风湿免疫科银屑病性关节炎患者诊治规范

风湿免疫科银屑病性关节炎患者诊治规范

银屑病性关节炎(psoriasisarthritsi,PA)又名关节

病型银屑病(arthropathicpsoriasis),是一种与银屑病相

关的炎性关节病。本病病程迂延，易复发，晚期形成关节强

直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人

群多2〜3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky

在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8%,大

大超过非银屑病患者群中关节炎的发生率。女性比男性更易

罹患。据Nobol报道，PA约占银屑病患者的1%。由于本病

和Reiter综合征，强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类

风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴

性脊椎关节病。

一、病因

(一)遗传因素

在银屑病性关节炎的发病机制中，遗传因素具有明显重

要性，并显示遗传的多基因性。早期的家族研究提示，在患

有银屑病的先症者家庭中，PA的患病率增高。在一项研究中

发现，88例先症者中有11例发生PA,最近发现组织相容性

抗原HLA-A1,B16,B17,B27,B39,Cw6和D7与银屑病性

关节炎有关，约半数患者有HLA-B27,而单纯银屑病的组织

相容性抗原为I1LA-B13,B17,Cw6及DR7。McHugh发现，

HLA-DR7与慢性重症外周关节病相关;HLA-B27与脊椎炎或

中轴性病变、青少年银屑病性关节炎累及能骼关节显著相关。

(二)免疫异常

已有的研究证据提示，在银屑病的发病机制中免疫机制

起重要作用。用HLA-DR抗体和单克隆抗体0KT6双标记免疫

荧光试验证明，HLA-DR+角肮细胞(keratinocyte)存在于

银屑病皮损和滑膜细胞中，而不出现于正常外观的皮肤上，

也不在郎罕氏细胞(Langerhanscell)上,HLA-DR的表达与

疾病的活动性相关，在具有HLA-DR+角抚细胞的患者中，银

屑病性关节炎的发生率较高，因此用免疫化学染色检查银屑

病皮损中的HLA-DR+角肮细胞，可能有助于预测银屑病患者

并发关节炎的高危性，HLA-DR4与关节炎中骨侵蚀的发生有

关。

病毒或细菌感染可引起免疫异常：最近发现，在人类免

疫缺陷病毒(HIV)感染的人群中，银屑病的发病率高于普

通人群，关节炎可发生在HIV感染的任何阶段，且症状严重，

有人从关节液中分离出HIV,并在单核细胞与淋巴中获得证

实。在银屑病的斑块内，有革兰阳性菌聚集，抗链球菌抗体

升高；在银屑病知银屑病性关节炎患者中，滑膜液内淋巴细

胞转化对链球菌的应答增强。

上述证据提示，免疫的相互作用和在银屑病与关节病中

的免疫因素参与，DR+角肮细胞，郎罕氏细胞或其他类似细

胞能加工处理细菌或其他抗原，并与真皮T细胞相互作用而

导致发病，但这些不能证明免疫异常是银屑病性关节炎的主

要发病原因。

（三）其他因素

寒冷、潮湿、季节变换、精神紧张、忧郁、内分泌紊乱、

创伤等，已被认为是在具有遗传倾向的个体中促发PA的重

要环境因素。已有局部外伤后发生肢端骨质溶解的病例报道,

有人认为关节损伤引起关节炎的机制与银屑病皮肤的

Koebner现象相类似。

二、临床表现

PA通常起病隐袭，疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶尔呈

急性痛风样起病，发病年龄多在30〜40岁之间，13岁以下

儿童较少发生，关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻；可

在银屑病多次反复加重后出现关节症状；亦或于脓疱型和红

皮病型银屑病并发关节症状。Gladman分析PA220例，68%

初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎；15%患者在

1年内发生银屑病和关节炎；17%患者发生关节炎，平均经

7.4年出现银屑病。

（一）关节表现

根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床

类型。

1.少数指（趾）型

此型最多见，约占70%,为1个或数个指关节受累，非

对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指（趾）呈肠膨状。

2.类风湿关节炎样型

此型占15%,为对称性、多发性关节炎伴爪状手，患者

可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点，出现晨僵，对称

性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜，偶有类风

湿结节或类风湿因子，阳性。有人诊断这类病例属于类风湿

性关节炎与银屑病的重叠。

3.不对称性远端指（趾）间关节型

此型占5%,主要累及远端指（趾）间关节，表现为红肿、

畸形。常从足趾开始，以后累及其他关节，指骨无尺侧偏斜，

疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。

4.残毁性关节炎型

此型占5%,为严重关节破坏型，多侵犯手、足多个关节

和能器关节，特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴

或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。

此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。

5.强直性脊柱炎型

此型占5%,表现为单纯性脊柱炎或脊柱炎与外周关节炎

重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎,

骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨

性增生，主要发生于颈椎下部，周围关节炎累及远端指（趾）

关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎，炎

症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域，部分患

者撕骼关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静止

状态后和在早晨，持续30min以上。

（二）指（趾）甲变化

据统计，PA患者中80%伴甲异常。甲受累可提供早期诊

断线索，因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性

银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节，已发

现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常

发生于同一指（趾）。常见的甲变化有：点状凹陷，横断，

纵崎，变色，甲下角化过度，甲剥离等。

（三）皮肤表现

皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈

散在或泛发性分布，损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形,

表现覆以丰富的银白色鳞屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜,

去除薄膜可见点状出血（Auspitz征），这三大特征具有诊断

意义。

（四）其他表现

在银屑病性关节炎中，可伴发其他系统损害，常见的有

急性前葡萄膜炎、结膜炎、巩膜炎、干燥性角膜炎；炎性肠

病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病以主动脉瓣关闭

不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征，还可

有发热、消瘦、贫血等全身症状。

三、辅助检查

本病尚无特异性检测方法，血沉增快，轻度贫血，Y球

蛋白和Q2-球蛋白升高，均为非特异性变化。10%〜20%患者

血中尿酸轻度增高，类风湿因子阴性，狼疮细胞、抗核抗体

及其自身抗体均为阴性，滑膜液检查亦为非特异性，白细胞

计数在（2〜15）X109/L,以中性粒细胞为主，偶尔大量渗

液中白细胞计数可达100X109/L,滑膜液黏度降低。

本病与类风湿关节炎相似，常累及远端指（趾）间关节、

麟骼关节和脊椎。常见的X线表现为软骨消失；关节面侵蚀；

关节间隙变窄；残毁性关节炎显示明显的骨质溶解和强直,

可出现“笔套征象”；孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘；

绒毛状骨膜炎；骨质疏松和骨组织囊性变。

四、诊断

（一）诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

皮肤银屑病是PA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎

后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴

状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮、脐或肛周）和

特征性放射学表现（尤其是手关节的“笔帽状”骨改变）可

提供重要线索，但应除外其他疾病和定期随访。

（1）指（趾）甲表现：顶针样凹陷（＞20个），指甲脱

离、变色、增厚、粗糙、横崎和甲下过度角化等。指（趾）

甲病变是唯一的银屑病可能发展为PSA的临床表现。

（2）关节表现：累及一个或多个关节，以指关节、跖

趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不

对称、关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。

（3）脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症

状。

银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。

因部分患者银屑病变出现在关节炎以后，此类患者的诊

断较困难，应注意临床和放射学检查，如银屑病家族史，寻

找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节

病等。但在做出诊断前应排除其他疾病。

（-）鉴别诊断

1.类风湿性关节炎

类风湿性关节炎为游走性多发性关节炎，好发于四肢小

关节，对称受累，晚期掌指关节向尺侧偏斜，皮肤可见类风

湿性结节，类风湿因子阳性。

2.Reiter综合征

本病典型病例具有非特异性尿道炎，眼结膜炎，关节炎

（特别是下肢持重关节）和皮肤病变，本征患者可伴有蛎壳

样银屑病皮疹，关节症状也和银屑病性关节炎很相似，对这

类不典型病例需经一段时期的随访才能确诊。

3.强直性脊柱炎

强直性脊柱炎好发于30岁以下男性，早期症状有腰痛,

腰能部不适感，间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛，下肢和

腰部有僵直感，晚期脊椎和下肢变成强硬的弓形，X线表现

脊椎竹节样畸形。

4.痛风

痛风引起的急性关节炎起病急，多于夜间发作，白天减

轻，经数月至数年反复发作，形成慢性痛风，产生关节畸形

和僵硬，根据临床症状，高尿酸血症，痛风石排出物，滑膜

液检出尿酸盐结晶。本病秋水仙素、别喋吟醇治疗有效，有

助于鉴别。

五、治疗

本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到近期临床效

果，而不能制止复发。

（一）一般治疗

患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节

损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和

增进关节功能。

（-）药物治疗

1.解热镇痛药物

这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。

目前，常用肠溶阿司匹林、呻味美辛、叱罗昔康、氨糖美辛、

布洛芬等。最近有呻喙美辛致使银屑病皮损加重的报道，因

此对该药的使用尚有争议。

2.抗肿瘤药坳

这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复

发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适

应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计

数。对银屑病关节炎有效的药物有以下几种。

(1)甲氨蝶吟(MTX)：主要作用于细胞周期的DNA合

成期(S期)，给药36h后，全部银屑病表皮细胞均受到抑制。

关于用药方法，意见不一。有单剂量口服、肌内注射或

静脉注射，每周用量为25〜50mg；亦有每日口服2.5mg,连

服5d,休息2d,再服5d,休息7d。Weinstein提供表皮细

胞动力学原理，提出口服2.5〜7.5mg,每12hl次，在36h

内共服3次，以后每周以同样方法给药。

(2)丙亚胺(Rozoxane,ICRF159)：主要作用于有丝

分裂前期(G2)的晚期和有丝分离(M)的早期。对银屑病

性关节炎的疗效可能优于MTXo原有肝病的患者不宜用MTX

或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道

该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要不良反应是中性粒细胞

减少，可迅速发生，有时很严重，甚至可能致死。

用法：最初剂量为125mg,每日3次，每周2d。4〜8周

后根据白细胞计数，适当增加剂量，125mg或250mg,每日3

次，每周2d,交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药

3do

（3）淋巴细胞抑制剂：环泡菌素A可抑制T淋巴细胞，

主要是辅助性T〔TH）细胞，使HLA-DR抗原表达减少。一般

每日5~12mg/kg,口服给药。通常要求血浆中浓度不低于

100ng/mL,在200ng/mL以上最有效,但高于400ng/mL易引

起肾脏毒性反应，超过600ng/mL以上要出现神经系统毒性。

本药不可与酮康嘎或左旋溶肉瘤素合用，以免血浆浓度高而

产生严重的不良反应。

（4）重金属制剂：对比研究显示，重金属制剂对银屑

病性关节炎有较高的缓解作用，而对银屑病性皮损无效。常

用甲种酸钠又称卡古地钠，每日lOOmg,肌内注射，10〜20d

为一个疗程。

（5）抗癌药：氯喳对银屑病的疗效不定。有人报道对

光感性和银屑病性关节炎效果较好；亦有人报道在治疗过程

中可诱发红皮病型银屑病，目前很少用。

（6）皮质类固醇激素：目前，一般不主张用此类药物

治疗银屑病关节炎，有时仅用于其他药物治疗无效而病情又

严重的患者。

3.中医治疗

中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。

（1）风湿痹阻：以关节肿痛为主，病程相对较短。

治则：祛湿清热，解毒通络。

方剂：独活寄生汤加减。

药用：秦芜、防风、桑枝、独活、威灵仙、白鲜皮、土

茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。上肢症状为主加姜黄、

海风藤；下肢症状为主加防己。

（2）肝肾不足：以关节变形、活动受限为主，病程较

长。

治则：健步虎潜丸化裁。

药用：熟地、山英肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、

狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、伸筋等。

（3）中成药：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷

公藤甲素，具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每

日3次。亦可用雷公藤多昔片每日1〜L5mg/kg,分3次服

用。