监理规范表式样本权威版

JRL

监理规范表式

(GB50319-2023.DG/TJ08-2035-2023

)

上海恒基建设工程项目管理有限公司

总师室

文件资料清单

部门：总师室

文献资料编号标题或内容状态备注

（GB5O319-202

1A1工程开工/复工报审表有效

2A2施工组织设计（方案）报审表有效

3A3分包单位资格报审表有效

4A4________报验申请表有效

5A5工程款支付申请表有效

6A6监理工程师告知回复单有效

7A7工程临时延期申请表有效

8A8费用索赔申请表有效

9A9工程材料/构配件/设备报审表有效

10A10工程竣工报验单有效

11B1监理工程师告知单有效

12B2工程暂停令有效

13B3工程款支付证书有效

14B4工程临时延期审批表有效

15B5工程最终延期审批表有效

16B6费用索赔审批有效

17C1监理工作联系单有效

18C2工程变更单有效

填表人/日期：

说明：状态是指文献资料为“有效”还是“失效”或“作废二

文件资料清单

部门：

文献资料编号标题或内容状态备注

总师

1D-al施工总包单位资格报审表有效

2D-a2施工分包单位资格报审表有效

3D-a3施工单位特种作业人员报审表有效

4D-a4施工组织设计（方案）报审表有效

5D-a5危险性较大工程确认报审表有效

6D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表有效

7D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表有效

8D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表有效

9D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表有效

10D-alO_________备案登记表有效

11D-all监理工程师告知回复单有效

12D-al2工程复工报审表有效

13D-bl监理工作联系单有效

14D-b2监理工程师告知单有效

15D-b3工程暂停令有效

16D-b4安全监理工作月报有效

17D-cl安仝监理巡视检查记录有效

18D-c2危险性较大工程巡视检查记录有效

19D-c3大型起重机和自升式架设设施检查表有效

施工现场安全质量标准化达标工地考核评分

20D-c4有效

核准记录

填表人/日期：

说明：状态是指文献资料为“有效”还是“失效”或“作废

A1

工程开工/复工报审表

工程名称：编号：

致：

我方承担的工程，已完毕了以下各项工作，具有了

开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

我方承担的工程，已完毕了以下各项工作，具有了

开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1.开工报告

2.（证明文献）

承包单位（章）_______________________

项目经理___________________________

日期______________________

审查意见:

项a监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期___________________

本表由承包单位填写一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称:编号:

致:

我方已根据施工协议的有关规定完毕了工程施工组织设计（方

案）的编制，并经我单位匕级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构.

总监理J-程师

日期,

本表由承包单位填写，连同施工组织设计一份一并送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。

A3

分包单位资格报审表

工程名称：编号：

致：

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工

程的施工资盾和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我们仍承担总包

单位的所有责任。请予以审蛮和批准。

附：1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程协议额分包协议占所有工程

合计

承包聿位（章）_______________________

项目经理_______________________

H期_______________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师______________________

日期______________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期__________________

本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。

A4

报验申请表

工程名称：编号：

致：

我单位已完毕了工作，现报上该工程报脸申请表，请予

以审查和脸收。

附件：

承包单位（章）________________________

项目经理________________________

日期________________________

审查意见：

项目监理机构_______________________

总/专业监理工程师_______________________

日期_______________________

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

A5

工程款支付申请表

工程名称:编号:

致：

我方已完毕了工作，按施工

协议的规定，建设单住应在年月日前支付该项工程款共（大写）

（小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程

款支付证书。

附件：

1.工程量清单；

2.计算方法。

承包单位（章）_________________________

项目经理_________________________

日期_________________________

本表由承包单位填写一式三份，审核后迂设、监理、承包单位各留一份。

A6

监理工程师告知回复单

工程名称:编号:

致:

我方接到编号为的监理工程师告知后，已按规定完毕了

工作，现报匕请予以复查。

具体内容:

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期_______________________

复查意见:

项目监理机构______________________

总/专业监理工程师____________________

日期____________________

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

A7

工程临时延期申请表

工程名称：编号：

致：

根据施工协议条款条的规定，由于的因素，我方

申请工程延期，请予以批准。

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：

申请延长城工日期：

2.证明材料

承包单位（章）______

项目经理

日期_______

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

A8

费用索赔申请表

工程名称：编号:

致：

根据施工协议条款条的规定，由于的因素，我方规定索赔

金额（大写），请予以批准。

索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算:

附：证明材料

承包单位（章）____________________

项目经理___________________

日期____________________

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称:

致：

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见

附件）。现将质量证明文献及自校结果报L,拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文献

3.自检结果

承包单位（章）___________________

项目经理___________________

日期___________________

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批

准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构____________________

总/专“监理工程师____________________

日期______________________

本表由承包单位填写一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。

A10

工程竣工报验单

工程名称：编号:

致：

我方已按协议规定完毕了工程，经3检合格,

请予以校查丽脸收。

附件：

承包单位（章）_______________________

项目经理_______________________

日期______________________

审查意见：

经初步脸收，该工程

1.符合/不符合我国现行法律、法规规定；

2.符合/不符合我国现行工程建设标准；

3.符合/不符合设计文献规定；

4.符合/不符合施工协议规定＜：

综上所述，该工程初步脸收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

B1

监理工程师告知单

工程名称:编号:

致：

事由：：

内容:

项目监理机构____________________

总/专业监理工程师____________________

日期____________________

B2

工程暂停令

工程名称:缗号:

致:（承包单位）

由于因素，现告知你方必须

于年月日时起，对本工程的部位（工序）实行暂

停施工，并按下述规定做好各项工作。

项目监理机构

总监理工程师

日期

B3

工程款支付证书

工程名称：编号：

致：（建设单位）

根据地［协议的规定，经审核承包单后的付款申请和报表一，并扣除有关款项，批淮本期支付工程

款共（大写）（小写：）o请按协议规定及时付

款。

其中：

1.承包单位申报款为：

2.经审核承包单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件;

2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

日期______________________

B4

工程临时延期审批表

工程名称：编号：

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，我方对你方提出的

_________________________________________________工程延期申请（第号）规定延长工

期日历天的规定，通过审核评估：

□暂时批准工期延长日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的

年月日延迟到年月日。请你方执行。

□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

日期________________________

B5

工程最终延期审批表

工程名称：编号：

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，我方对你方提出的

________________________________________________工程延期申请（第号）规定延长工

期日历天的规定，通过审核评估：

□最终批准工期延长日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的

年月日延迟到年月日。请你方执行。

□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期_____________________

B6

费用索赔审批表

工程名称:编号:

致:（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，你方提出的费用索赔申

请（第号），索赔（大写）,经我方审核评估:

□不批准此项索赔。

□批准此项索赔，金额为（大写）

批准/不批准索赔的理由:

索赔金额的计算

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

日期______________________

C1

监理工作联系单

工程名称：上海市昭航易园园区改造工程编号：02

致：上海威远建筑工程有限公司

事由：A座五层墙而粉刷存在问题

内容：1.粉刷前墙面太过干燥，没有洒水解决就开始粉刷。尚有前

后两次粉刷时间太过接近这些问题多容易产生裂缝和空鼓；

2.施工单位因施工前没有出灰饼，所以粉出的墙面凹凸不平

以上问题望施工单位引起重视立即整改。

抄报：昭航德必易园工程项目部(建设单位)

项目监理机构上海恒基建设工程项目管理有限公司

昭肮易园园区改造工程监理项目部

监理人员_________________________

日期2()23.11.11___________

C2

工程变更单

工程名称:编号:

致:

由于因素，兹提出

工程变更（内容见附件），请予以审4比。

附件:

提出单位

代表人

日期

一致意见:

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字:签字:签字:

日期日期,日期,

D-al

施工总包单位资格报审表

工程名称编号

致_______________________（监理单位）

现将我单位的公司资质和人员资格资料上报，请予以审查。如公司资质和人员资格发生变化，另将

补报调整资料.

现将我单位的公司资质和人员资格资料上报，请予以审查。如公司资质和人员资格发生变化，另

将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

专职安全生产

项经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

FI管理人员姓名

附：①上海市建设工程施工中标告知书口

②公司营业执照、资质证书、安全生产许可证口

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口

⑤其他：

施工单位_______________________

项目经理_______________________

日期___________________________

审查意见：

安全监理人员___________________

日期___________________________

审核意见:

项0监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期___________________________

说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2

施工分包单位资格报审表

工程名称：编号

致__________________（监理单位）

经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，

其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合规定，可以保证工程项目按协议的规定进行施工。分包

后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查。

经我单位审查，拟选择的_________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，

其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合规定，可以保证工程项目按协议的规定进行施工。分

包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查。

分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

专职安全生产

项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

管理人员姓名

附：①公司营业执照、资质证书、安全生产许可证口

②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口

施工单位_________________________

项目经理_________________________

R期_____________________________

审查意见:

安全监理人员____________________

日期____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a3

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名工种操作证号有效期限工作单位

附：①特种作业操作证份

②特种作业人员身份证____份

施工单位________________________

项R经理________________________

日期____________________________

审核意见：

项目监理机构_____________________

安全监理人员_____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D-a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称:

致（监理单位）

我单位已完毕了工程（施工组织设计中的安仝技术措施/专项施工方案

/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表口

施工组织设计修改审批表口

②施工组织设计中的安全技术措施口

专项施工方案口

应急救援预案口

③专家组论证审查报告口

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

专业工程师_______________________

日期_____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

说明：本表合用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

D-a5

危险性较大工程确认报审表

工程名称编号

致_____________________________（监理单位）

根据设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论

证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清

单。

计划施工是否需要专家组论

危险性较大工程名称工程规模/数量部位

日期证审查

是口否口

是□否口

是口否口

是□否口

是口否口

施工单位_________________________

项目经理_________________________

日期_____________________________

审查意见:

项目监理机构_____________________

安全监理人员_____________________