打开导管肝素帽，先抽吸出管腔内的封管液和可能存在的血栓，确认导管通畅后再连接管路，严禁直接将管腔内的封管肝素推入体内，避免肝素过量导致出血。如果导管抽吸不畅，不要暴力推注生理盐水，避免导管尖端血栓脱落导致肺栓塞，可调整患者体位后再评估，仍不通畅要及时更换通路或者拔除导管。1血管通路建立1.3穿刺后固定穿刺完成后要用无菌敷料覆盖穿刺点，牢固固定穿刺针和管路，避免患者活动时穿刺针脱出，导致大出血。2上机连接与参数设置2.1连接前双人核对管路连接必须严格执行双人核对制度，确认动静脉端连接正确、管路夹子开放顺序正确，避免接错动静脉端导致严重溶血、出血等致命不良事件。我们科室这么多年一直坚持双人核对，就是为了杜绝这种低级但是致命的错误。2上机连接与参数设置2.2治疗参数设置根据患者的容量负荷、干体重设置超滤总量，超滤率一般不超过10mlkg-1h-1，避免容量下降过快导致低血压；透析液温度常规设置为36.0~36.5℃，合并低血压、容量负荷过多的患者可调整为35.0~35.5℃；透析液钠浓度常规设置为138~140mmol/L，合并低钠血症或者透析低血压的患者可适当调高，长期高血压患者可适当调低；常规透析时间为4小时，可根据患者容量负荷、毒素水平个体化调整。2上机连接与参数设置2.3启动透析开放动静脉管路夹子，逐渐提高血流量，从100ml/min逐步提升到200~300ml/min，根据患者的通路情况和耐受情况调整，避免一开始就开高流量导致患者不耐受。3术中全程监测3.1生命体征监测上机后前30分钟每15分钟测量一次血压、心率，之后每30分钟测量一次，老年、心血管功能不稳定的患者要增加监测频率，必要时持续心电监护。我上个月遇到一个82岁的老年透析患者，上机前血压正常，透析3小时才出现血压进行性下降，当班护士按常规1小时测一次，发现的时候患者已经意识不清了，所以监测一定要贯穿全程，不能只关注上机前半小时。3术中全程监测3.2透析参数监测常规观察静脉压、跨膜压的变化，跨膜压异常升高往往提示透析器凝血，静脉压突然升高提示静脉通路堵塞，静脉压突然降低提示管路脱落出血，一旦出现异常要立即查找原因处理，不能先消报警等待观察。3术中全程监测3.3病情观察巡回的时候要主动询问患者有没有不适，观察穿刺部位有没有渗血、血肿，管路有没有松动滑脱，不要完全依赖机器报警，机器没报警不代表没有问题，我26年的临床经验就是，多走多看多问，比任何先进的报警系统都可靠。4下机操作与通路维护4.1下机前准备透析结束前15~30分钟，根据抗凝方案停用抗凝剂，核对机器显示的超滤总量，确认达到预设超滤量。4下机操作与通路维护4.2密闭式回血目前临床常规采用密闭式回血，减少交叉感染风险，回血生理盐水总量控制在100~200ml，避免过多生理盐水输入导致患者容量负荷增加、加重心脏负担，严禁开放式回血，避免外源性污染。4下机操作与通路维护4.3血管通路术后处理自体动静脉内瘘穿刺点压迫，压迫力度以能触及内瘘震颤、穿刺点不出血为宜，避免压迫过紧导致内瘘闭塞，压迫时间一般为15~30分钟，凝血功能异常的患者适当延长，要反复告知患者压迫时不要按揉，不要自行过早松绑。中心静脉导管封管，按照导管的管腔容量注入对应剂量的肝素封管液，规范消毒导管接口和肝素帽，用无菌敷料包扎固定，妥善固定导管避免牵拉脱出。4下机操作与通路维护4.4操作后记录如实记录透析过程中的生命体征、总超滤量、血流量、并发症情况、通路情况，签字确认。掌握规范操作流程后，我们还要能及时识别、预防操作相关的不良事件，这是落实操作规范的核心目标。03PARTONE操作相关不良事件的识别与预防1即刻不良事件1.1透析低血压是最常见的即刻并发症，多与超滤过多过快、透析液温度过高、降压药影响有关，规范操作中要严格控制超滤率，透析前仔细询问降压药服用情况，一旦发现患者血压下降，立即减慢血流量、停止超滤，输注高渗葡萄糖或者生理盐水，抬高下肢，必要时终止透析。1即刻不良事件1.2出血多与穿刺损伤、管路脱落、抗凝过量有关，操作中要牢固固定管路，规范个体化调整抗凝剂量，一旦发现出血，立即压迫止血，调整抗凝方案，严重出血要及时终止透析。1即刻不良事件1.3空气栓塞多与预冲不彻底、管路连接不严有关，规范预冲排空气、连接后仔细检查可以完全预防，一旦发生空气栓塞，立即夹闭管路，让患者取左侧卧位头低脚高位，给予高流量吸氧，对症处理。1即刻不良事件1.4溶血多与透析液参数异常、动静脉接错有关，操作前核对参数、双人核对动静脉端可以有效预防，一旦发生溶血，立即终止透析，严禁回血，及时处理高钾血症和贫血。2远期操作相关并发症2.1血管通路功能丧失多与穿刺不规范、导管护理不到位有关，长期规范操作可以显著延长通路使用寿命，至少降低30%的通路失功率。2远期操作相关并发症2.2血液传播性疾病交叉感染多与手卫生不规范、消毒隔离不到位有关，严格落实手卫生、分区分机透析、规范消毒，可以完全避免院内交叉感染。规范不是教条，不能生搬硬套，我们要根据患者的具体情况进行个体化调整，才能真正保障透析安全和质量。04PARTONE临床操作的个体化调整原则1老年合并心血管疾病患者这类患者心血管调节能力差，超滤率要适当降低，血流量控制在200~250ml/min，不要盲目追求高流量，透析液温度可以调低到35.5~36℃，增加监测频率，最大程度避免低血压发生。2糖尿病肾病患者这类患者多合并植物神经病变，更容易发生透析低血压和低血糖，透析过程中要常规监测血糖，超滤率适当降低，必要时透析中预防性输注葡萄糖预防低血糖。3高危出血倾向患者这类患者要调整抗凝方案，采用小剂量肝素、低分子肝素或者无肝素透析，无肝素透析每30分钟用生理盐水冲管一次，观察透析器凝血情况，平衡出血风险和凝血风险。我去年有个尿毒症合并脑出血术后的患者，就是按照这个方案个体化调整，顺利完成了40余次透析，既没有加重出血也没有发生透析器凝血，所以个体化调整是规范操作必不可少的补充。今天我们从操作前准备、核心