医学26年：动静脉内瘘穿刺技术 查房课件

202X演讲人2026-05-021动静脉内瘘穿刺前的评估与准备动静脉内瘘穿刺前的评估与准备01动静脉内瘘穿刺相关并发症的预防与处理02动静脉内瘘规范穿刺操作技术要点0326年临床实践的核心感悟04目录医学26年：动静脉内瘘穿刺技术查房课件我从事肾脏病血液净化临床工作26年，今天我们全科开展动静脉内瘘穿刺技术的教学查房。动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者首选、最安全的永久性血管通路，被称为患者的“生命线”，而穿刺技术是直接决定内瘘使用寿命、透析充分性乃至患者长期生存质量的核心操作。今天我将结合自身26年的临床经验，从术前评估准备、操作规范、并发症防治到实践感悟，循序渐进和大家展开学习。01PARTONE动静脉内瘘穿刺前的评估与准备动静脉内瘘穿刺前的评估与准备充分的术前准备是穿刺成功、减少并发症的基础，我在临床中见过太多因为省略评估环节导致的不良事件，这一步绝对不能简化。1血管功能评估1.1物理评估物理评估是我从业26年一直保留的基本功，哪怕时间再紧张，我都会花1分钟完成“看、触、听”三步：看患者内瘘侧手臂有无瘢痕、瘀斑、异常膨出，观察血管走形有无迂曲变异；再用指腹沿血管全长触诊，感受震颤强弱、血管弹性、有无硬结或狭窄，狭窄部位震颤会明显减弱，这个手感比影像学检查还要灵敏；最后用听诊器听血管杂音，局限性杂音增强往往提示狭窄。上周我接诊的一名维持透析8年的患者，常规穿刺前触诊就发现吻合口上方2cm处震颤消失，立即安排床旁超声确认狭窄72%，提前做了球囊扩张，避免了内瘘闭塞，这就是物理评估的价值。1血管功能评估1.2影像学辅助评估对于新启用的内瘘、血管走形不清、可疑狭窄的困难内瘘，我现在常规要求床旁超声评估：测量血管内径、明确有无内膜增生、确认走形，提前定位穿刺点。我们中心从2018年开始推广超声引导下困难内瘘穿刺，穿刺一次成功率从原来的72%提升到98%，血肿发生率下降了60%，这个获益非常明确。2患者整体状态准备2.1术前宣教与心理准备穿刺前要提前告知患者穿刺方案，指导患者清洁内瘘侧手臂，缓解紧张情绪——患者过度紧张会诱发血管痉挛，明显增加穿刺难度，这个细节很多年轻操作者容易忽略。2患者整体状态准备2.2容量与血压评估穿刺前必须确认患者血压，收缩压低于90mmHg的低血压患者，一定要先补液纠正低血压再穿刺。我工作第5年的时候，曾经遇到一名透析前收缩压82mmHg的患者，当时我经验不足，没重视直接穿刺透析，透析结束后患者内瘘就完全闭塞了，这个教训我记了21年，直到现在每次查房我都会拿出来提醒大家。3穿刺物品准备3.1穿刺针选择新成熟的内瘘或血管条件差的患者，优先选择17G穿刺针，减少血管损伤；成熟、流量稳定的内瘘选择16G穿刺针，满足透析流量要求即可，不要盲目使用粗针。3穿刺物品准备3.2辅助物品选择止血带优先选择宽面弹性止血带，不要用窄橡皮筋，窄止血带压迫强度过大，容易加重血管损伤、增加患者疼痛；消毒范围必须保证直径不小于10cm，严格遵守无菌操作原则。完成充分的术前评估与准备后，我们进入本次查房的核心内容，也就是动静脉内瘘的规范穿刺操作。02PARTONE动静脉内瘘规范穿刺操作技术要点1穿刺点选择的核心原则1.1基础距离要求动脉穿刺点必须距离内瘘吻合口至少3cm以上，避免损伤吻合口诱发吻合口狭窄；静脉穿刺点必须距离动脉穿刺点至少5cm以上，禁止两个穿刺点位于同一血管节段，目的是减少透析血液再循环，保证透析充分性。我刚工作的时候，见过不少年轻操作者为了穿刺方便，把两个穿刺点放在距离3cm以内，结果透析再循环率高达20%以上，患者长期透析不充分，慢慢出现营养不良、心功能不全，这个代价非常大。1穿刺点选择的核心原则1.2穿刺方法的选择与规范穿刺方法的选择直接决定内瘘的远期预后，这是我26年最深的体会：1穿刺点选择的核心原则1.2.1绳梯穿刺法这是我们中心目前首选的穿刺方法，适用于血管长度超过10cm的绝大多数自体动静脉内瘘。操作要点是沿血管纵轴有序轮换穿刺点，每个穿刺点间隔1~1.5cm，每个穿刺点穿刺后休息2~3次透析周期再复用。我们中心2013年全面推广绳梯穿刺，推广前自体动静脉内瘘5年动脉瘤发生率为31.7%，推广10年后，这一发生率降到了7.8%，内瘘平均使用寿命从6.2年延长到了8.9年，获益非常明确。1穿刺点选择的核心原则1.2.2扣眼穿刺法适用于血管长度短、血管硬化明显、反复穿刺困难的患者，尤其是糖尿病合并血管病变的患者。操作要点是同一进针点、同一进针角度、同一进针深度，连续穿刺8~12次形成稳定皮下隧道后，去除结痂沿隧道盲穿。扣眼穿刺的优势是疼痛轻、穿刺成功率高，但缺陷是感染风险高于绳梯穿刺，我们中心的经验是每次穿刺前必须彻底清理扣眼部位的血痂，严格消毒，每月对扣眼隧道进行碘伏湿敷，目前我们中心扣眼穿刺感染发生率控制在1.8%，远低于国内外平均水平。1穿刺点选择的核心原则1.2.3区域穿刺法我必须再次强调：这种方法已经完全淘汰，禁止临床使用。区域穿刺就是长期固定在一个小区域反复穿刺，我刚工作的时候很多前辈习惯用这种方法，我见过一名52岁的患者，维持透析12年一直用区域穿刺，前臂形成了直径11cm的假性动脉瘤，后来动脉瘤破裂出血，急诊手术切除后内瘘闭塞，只能长期带中心静脉导管，生活质量急剧下降，这个病例我记了20多年，每次查房我都会拿出来提醒大家，绝对不能用区域穿刺。1穿刺点选择的核心原则1.3特殊情况的穿刺点选择血管走形迂曲的内瘘，优先选择相对平直的血管节段，不清楚的一定要超声定位，避免穿刺转弯部位增加血管损伤；靠近关节的内瘘，穿刺点必须距离关节至少2cm以上，避免患者活动导致穿刺针滑脱。2穿刺操作的流程要点扎好止血带后，左手要充分固定皮肤和血管，避免滑动，进针角度控制在30~45度，针斜面朝上，进皮速度稍快减轻疼痛，进血管速度放慢感受突破感，见回血后降低角度再进针0.1~0.2cm，再固定针柄，这样可以有效避免透析过程中穿刺针滑脱。2穿刺操作的流程要点2.1新内瘘首次穿刺要点新内瘘必须等成熟后再穿刺，一般要求术后4~8周，静脉内径扩张到5mm以上、血流量达到500ml/min以上才能穿刺，绝对不能提前穿刺。我之前说过的术后2周提前穿刺导致内瘘闭塞的病例，就是急于让患者用上内瘘，结果适得其反，这个教训一定要记住。首次穿刺必须由工作5年以上、经验丰富的操作者操作，优先选择17G细针，避免反复穿刺损伤血管。3特殊类型内瘘的穿刺要点上臂自体动静脉内瘘血管位置深、皮下脂肪厚，进针角度可以增加到45~50度，触诊不清的必须超声定位，避免穿错血管；人工血管移植内瘘，穿刺点要距离人工血管吻合口至少5cm，沿血管纵轴轮换穿刺点，进针角度45度，避免穿透人工血管后壁，我们中心的经验是逆血流方向穿刺，能有效减少血液再循环。讲完了规范穿刺操作，穿刺后相关并发症的预防与处理，也是动静脉内瘘穿刺技术不可或缺的部分，接下来我们梳理这部分内容。03PARTONE动静脉内瘘穿刺相关并发症的预防与处理1即刻并发症1.1皮下血肿这是最常见的即刻并发症，主要原因是穿破血管后壁、反复穿刺、患者血管弹性差。处理要点是：一旦发生血肿，立即拔针沿血管走形压迫15~20分钟，24小时内冷敷减少出血，24小时后热敷外用喜辽妥促进吸收，大血肿要密切监测内瘘震颤，必要时超声探查清除血肿。预防要点是困难内瘘优先超声引导，不要在同一个穿刺点反复试穿。1即刻并发症1.2穿刺后渗血多见于关节部位穿刺、凝血功能异常的患者，处理要调整压迫力度，必要时用止血敷料，预防要尽量避开关节部位穿刺，凝血异常患者适当延长压迫时间，但不能压闭内瘘。2远期并发症2.1动脉瘤与假性动脉瘤最主要的病因就是不规范区域穿刺，反复穿刺导致血管壁变薄扩张。小的无症状动脉瘤可以保守观察，避免穿刺动脉瘤部位；直径超过3cm或有破裂风险的动脉瘤，要及时手术处理。预防核心就是规范轮换穿刺点，杜绝区域穿刺。2远期并发症2.2内瘘狭窄与血栓形成反复穿刺损伤血管内膜，会诱发内膜增生导致狭窄，最终形成血栓闭塞。根据我们中心26年的病例统计，约46%的自体动静脉内瘘失功能和不规范穿刺直接相关，所以规范穿刺就是预防这类并发症最核心的手段。2远期并发症2.3穿刺相关感染多见于扣眼穿刺、免疫力低下的患者，轻度感染表现为穿刺点红肿疼痛，局部消毒加口服抗生素即可控制；重度感染会诱发内瘘脓肿、败血症，需要拔除内瘘联合全身抗生素治疗。预防核心就是严格无菌操作，扣眼穿刺必须彻底清理血痂。3透析后压迫止血要点很多人认为压迫止血不是穿刺技术的一部分，其实压迫不当也会导致内瘘闭塞。核心要点是：压迫力度以穿刺点不出血、同时能触及内瘘震颤为准，不能为了止血过度加压；压迫时间15~30分钟，凝血功能正常的患者15分钟即可，凝血异常患者也不要超过1小时。我见过不少患者怕出血自己压了2个多小时，结果内瘘血栓闭塞，非常可惜，所以穿刺后一定要给患者交代清楚压迫的注意事项。结合以上的规范梳理，我也结合26年的临床实践，谈谈我对这项技术的感悟。04PARTONE26年临床实践的核心感悟26年临床实践的核心感悟我刚参加工作的时候，国内血液净化刚刚起步，大家对动静脉内瘘穿刺的认知就是“能穿出来能透析就行”，我最早也是这么认为的，直到遇到了多例因为不规范穿刺过早失功能的患者，我才慢慢意识到：动静脉内瘘穿刺不是一个简单的操作，是保护患者生命线的核心技术，我们每一次进针，都关系到这个内瘘能多用几年，关系到患者能不能长期维持良好的透析质量。去年我有一名81岁的老年糖尿病肾病患者，3年前在外院做完内瘘后因为反复区域穿刺，1年就出现了狭窄闭塞，转到我们这里做了内瘘重建后，我们严格按照绳梯法轮换穿刺，现在3年过去了，内瘘流量一直稳定在600ml/min以上，没有出现狭窄和动脉瘤，患者上周来透析还跟我说，不用反复做介入、不用插导管，生活真的方便太多，这句话我印象很深——我们守住操作规范的一点点细节，给患者带来的获益是巨大的。现在我国血液净化技术发展很快，患者生存期越来越长，对生存质量的要求也越来越高，我们更要把规范穿刺落到实处。26年临床实践的核心感悟总结今