检验科质量控制内容及标准

七、检验科质量控制内容及标准

(一)科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事检测活动。

⑵所有在科室执业的医师、技师均已注册。

⑶执业医师、技师无超范围执业。

(4)无虚假、违法医疗广告。

(5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职

责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管

理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维

护保养制度，试剂管理，危(wei)险品及废弃物管理，差错

事故等级管理,教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全

管理，生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放,检验结

果登记等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规

章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人

民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作

制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条

例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物

实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗

护理规范和常规。

医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医

疗救援任务。

(1)制定有本科室突发事件应急预案。

(2)有与相关部门或者上级主管部门的联系渠道

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并

组织实施。

(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标

(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教

育进行考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平率先。

(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继

续教育项目或者科研的能力

(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学

术组织任委员以上职务。

(二)患者服务与患者安全

1、医疗服务的可及性与联贯性。

(1)应竭力使患者从标本采集、检验、取报告具有联贯性。

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⑵各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行

业规范的要求。

2、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并

有记录及整改意见。

3、就诊环境管理。

（1）科室应竭力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

⑵保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。

4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

⑴在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时

使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。（2）建立使

用检验条形码作为标示，便于实施操作输血等诊疗活动时辨

识病人及病人标本的有效手段。

5、建立实验室“危（wci）险值”报告制度。

（1）必须执行“危（wei）险值”报告制度。

⑵科室对“危（wei）险值”报告应有登记。

（3）对“危（wei）险值”报告结果不确定时,应即将重复检

查。

6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参预医疗安全活

动。

（1）医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

⑵建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属

提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工

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(3)主动邀请患者参预医疗安全管理，特别是患者在接受相

关检查时。

(三)急诊检验质量控制与持续改进

加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量

(1)设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定独立排

班(节假日和夜班除外)。

⑵急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常

规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告,

特殊检验应在24小时内出具报告。

(3)合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。

(4)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、

发放及并登记。

(5)急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、

发放及并登记。

(6)急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。

(7)急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全

和医院感染防控要求。

⑻必须执行危(wei)险值报告制度。

⑼急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。

(四)临床检验质量控制与持续改进

1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。

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(1)检验前质量:①科室制定《检验标本的采集、保存与运送》

手册，并下发临床科室：②参加医院新进人员的分析前质量

保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行

指导与督察：③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本

的采集、保存与运送进行培训I:④科室负责检验样本的验收、

前处理、检测后样本的保存工作。

(2)检验期间质量控制：①科室制定各专业检验操作标准及

流程:②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程：

③科室负责人对检验程序进行评审和确认。

⑶检验后质量控制：①科室应建立审核制度，检验结果的审

核、发布、评价和解释由专人负责：②检验后样本和相关医

疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进

行处理。

(4)建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，

并加以验证。

(5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或者长期保

存

(6)执行传染病报告制度。

2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危

险品、毒株、菌株的控制。

(1)建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保

养记录。

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⑵科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。

(3)要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格

的设备。

(4)对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有

影响的辅助设备定期进行校准。

⑸试剂管理严格按照我院有关规定执行。

(6)危(wei)险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有

关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、

专处理的原则。

3、“危(wei)险值”管理。

(1)检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危(wei)

险值”项目的范围

(2)浮现危(wei)险值应严格按照危(wei)险值处理程序对

标本标本采集、标本接收及标本检测进行复核。

(3)各专业组操作人员发现危(wei)险值应即将电话告知临

床，并有登记。

(4)如危(wei)险值报告由临床医师取走，应在相应的登

记本上签字

(五)实验室质量控制与持续改进

1、室内质控。

(1)各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案采用稳定

的商用质控品和自制的质控品。

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(2)确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定

性检测应有阴性、阳性和弱阳性。

(3)严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因

分析记录。

2、室间质控。

(1)各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行

(2)临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年

平均及格；免疫学室间质评全年平均及格(平均成绩在全国

平均水平之上)；细菌室间质评全年鉴定正确率＞80%

3、实验室对照管理。

(1)未参加室间质评的实验项目，需进行实验室比对(2)各专

业制定并执行该专业比对实验的标准操作规(3)比对实验数

据应保留原始数据,并保存五年。

(六)生物安全与医院感染防控

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我

院《生物安全手册》等有关规定

(1)科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记

录

(2)依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关

制度，并组织实施，重点是1)实验室内务管理制度2)工作人

员安全防护制度;3)实验室安全防护制度;4标本采集运输制

度；5)菌、毒株保管制度:6)尖锐器具安

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全使用制度：7)废弃物处理制度8)安全应急处理制度。

(3)实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物

安全柜)及个人防护用品。

(4)医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执

行。

⑸做好生物安全防护记录(包括废弃物交接，工作人员生物

安全培训I,菌、毒株保管,工作人员体检，持续改进，应急事故

处理记录)。

2、实验室医院感染防控。

(1)按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章

制度和工作标准,严格款待技术操作规范和工作流程。

⑵实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施

符合有关规定。

(3)实验室应将生活区和实验区分离，能有效保证工作人员

不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的

感染扩散。

(4)积极开展病原微生物培养项目，特殊是血、尿便、痰或者

其他体液。

(5)积极配合多重耐药菌(MDRO)的检测,满足医院感染管理

规范II类环境要求,每月有检测记录。

⑹使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使

用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。次性医疗用

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品、消毒药械的管理符合规范

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⑺医务人员严格款待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准

预防、手卫生规范。

(8)医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。

(9)实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学

时。

(七)专科医疗质量与持续改进

1、检验专业技术。