电力建设工程监理基本表式

DL/T5434-

A类表（承包罩位用表）

A.1工程勤工报审表

A.2工程复工申^表

A.3施工组织设计报审表（项目管理实行规戈!）

A.4方案报审表

A.5分包罩位资格报审表

A.6罩位资质报审表（试验检测罩位/重要材料、构配件及设备供货商）

A.7人员资质报审表（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

A.8工程控制网测量/线路复测报审表

A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

A.10重要测量计量器具,试验设备检查报审表

A.U质量验收及评估项目划分报审表

A.12工程材料/构配件/设备报审表

A.13重要设备^箱申耨表

A.14验收申言青表

A.15中间交付验收交接表

A.16计划/调整计划报审表

A.17费用索赔申^表

A.18监理工程肺告知答复军

A.19工程款支付申言青表

A.20工期变更报审表

A.21设备/材料/构配件缺陷告知罩

A.22设备/材料缺陷处理报验表

A.23工程竣工报验罩

B类表（监理罩位用表）

B.1监理工作联络军

B.2监理工程白币告知覃

B.3工程暂停令

B.4设计文献图纸评审意兄及答复罩

B.5旁站监理登记表

C类表（设计罩位用表）

C.1图余氏交付计划报审表

C.2设计文献报检表

C.3设计变更告知军报检表

D类表（通用表）

D.1工程联络军

D.2工程变更申^罩

工程勤工报审表.

表号：HDYH-A1

工程名称：编号：军位-机组-A1-专业-流水号

致项目监理机构

我方承担的工程，已完毕了勤工前的各项准备工作，

特申^于年一月—日勤工，官青审查。

□施工组织设计（项目管理实行规划）已审批；

□各项施工管理制度和封应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已曾检；

□技术交底已迭行；

□质量验收及评估项目划分表已报审；

□工程控制网测量/线路复测资料已审核；

□质量管理体系、安全环境管理体系满足规定；

□特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；

□本工程的施工人力和机械已迤埸；

□物资、材料准备能满足持续施工的需要；

□计量器具、仪表法定罩位检查合格；

□分包罩位资格审查文献已报检；

□试验（检测）军位资质审查文献已报审；

□J_道工序已竣工并验收合格。

附件：以上条件资料。

承包罩位（章）：

项目^理：_______________

曰期：

项目监理机构审查意更：

项目监理机构（章）：

^监理工程肺____________

_________________________________________曰期___________

建设罩位审批意冕:

建设罩位（章）：

专业工程肺：项目代表：

安全工程肺：曰期：

本表壹式一份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构各壹份，承包罩位份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

工程复工申^表

表号：HDYH-A2

工程名称:编号：罩位-机组-A2-专业-流水号

致项目监理机构

第号工程暂停令指出的工程停工原因现已所有消除,

具有复工条件。特报St审查，St予同意复工。

附：整改自查汇报

承包罩位（章）：

项目幺空理：______________

日期：______________

项目监理机构审查意同:

项目监理机构（章）：

监理工程肺：____________

日期：

建设覃位审批意见:

建设罩位（章）：

专业工程肺：______________项目代表：______________

安全工程肺：______________日期：______________

本表壹式份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

施工组织设计报审表

（项目管理实行规划报审表）

表号:HDYH-A3

工程名称：编号：罩位-机组-A3-专业-流水号

致项目监理机构

我方已根据承包协议的有关规定完毕了工程施工组织

设计（项目管理实行规划）的编制，并^我罩位技术负责人审查同意，言青予以审查。

附：施工组织设计（项目管理实行规划）

承句理位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

专业监理工程肺审查意见：

高工

专业监理工程肺：_______________

日期：_______________

建设罩位审批意兄:

建设罩位（章）：

专业工程肺：项目代表：

安全工程肺：曰期：

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

方案报审表

表号：HDYH-A4

工程名称：编号：罩位-机组-A4-专业-流水号

致项目监理机构

琨报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工

技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，^审

查。

附件：

承包罩位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

专业监理工程肺审查意见：

专业监理工程肺：

闩期：

女息监理工程自市审查意见：

项目监理机构（章）：

^监理工程白币：

日期：

建设军位审批意冕：

建设军位（章）：

专业工程肺：项目代表：

安全工程随曰期：

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级桩fil程

分包军位资格报审表

表号：HDYH-A5

工程名称：编号：军位-机组-A5-专业-流水号

致：_______________________________项目监理机构

幺签考察，我方认悬拟选择的___________________________（分包罩位）具有承担下

列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包协议的规定迤行施工。分包彳爰，

我方仍承担^承包包军位的所有责任。官青予以审批。

附：1、分包罩住资质材料；2、分包罩位业绩资料。

分包工程名称（部位）工程量拟分包工程协议额分包工程占所有工程

合计

承包罩位（章）：

项目^理______________

曰期______________

项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：

女息监理工程自币：________________

专业监理工程肺：______________

日期：一—

建设罩位审批意冕：

建设覃位（章）：

专业工程自币：______________项目代表：______________

日期：______________

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包军位各壹份

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

罩位资质报审表

（试验检测罩位/重要材料、构配件及设备供货商）

表号：HDYH-A6

工程名称：编号：罩位-机组-A6-专业-流水号

致项目监理机构

^我方审查，罩位可提供工程需要的,

^予审批。

附件：

□本工程的试验项目及其规定。

□试验室的资质证明文献。

（资质等级、试卷范围、法定计量部门封试脸设备出具的计量检测证明）

□供货商的资质证明文献。

（营业执照、生产^可证、质量管理体系认证害、产品检查汇报等）

承包军位（章）：

项目^理：_______________

日期：_______________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

监理工程肺：____________

专叱监理工程白币：

日期：

建设罩位审批意见：

建设罩位（章）:

专业工程肺：项目代表：

日期：______________

木表壹式份，由承包军位填报，建设罩位、项目监理机构、承包覃位各壹份U

陕西华1：榆横煤重有限责任企业壹期2X600MW级桩虹程

人员资质报审表

（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表号：HDYH-A7

工程名称：编号：罩位-机组-A7-专业-流水号

致_______________________________项目监理机构

琪报上本项目部重要管理人员/特殊工种/特种作业人员名罩及其资格证件，言青查

验。工程谨行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：有关资格证件。

承包罩位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

姓名岗位/工种证件名称证件编号发证罩位有效期

项目监理机构审查意更：

项目监理机构（章）：

专业监理工程白币：____________

日期：____________

本表壹式份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级桩fil程

工程控制网测量/线路复测报审表

表号：HDYH-A8

工程名称：编号：军位-机组-A8-专业-流水号

致项目监理机构

现报上工程控制网测量记录/线路复测测量记录，1#

查验。

附件：工程控制网测量计量记录/线路复测记录。

承包罩位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

专业监理工程肺审查意见：

专业监理工程白币：

日期：

幺息监理工程白币审查意见：

项目监理机构（章）：

监理工程肺：____________

日期：

本表查式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包单位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级桩AT程

重要施工机械/工器具/安全用品报审表

表号：HDYH-A9

工程名称：编号：军位-机组-A9-专业-流水号

致_______________________________项目监理机构

现报上拟用于本J1程的重要施J1机械/J1器具/安全用品清罩及检查资料，言青查

验。工程谨行中如有调整，将重新记录并上报。

器具名称编号检查证编号检查罩位检定日期/有效期

附件：有关检查证明文献

承包军位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

项目监理机构审查意具：

项目监理机构（章）：

专叱监理工程白币：____________

日期：____________

本表壹式份，由承包军位填报，建设军位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业壹期2X600MW级桩虹程

重要测量计量器具/试验设备检查报审表

表号：HDYH-A10

工程名称：编号：军位-机组-A10-专业-流水号

致________________________项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要测量、计量器具、试验设备及箕检杳证明，吉青杳验C

工程迤行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：测量、计量器具检查证明材料

承包罩位（章）：

项目畿理：______________

日期：______________

器具名称编号检查证编号检查罩位检定日期/有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）

专业监理工程自币：____________

日期：____________

本表壹式份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

质量验收及评估项目划分报审表

表号：HDYH-A11

工程名称：编号：罩位-机组-All-专业-流水号

致项目监理机构

现报上工程施工质量验收及评估项目划分表，St审查。

附件：工程质量验收及评估项目划分表。

承包罩位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

项目监理机构审查意兄：

项目监理机构（章）：

监理工程肺：_______________

专业监理工程白币：

日期：

建设军位审批意见：

建设罩位（章）：

专业工程肺：项目代表：

日期：____________

本表壹式份，由承包单位填报，建设罩位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

工程材料/构配件/设备报审表

表号：HDYH-A12

工程名称：编号：罩位-机组-A12-专业-流水号

致项目监理机构

我方于年月曰谨埸的工程材料/构配件/设备数量

如下（兄附件），现将质量证明文献及自检成果报上，拟用于下述部位：

1青审核。

附件：1、数量清罩

2、质量证明文献

3、自检成果

4、复试汇报

承包罩位（章）：

项目^理：_____________

日期：_____________

项目监理机构审查意见：

高工

项目监理机构（章）：

,穗/专业监理工程如：

日期：

本表壹式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

重要设备^箱检查申表

表号：HDYH-A13

工程名称：编号:罩位-机组-413-专业-流水号

工程名称协议编号

致：项目监理机构

%计划于年月曰在地黑占封设备迤行

箱检查验收，^予以安排。

附件：拟^箱设备清罩。

承包罩位（章）：

负责人：_______________

日期：_____________

项目监理机构意冕：

项目监理机构（章）：

专业监理工程自币:

日期:

本表壹式份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

验收申^表

表号：HDYH-A14

工程名称：编号：罩位一机组一A14一专业一流水号

致项目监理机构

我方已完毕工程，（检查批/分项工程/分部工程/罩位

工程）^三级自检合格，具有验收条件，现报上该工程验收申常青表，

tt予以审查验收。

附件：自检汇报

承包罩■位（章）：

项目^理______________

日期______________

项目监理机构审核意更：

项目监理机构（章）：

^监理工程肺____________

专业监理工程白币：

日期：

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华置俞横煤重有限责任企业壹期2X600MW级机组L程

中间交付验收交接表

表号：HDYH-A15

工程名称：编号：罩位-机组-A15-专业-流水号

致项目监理机构

我方负责施工的工程现已具有交付

条件，言青组织查验。

移交承包罩位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

接受罩位查验意见：

接受罩位（章）:

项目^理：____________

日期：____________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

监理工程肺：____________

专业监理工程白币：

日期：

本表壹式份，由承包覃位填报，建设覃位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

计划/调整计划报审表

表号：HDYH-A16

工程名称：编号：军位-机组-A16-专业-流水号

致项目监理机构

现报L__________________________工程_____计划/调壑计划，言青审杳.

附件：____________计划/调整计划。

承包军位（章）：

项目^理：

日期：______________

专业监理工程白市审查意兄：

专业监理工程肺：____________

H期：____________

^监理工程肺审核意更：

项目监理机构（章）：

监理工程肺：____________

日期：____________

建设罩位审批意见：

建设覃位（章）：

专业工程肺：____________项目代表：____________

日期：____________

本表壹式一份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

费用索赔申^表

表号：HDYH-A17

工程名称：编号：军位-机组-A17-专业-流水号

致项目监理机构

根据承包协议条款条的规定，由手的

原因，我方规定索赔金额（大写）,言青审批。

附件：1、索赔的详细理由及通谩阐明

2、索赔金额计算善

3、证明材料

承包军位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

专业监理工程肺审查意冕：

专业监理工程肺：____________

日期：____________

女息监理工程g市审核意更：

项目监理机构（章）：

越、监理工程白币：____________

日期：____________

建设罩位审批意冕：

建设军位（章）：

专业工程肺：_____________项目代表：____________

安全工程蝌_____________日期：____________

本表壹式份，由承包军位填报，建设军位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

监理工程肺告知答复军

表号：HDYH-A18

工程名称：编号：军位-机组-A18-专业-流水号

致项目监理机构

我方接到编号熟的监理工程肺告知彳缸已按规定完毕了

________________________________________工作，现报上，官青予以复查。

详细内容：

附件：答复材料

承包罩位（章）：

项目幺空理______________

曰期

项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程肺：

曰期：

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包罩位各壹份。—

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

工程款支付报审表

表号：HDYH-A19

工程名称:编号：罩位-机组-A19-专业-流水号

致项目监理机构

我方于一年一月—日一一年一月—日共完毕协议价款石，按协议

规定扣除%预付款和—%质量保证金，特申^支付造度款元，^审

核。

附件：工程量清罩及计算。

承包罩位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

专业监理工程肺审查意冕：

专业监理工程如：

曰期：_____________

^监理工程白市审核意更：

项目监理机构（章）：

^监理工程自币：________________

日期：________________

建设罩位审批意兄：

建设军位（章）：

专业工程肺：_____________项目代表：____________

安全工程雕_____________日期：

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

工期变更报审表

表号：HDYH-A20

工程名称：编号：军位-机组-A20-专业-流水号

致项目监理机构

我企业承担工程施工任务，根据协议规定应于

年—月日竣工，由于原因，琪申^工期变更至

年—月日竣工，台青审批。

附件：阐明材料。

承包里位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

项目监理机构审查意更：

项目监理机构（章）：

^监理工程自币：

臼期：

建设覃位审批意见:

建设罩位（章）：

专业工程自弧项目代表：

日期：_

本表壹式份，由承包罩位填报，建设罩位、项目监理机构、承包军位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业壹期2X600MW级格虹程

设备/材料/构配件缺陷告知军

表号:HDYH-A21

工程名称：编号：军位-机组-A21-专业-流水号

致项目监理机构

在谩程中，发现设备/材料/构配件存在质量

缺陷，W青协调处理。

附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。

承包军位（章）：

项目^理：______________

日期：______________

项目监理机构审查意更：

项目监理机构（章）：

专业监理工程肺：

日期：

设备/材料/构配件供货覃位处理意兄：

设备/材料/构配件供货罩位（章）：

代表：______________

日期：.

建设军位审批意兄：

建设罩位（章）：

专业工程肺：项目代表：

日期：

本表壹式份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

设备/材料缺陷处理报验表

表号：HDYH-A22

工程名称：编号：军位-机组-A22-专业-流水号

致项目监理机构

现报上第号设备/材料缺陷告知军中所述设备/材料/构配件存在质量缺

陷的处理状况汇报，St审查。

附件：设备/材料/构配件缺陷修复彳发证明材料。

设备/材料/构配件供货罩位：承包罩位（章）：

代表：项目^理：

日期：曰期：

项目监理机构审查意更：

项目监理机构（章）：

幺息监理工程白币：_____________

专业监理工程肺：

曰期：一

建设罩位意兄：

建设军位（章）：

专业工程自币：项目代表：

日期：______________

本表壹式份，由承包罩位填报，建设军位、项目监理机构、承包罩位各壹份。

陕西华1：榆横煤重有限责任企业疑2X600MW级格fil程

工程竣工报验单

表号：HDYH-A23

工程名称：编号：军位-机组-A23-专业-流水号

致项目监理机构

我方已按承包协议规定完毕了工程，经三级自检合

格，言青予以检查和验收。

附件：证明材料。

承包军位（章）：

项目^理______________

日期______________

审查意兄：

项目监理机构（章）：

监理工程肺：____________

日期：

本表查式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监埋机构、承包单位各壹份。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

监理工作联络军

表号：HDYH-B1

工程名称:编号：军位-机组-B1-专业-流水号

致（罩位）

主题:

内容:

项目监理机构（章）：

监理工程肺/专业监理工程白币：

日期：_______________

本表壹式份，由项目监理机构填写，抄送有关罩位。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

监理工程如告知军

表号：HDYH-B2

工程名称:编号：罩位-机组-B2-专业-流水号

致.（罩位）

主题:

内容:

限—工作日内答复。

项目监理机构（章）:

监理工程肺/专业监理工程自市:

日期：

本表壹式份，由项目监理机构填写，抄送有关罩位。

陕西华阍俞横煤重有限责任企业疑2X600MW级机组I程

工程暂停令

表号：HDYH-B3

工程名称:编号：军位-机组-B3-专业-流水号

致_______________________________（承包罩位）

由于_______________________原因，现告知你方必须于一年一月—日一畴

起，封本工程的________部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作。

项目监理机构（章）：

区息监理工程自机____________

日期：____________

建设单位意兄：

建设罩位（章）：

专业工程肺：___________项目代表：____________

日期：____________

承包军位签收：

承包罩位（章）：

项目^理：____________

日期：____________

本表壹式份，由项目监理机构填写，建设罩位、项目监理机构和承包罩位各壹份。

陕西华甯:榆横煤重有限责任企业粉2X600MW级机组I程

设计文献图纸评审意见及答复军

表号：HDYH-B4

工程名称：编号：罩位-机组-B4-专业-流水号

工程名称

文献名称卷册号第卷第册

文献类别口可研

□初步设计

□司令图设计