非手术科室医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）

非手术科室医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）考核部门：考核者：被考核科室：总计得分：日期：项目分值基本要求检查内容分值扣分标准扣分原因一、医疗质量管理12分4分1、科主任负责医疗质量与安全管理持续改进工作，落实“医疗质量与安全管理持续改进方案”内容要求，建立科室医疗质量与安全小组及工作制度，体现医疗质量与安全持续改进①科室有医疗质量与安全管理制度、工作职责及年度工作计划;查看科室每月计划落实情况11、无医疗质量与安全管理制度(扣0.2分)；2、无工作职责(扣0.2分)；3、无年度工作计划(0.2分)；4、科室每月计划无落实（0.4分）②科室医师熟悉本人在医疗质量与安全管理小组中的职责及工作要求0.51、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与分工图）扣0.2分；2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分③查看科室一级质控查检表及病历质控记录，每月开展一级质控，记录全面。1.51、无科室一级质控查检表扣1分，无科室病历质控记录扣0.5分；2、病历质控未复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复核，一例扣0.2分；3、病历质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；4、科室质量与安全管理手册无科内一级质控存在问题汇总分析扣0.5分；无整改情况扣0.2分。5、科室质量与安全管理手册无二级质控反馈问题扣0.5分，二级质控存在问题一例未整改扣0.2分；④有质控小组成员签名，落实有成效0.5⑤对医院质控发现的问题有改进措施并落实0.53分2、住院患者医疗质量与安全监测指标①制定有本科室质量与安全指标，能运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。11、无科室质量与安全指标扣0.6分；2、无科室每月统计报表扣1分；对达不到标准的指标未进行分析扣0.5分；未运用质量管理工具分析数据扣0.2分。3、未对单病种、临床路径数据进行统计扣0.5分。②每月对质量与安全指标进行资料收集和分析1③科室每月对重点疾病数据进行统计0.5④科室每月单病种、临床路径数据进行统计0.55分3、制定科室专业发展计划和外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程①有科室专业发展和医师外出进修计划11、无科室专业发展计划扣0.5分；无医师外出进修计划扣0.5分；2、无科室年度培训计划扣0.5分；3、每月未按年度计划进行培训扣0.5分；4、每月培训内容缺一项扣0.2分；5、每一项培训内容缺培训资料（照片、课件、签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分；②制定科室年度培训计划，分月进行培训（内容涵盖③④）1③医疗法律、法规、制度（核心制度）、二甲条款、科室应急预案、合理用血、合理用药、保护患者合法权益、住院超过30天、非计划再次手术等的科内培训1④科室诊疗指南、技术操作规范的培训1⑤科室三基三严技能训练，每季度至少一次1二、医疗规范6分5分1、落实住院超过30天患者管理与评价制度①科室医师对“住院超过30天患者管理与评价制度”内容是否熟悉0.51、提问医师是否知晓该制度，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分2、发现漏报一例扣0.5分；3、无患者管理评价表一例扣0.5分；未开展病例讨论一例扣0.5分（一人一档、科室保存一份、送医务科一份）4、抽查住院超过30天病历，无阶段小结一例扣0.5分；5、阶段小结未记录讨论意见一例扣0.25分，无下一步诊疗方案，一例扣0.25分；6、查看科室月度汇总表、月度分析报告，缺一项扣0.25分；7、发现挂床现象，一例扣0.25分。②住院超过30天患者是否按要求上报0.5③是否对住院医师超过30天病历进行讨论，进行重点查房，并记录阶段小结2.5④每月对住院超过30天患者进行统计、分析0.5⑤科室无挂床现象11分2、科室医疗技术管理①制定科室诊疗技术目录0.2无科室诊疗技术目录扣0.2分②科室有医师授权管理档案0.3查看科室个人医疗技术授权、高风险授权、授权资料(缺一项扣0.1分)③科室开展医疗技术统计0.5查科室医师医疗技术开展数量的统计（包括并发症、合并症），未统计扣0.5分。三、医疗安全13分2分1、医务人员熟悉《医疗技术风险处置与损害处置预案》内容要求，知晓相关预案及处置流程①科室是否组织学习《医疗技术风险处置与损害处置预案》相关内容，查看学习资料1.5查看科室学习资料（照片、课件、签到表、考核试卷及培训小结）。缺少一项扣0.5分②提问医疗技术风险处置与损害处置预案知晓情况0.5提问医师知晓情况，不知晓1人扣0.25分，不熟练1人扣0.1分3分2、患者病情评估（包括诊疗计划、诊疗方案）①评估表是否按规定及时填写1.51、查看科室运行病历，患者入院后24小时内未进行患者病情评估，1例扣1分，内容缺一项扣0.2分，扣完为止。2、患者病情变化时未进行再次评估一例扣0.5分3、查看首次病程记录中诊疗方案不适宜扣一例0.5分，特殊药物不具体一例扣0.2分；4、上级医师查房记录未体现高级职称医师对诊疗方案审核意见一例扣0.5分。②患者病情变化时是否进行再次评估0.5③根据患者病情评估，制定适宜的诊疗方案；根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案；诊疗计划由高级职称医师负责评价核准，有签名确认13分3、落实医疗安全（不良）事件上报制度，医疗活动中发生的医疗安全（不良）事件要及时处理并按要求上报①科室医师对“医疗安全（不良）事件上报制度”内容是否熟悉1提问医师制度，不知晓1人扣0.5分，不熟练1人扣0.1分②医疗安全（不良）事件发生后是否按要求及时上报1医务科检查科室近期医疗纠纷（包含医疗事故），未及时上报扣0.5分，漏报一例扣1分；③科室每月是否对医疗安全（不良）事件进行分析1查看科室每月医疗质量（安全）不良事件反馈记录及科室每月分析表，缺一项扣0.5分。3分4、履行患者知情同意制度，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①科室医师对“患者知情同意制度”内容不熟悉或未落实，每人次扣0.5分0.5提问制度知晓情况，1人不知晓扣0.25分，不熟练1人扣0.1分。②查看各种知情同意书，医患沟通情况1.51、查看各种知情同意书，缺一次沟通扣0.5分；2、知情同意书具体内容空项一例扣0.5分，医、患未签字缺一项一例扣0.2分，无具体时间一例扣0.1分。3、非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的扣0.2分。③主管医师是否提供两种以上不同的诊疗方案1未提供2种不同诊疗方案，一例扣0.5分。2分5、患者出院指导及随访①出院记录内容与住院病历记录内容一致。能根据病情对住院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导及生活中注意事项0.51、查看出院记录与住院病历记录内容不一致一例扣0.5分；2、出院记录内容不能体现出院后随访与指导内容一例扣0.5分。②针对特定出院患者开展随访1.51、无特定出院患者登记本扣1分；2、发现一例漏随访扣0.1分；3、特定出院患者登记不完整，一次扣0.1分；4、随机抽查特定出院患者随访记录，无随访记录或未按随访计划开展随访一例扣0.5分。四、医疗核心制度49分3分1、落实首诊负责制度①首诊医师病历记录是否全面1.51、首诊医师病历记录缺项，缺一项扣0.4分；2、抢救记录书写不规范一例扣0.5分；3、对非本专业疾病未组织会诊，一例扣0.2分，发现一例未交班扣0.1分。②首诊医师抢救记录是否规范0.5③对非本专业疾病是否组织会诊0.5④有无交班记录0.54分2、落实三级医师查房制度①1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。11、首次病程记录、入院记录未在规定时限内完成每例扣0.5分；2、缺主治、副主任以上医师查房记录每次扣0.3分，未在24、48小时内完成每次扣0.3分3、上级医师查房记录内容太简单无内涵一例扣0.5分。上级医师查房未签名扣0.1分；每周至少2次副高医师（或医疗组长）查房记录，缺一次扣0.3分。4.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，缺查房记录扣0.5分，查房记录内容太简单、无内涵一例扣0.2分，未签名一例扣0.1分。②主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成；每周至少2次副高医师（或医疗组长）查房记录。1③上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。1④危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。15分3、落实会诊制度①会诊医嘱、会诊申请、会诊记录、病程记录是否齐全、完善11、查看科室会诊病历情况：无会诊医嘱扣0.2分，会诊单无会诊目的扣0.2分，缺项扣0.1分；无会诊记录扣0.5分，记录内容不规范0.2分；2、会诊医师不符合规定扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣0.5分。3、会诊意见未落实一例扣0.25分；未记录到病程记录中一例扣0.25分。②会诊目的是否明确0.5③会诊医师职称是否符合要求0.5④是否按规定要求会诊，急会诊记录时间是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）0.5⑤判断符合会诊条件的病历是否进行会诊0.5⑥会诊意见是否落实，是否记录在病程记录中14分4、落实医生交接班制度及晨查房行为规范①医师交接班记录书写是否规范，是否有漏交情况11、查科室医师交班本，一般项目不全一处扣0.1分，交班患者无住院号，一例扣0.1分，交接班医师未签字，一例扣0.1分；交班内容过于简单扣0.5分。2、危重患者及四级手术患者无床旁交班，一例扣0.5分。3、查科室医师排班表，一线医师不在岗扣0.5分，二线是否电话不畅通/未能及时赶到医院扣0.3分。4、值班医师出现兼顾病区、门诊和非急诊手术的情况，发现一次扣0.5分5、医师执行手卫生时机，一次不执行扣0.3分②危重及四级手术患者术后是否实行床前交接班并记录0.5③一线医师是否在岗、二线医师电话是否畅通，科室出现紧急情况能否10分钟内赶到0.5④医师值班期间不得出门诊，不得进行非急诊手术0.5⑤严格落实手卫生规范1.53分5、落实疑难病历讨论制度①参加讨论人员、记录格式、内容是否符合要求0.51、缺一份疑难病例讨论扣1分；2、疑难病例讨论格式未按医院标准执行，发现一例扣0.2分；发言顺序未按低级职称到高级职称顺序讨论，发现一例扣0.2分；护士长、责任护士未参加讨论，一例扣0.2分；讨论意见未记录在病程记录中发现一例扣0.5分。②是否有明确的综合性讨论意见0.5③科室疑难病历讨论每月至少1-2份26分6、落实危重患者抢救制度：①医师是否掌握本科室疾病抢救技术规范11、查科室疾病抢救技术规范，发现一名医师未掌握本科室疾病抢救技术规范要点扣0.5分；2、无病危病重告知书，发现一份扣1分；内容缺项每项扣0.1分；医、患未签字一次扣0.3分，时间未精确到时分扣0.2分；时间先后顺序错误一例扣0.1分。3、查抢救记录，未在抢救结束后6小时内书写一例扣1分；记录内容不完整（至少应包含抢救时间，病情变化情况、抢救措施、抢救效果、参与抢救人员姓名及职称）缺一项扣0.1分。4、查看医嘱：看口头医嘱记录和抢救措施是否一致，发现不一致一例扣0.5分。5、查看科室急救用品是否按照“五定”管理：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，缺一项扣0.2分。②日间抢救未体现三级医师参与1③口头医嘱是否在医嘱和抢救记录中补记，是否与护理记录一致1④重要的抢救措施、效果评价和重要事项的沟通为随时记录，记录时间是否具体到分钟1⑤是否对患者进行病危、病重告知1⑥急救用品是否体现五定管理13分7、落实死亡病例讨论制度①讨论时间是否符合要求1.01、缺一例死亡讨论记录扣1分，未在1周内完成扣0.5分；2、讨论记录内容格式、内容不规范每例扣0.2分；缺抢救人员全体参与，一例扣0.2分；3、无死亡原因、死亡诊断的结论性意见，一例扣0.5分。②抢救人员或手术小组人员以及护士长、责任护士是否全部参加，必要时，邀请相关专业人员参加0.5③抢救记录的格式是否符合要求0.5④是否有死亡原因、死亡诊断的结论性意见12分8、查对制度（患者安全目标：正确识别患者身份）医师查房时询问患者姓名及床号11、询问患者：医师在查房、检查、操作前未核对患者信息；发现一次扣0.5分2、医师现场进行查房或操作：观察医师在查房或操作前未进行患者信息核对，发现一例扣0.5分体检和操作前是否核对患者信息16分9、落实危急值管理制度（患者安全目标）★①查看科室危急值登记本，未及时处理11、危急值登记本有漏项，发现一次扣0.2分；2、发现一例危急值无登记信息扣0.5分；3、无危急值病程记录，一例扣1分；病程记录未在6小时内书写一例扣0.3分；病程记录内容书写简单，无查看患者情况、处理措施，一例扣0.3分；无相关医嘱，一例扣0.5分；未在规定时间内进行复查，一例扣0.5分，复查结果未在病程记录中记录一例扣0.2分。4、查医师交接班本：未对危急值患者进行交接班发现一例扣0.5分；5、执行多重耐药菌管理制度，未开具“接触隔离”医嘱扣0.5分，开具不规范扣0.3分。未书写危急值记录扣1分，书写不规范扣0.5分。②查看病程记录、交班记录和医嘱是否及时书写2③是否在规定的时间内进行复查1④是否定期对科室危急值进行分析1⑤加强多重耐药菌感染管理15分10、落实病历管理制度①科室病历质控小组是否每月进行病历质控，质控率100％，主要质控告病危（病重）、输血、临床路径、住院超过30天、危急值等类型患者31、每月未质控扣2分；2、科室质控病历不足每名医师5份，缺1份扣0.2分，扣完为止。3、医师对病历质控存在问题未及时整改一例扣0.5分；②对质控存在的问题是否及时整改2③病历书写质量（每月病历质量检查通报）4分11、落实临床用血分级管理制度①输血前是否签署知情同意书及知情同意书书写是否正确11、查输血病历：查输血前相关检查未完善，发现一例扣0.5分；无输血治疗同意书，发现一例扣1分，内容空项0.1分/项，输血指征不明确，发现一例扣0.3分；发现申请医师为无资质医师签字的，发现一次扣0.2分；无输血记录，发现一份扣0.5分，输血后无效果评价的，发现一份扣0.2分；2、科室出现输血不良反应未记录及分析者，发现一例扣1分。②输血前相关检查是否完善0.5③是否按照临床用血要求进行申请、审核0.5④对临床用血情况是否有评估及效果评价11分12、落实分级护理制度①针对不同患者，下达合适的护理分级0.5发现护理分级是否与患者病情不相符一例扣0.5分，未根据患者情况及时调整者一例扣0.2分；②医师知晓分级护理制度0.5提问医师知晓情况，1人不知晓扣0.25分，1人不熟练扣0.1分。3分13、落实新技术准入制度①开展新技术前须按照新技术新项目管理制度进行审批，并经医院医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会论证通过0.51、科室开展新技术、新项目未经医院审批，发现一例扣1分；2、未开展新技术、新项目的讨论和操作规程扣0.5分；3、缺每半年、一年进行总结，缺一次扣0.25分；4、无相关处置预案、未签署知情同意及登记本，缺一项扣0.3分；5、对无高风险技术授权资质，私自开展的项目发现一例一次扣0.5分。②是否开展新技术、新项目的讨论和操作规程0.5③每半年、一年进行总结0.5④新技术新项目的应急处置预案、知情同意签署、登记本1⑤无高风险技术授权记录0.5医疗质量与安全管理手册部分（20分）医疗质量与安全管理手册部分1、科室医疗质量与安全管理小组成员组成1分未填写扣1分,填写不符合要求扣0.5分。2、临床路径实施小组成员组成1分未填写扣1分,填写