职工健康档案调查问卷

职工健康档案调查问卷个人基本信息问题编号问题内容选项1您的姓名：请填写2您的性别：A.男B.女3您的年龄：A.20-29岁B.30-39岁C.40-49岁D.50-59岁E.60岁及以上4您所在的部门：请填写5您的岗位类型：A.管理岗位B.技术岗位C.生产岗位D.销售岗位E.后勤岗位F.其他（请注明）______6您在本单位的工作年限：A.1年以下B.1-5年C.6-10年D.11-15年E.15年以上7您的婚姻状况：A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶8您的文化程度：A.高中及以下B.大专C.本科D.硕士E.博士及以上生活习惯信息饮食方面问题编号问题内容选项9您每天吃早餐的频率是：A.每天都吃B.每周吃5-6天C.每周吃3-4天D.每周吃1-2天E.几乎不吃10您平时的主食选择倾向于：A.精细米面B.粗细搭配C.以粗粮为主11您每天吃蔬菜的量大约是：A.少于200克B.200-300克C.300-500克D.500克以上12您每周吃水果的频率是：A.每天都吃B.每周吃5-6天C.每周吃3-4天D.每周吃1-2天E.几乎不吃13您平时是否有吃零食的习惯：A.经常吃B.偶尔吃C.几乎不吃14您吃零食主要选择：A.糖果、巧克力等甜食B.薯片、坚果等油炸或烘焙食品C.水果、酸奶等健康食品D.其他（请注明）______15您每天的饮水量大约是：A.少于1000毫升B.1000-1500毫升C.1500-2000毫升D.2000毫升以上16您平时是否有饮酒的习惯：A.每天都喝B.每周喝2-3次C.每月喝1-2次D.几乎不喝17如果饮酒，您主要饮用的酒类是：A.白酒B.啤酒C.葡萄酒D.其他（请注明）______18您每次饮酒的量大约是：A.白酒：少于1两；啤酒：少于1瓶；葡萄酒：少于1杯B.白酒：1-2两；啤酒：1-2瓶；葡萄酒：1-2杯C.白酒：2两以上；啤酒：2瓶以上；葡萄酒：2杯以上D.不适用（不饮酒）运动方面问题编号问题内容选项19您每周进行体育锻炼的次数是：A.5次及以上B.3-4次C.1-2次D.几乎不锻炼20您每次体育锻炼的时长大约是：A.少于30分钟B.30-60分钟C.60分钟以上D.不适用（不锻炼）21您主要的体育锻炼方式是：A.跑步B.游泳C.健身操D.球类运动E.其他（请注明）______22您在工作中是否有较多的体力活动：A.是B.否作息方面问题编号问题内容选项23您通常晚上的入睡时间是：A.22:00之前B.22:00-23:00C.23:00-00:00D.00:00之后24您每天的睡眠时间大约是：A.少于6小时B.6-7小时C.7-8小时D.8小时以上25您是否有熬夜的习惯：A.经常熬夜B.偶尔熬夜C.几乎不熬夜26您在周末的作息时间与工作日相比：A.基本一致B.有一定差异，但差异不大C.差异很大其他生活习惯问题编号问题内容选项27您是否有吸烟的习惯：A.吸烟B.曾经吸烟，现已戒烟C.从不吸烟28如果吸烟，您的吸烟时长是：A.1-5年B.6-10年C.11-15年D.15年以上E.不适用（不吸烟或已戒烟）29您每天的吸烟量大约是：A.少于5支B.5-10支C.11-20支D.20支以上E.不适用（不吸烟或已戒烟）30您是否经常处于二手烟环境中：A.是B.否31您平时是否有喝茶的习惯：A.经常喝B.偶尔喝C.几乎不喝32您是否有定期体检的习惯：A.每年都体检B.每2-3年体检一次C.很少体检D.几乎不体检既往健康信息疾病史问题编号问题内容选项33您是否曾经患过以下疾病（可多选）：A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.脑血管疾病E.呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）F.消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡等）G.泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石等）H.骨骼肌肉疾病（如颈椎病、腰椎间盘突出等）I.其他（请注明）______34如果您曾患过上述疾病，患病时间大约是：A.1年以内B.1-5年C.5-10年D.10年以上E.不适用（未患过上述疾病）35您目前是否患有上述疾病：A.是B.否36如果目前患有疾病，是否正在接受治疗：A.是B.否C.不适用（未患病）37您是否有家族遗传病史（可多选）：A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.癌症E.其他（请注明）______过敏史问题编号问题内容选项38您是否有药物过敏史：A.是B.否39如果有，过敏的药物是（可多选）：A.青霉素类B.头孢类C.磺胺类D.其他（请注明）______40您是否有食物过敏史：A.是B.否41如果有，过敏的食物是（可多选）：A.海鲜B.牛奶C.鸡蛋D.花生E.其他（请注明）______外伤史问题编号问题内容选项42您是否有过严重外伤史：A.是B.否43如果有，外伤发生的时间大约是：A.1年以内B.1-5年C.5-10年D.10年以上E.不适用（无外伤史）44外伤的原因是（可多选）：A.交通事故B.工伤C.运动损伤D.其他（请注明）______心理健康信息压力状况问题编号问题内容选项45您在工作中是否感到压力较大：A.经常感到B.偶尔感到C.几乎没有压力46工作压力主要来自于（可多选）：A.工作任务重B.工作时间长C.人际关系复杂D.职业发展受限E.其他（请注明）______47您在生活中是否感到压力较大：A.经常感到B.偶尔感到C.几乎没有压力48生活压力主要来自于（可多选）：A.经济压力B.家庭关系C.子女教育D.住房问题E.其他（请注明）______49您通常如何应对压力：A.运动锻炼B.与朋友倾诉C.听音乐、看电影等娱乐方式D.抽烟、喝酒E.其他（请注明）______情绪状态问题编号问题内容选项50您在过去一个月内是否经常感到情绪低落：A.是B.否51您在过去一个月内是否经常感到焦虑：A.是B.否52您在过去一个月内是否经常感到烦躁易怒：A.是B.否53您的情绪状态对工作和生活的影响程度是：A.严重影响B.有一定影响C.影响较小D.几乎没有影响睡眠质量与心理健康问题编号问题内容选项54您是否认为自己的睡眠质量与心理健康状况有关：A.非常相关B.有一定关系C.关系不大D.没有关系55您是否曾经寻求过心理咨询或心理治疗：A.是B.否56如果有，寻求帮助的原因是（可多选）：A.工作压力B.生活压力C.情绪问题D.人际关系问题E.其他（请注明）______职业健康信息工作环境问题编号问题内容选项57您的工作环境主要是：A.室内办公室B.室外露天C.工厂车间D.其他（请注明）______58您的工作环境中是否存在以下危险因素（可多选）：A.噪音B.粉尘C.化学物质D.辐射E.高温F.低温G.其他（请注明）______59您在工作中是否需要长时间站立：A.是B.否60您在工作中是否需要长时间坐着：A.是B.否61您在工作中是否需要频繁弯腰、低头：A.是B.否职业危害防护问题编号问题内容选项62单位是否为您提供了必要的职业防护用品：A.是B.否63如果提供了，您是否经常使用这些防护用品：A.经常使用B.偶尔使用C.几乎不使用64您是否接受过职业健康培训：A.是B.否65如果接受过，培训的内容主要包括（可多选）：A.职业危害因素及防护知识B.职业病防治法律法规C.应急救援知识D.其他（请注明）______工作疲劳与职业健康问题编号问题内容选项66您在工作后是否经常感到疲劳：A.经常感到B.偶尔感到C.几乎不感到67工作疲劳对您的工作效率的影响程度是：A.严重影响B.有一定影响C.影响较小D.几乎没有影响68您认为工作疲劳是否会影响您的身体健康：A.非常会B.有一定影响C.影响较小D.几乎没有影响医疗保健信息就医情况问题编号问题内容选项69您平时生病时首选的就医机构是：A.大型综合医院B.社区卫生服务中心C.私人诊所D.其他（请注明）______70您选择该就医机构的主要原因是（可多选）：A.医疗水平高B.距离近C.费用低D.服务态度好E.其他（请注明）______71您是否有签约家庭医生：A.是B.否72如果有，签约家庭医生对您的健康管理是否有帮助：A.非常有帮助B.有一定帮助C.帮助不大D.没有帮助E.不适用（未签约）医疗保障情况问题编号问题内容选项73您是否参加了医疗保险：A.是B.否74如果参加了，参加的医疗保险类型是（可多选）：A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保