2026年保险行业制式考试（人身险、车险、非车险）第期考试核赔师训练题及答案

2026年保险行业制式考试（人身险、车险、非车险）第期考试核赔师训练题及答案案例1：2025年11月，投保人张某为妻子李某投保某终身重疾险（基本保额50万元，等待期180天），2026年3月李某因持续头痛就医，CT检查显示脑胶质瘤（恶性肿瘤，属于合同约定的重大疾病）。保险公司核赔时发现，李某2025年8月曾因“头痛待查”在社区医院就诊，病历记录“患者自述近3月偶发头痛，无其他不适”，但投保时张某未告知该病史。李某家属主张“社区医院未明确诊断，不属于需要告知的‘疾病’”，要求赔付。问题：1.本案是否触发等待期条款？说明理由。2.未告知病史是否构成“足以影响承保决定”的重要事实？依据《保险法》哪一条款判定？3.保险公司应如何处理？答案：1.触发等待期条款。保险合同生效日为2025年11月（假设投保次日生效），李某出险时间为2026年3月，间隔未满180天（约120天），符合等待期定义。即使疾病确诊在等待期后，若症状或检查异常在等待期内已存在，部分法院判例支持以“疾病潜伏期”认定属于等待期内出险。2.构成重要事实。根据《保险法》第十六条第二款，“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同”。李某投保前3月已出现头痛症状（与确诊疾病直接相关），属于“足以影响承保决定”的重要事实，因脑胶质瘤早期可能仅表现为头痛，保险公司若知悉该病史可能提高费率或拒保。3.保险公司可解除合同并不承担赔付责任。但需证明：①李某就诊记录真实；②该病史与出险疾病存在直接关联；③已在投保单中明确询问“过去1年内是否有头痛、头晕等症状”（需核查投保单询问内容）。若投保单未明确询问“头痛”，则可能因询问范围限制无法主张解除（依据《保险法司法解释（二）》第六条“投保人仅对保险人询问的事项负如实告知义务”）。案例2：2026年5月，被保险人王某（45岁）投保百万医疗险（年度限额200万，免赔额1万，含院外靶向药责任），6月确诊肺腺癌，治疗方案包含使用靶向药“奥希替尼”（院外购买，单价1.5万元/盒，需连续使用12个月）。核赔时发现：①王某就诊的“XX国际医院”为二级私立医院，合同约定“二级及以上公立医院”；②奥希替尼属于合同约定的院外靶向药清单，但购药发票开具时间晚于处方15天（合同要求“处方开具后10日内购药”）。问题：1.医院资质是否符合赔付条件？说明理由。2.院外靶向药费用是否应予赔付？依据合同条款如何认定？3.若王某主张“国际医院实际提供公立医疗服务”，核赔应收集哪些佐证材料？答案：1.不符合。合同明确限定“二级及以上公立医院”，“XX国际医院”虽为二级，但性质为私立（需核查医疗机构执业许可证登记类型）。私立医院即使提供类似服务，也不符合合同约定的“公立医院”范畴（公立医院指政府举办的非营利性医疗机构）。2.不予赔付。合同对院外靶向药设定“处方开具后10日内购药”的时间限制，属于免责条款（需核查是否尽到提示说明义务）。若条款已加粗提示且投保人签字确认，购药时间超期属于未满足赔付条件，保险公司可拒赔。3.需收集：①医院《医疗机构执业许可证》复印件（明确机构类别）；②医院官网或卫生健康部门备案信息（证明运营主体性质）；③当地卫生健康部门对“国际医院”性质的官方说明；④王某住院病历中的“医保结算类型”（若为自费且未纳入公立医院管理体系，可佐证非公立性质）。二、车险核赔实务题案例3：2026年7月，甲车（投保人赵某，车损险保额25万元）与乙车（投保人钱某，三者险保额200万元）、丙车（行人孙某）在十字路口发生连环事故：甲车闯红灯撞乙车，乙车失控撞向路边孙某，造成：①甲车损失8万元（含更换原厂前保险杠4万元，副厂件市场价2.5万元）；②乙车损失3万元（右前翼子板可修复，维修厂建议更换报价1.2万元，实际修复需0.8万元）；③孙某医疗费5万元（其中非医保用药1.2万元）、误工费2万元。交警认定甲车全责（闯红灯），乙车无责，孙某无责。问题：1.甲车车损险应赔付多少？说明“更换与修复”的核定理赔原则。2.乙车损失是否由甲车三者险赔付？若乙车投保车损险，能否向其保险公司申请赔付？3.孙某的非医保用药是否属于三者险赔付范围？依据2020年车险综合改革后条款如何认定？4.若甲车未投保车损险，赵某能否就甲车损失向乙车保险公司主张“无责赔付”？答案：1.甲车车损险应赔付6.5万元。核定理赔原则：能修复的优先修复，更换需满足“修复后无法达到安全或使用性能”的条件。前保险杠副厂件市场价2.5万元，与原厂件功能无实质差异，应按副厂件价格赔付（避免过度赔付），故前保险杠赔付2.5万元，其余损失5.5万元（8万-4万+2.5万）。2.乙车损失由甲车三者险赔付（甲车全责）。若乙车投保车损险，可向其保险公司申请赔付，保险公司赔付后向甲车代位求偿（依据《保险法》第六十条代位求偿权）。3.非医保用药属于三者险赔付范围。2020年车险综合改革后，条款删除“非医保用药免责”约定，改为“按照医保标准核定”，即非医保用药需符合“必要、合理”原则（如靶向药、进口药），本案中1.2万元非医保用药若属于治疗必需，应全额赔付。4.不能。乙车无责，其交强险无责财产损失赔偿限额为100元（2020年改革后），仅能赔付甲车100元。若甲车未投保车损险，剩余损失由赵某自行承担。案例4：2026年8月，被保险人周某将其SUV（投保车损险、三者险、盗抢险）改装为越野性能车（更换减震器、加装涉水喉，未通知保险公司），9月在山区暴雨中行驶时因涉水喉进水导致发动机损坏（损失4万元），同时碰撞路边树木造成三者损失2万元。保险公司查勘发现：①改装未在车管所备案；②暴雨属于保险责任中的“自然灾害”；③发动机损坏直接原因为涉水喉改装导致进水（原厂设计可抵御50cm积水，改装后仅能抵御30cm）。问题：1.发动机损失是否属于车损险赔付范围？依据《保险法》及车险条款说明。2.三者损失（树木损坏）是否赔付？说明理由。3.若周某主张“暴雨是近因”，核赔应如何论证近因关系？答案：1.不属于。根据《保险法》第五十二条，“保险标的危险程度显著增加的，被保险人应及时通知保险人；未通知的，因危险程度显著增加导致的保险事故，保险人不承担赔偿责任”。周某改装车辆（改变涉水性能）导致危险程度显著增加（原厂设计与改装后抗风险能力差异明确），且未通知保险公司，发动机损失由改装直接导致，保险公司免责。2.三者损失应赔付。碰撞树木属于车损险中的“碰撞责任”，与改装无直接因果关系（暴雨导致路面湿滑是碰撞诱因）。即使车辆改装，三者损失的近因是“碰撞”，而非改装行为本身，故保险公司需在三者险限额内赔付2万元。3.近因是导致损失最直接、起决定性作用的原因。本案中，发动机进水的直接原因是改装后的涉水喉抗水能力下降（根本原因），暴雨仅是外部条件（诱因）。若未改装，原厂设计可抵御暴雨积水，故近因是“改装导致危险程度增加”，而非暴雨。三、非车险核赔实务题案例5：2026年9月，某制造企业A投保企业财产综合险（保险金额1000万元，保险价值1500万元，附加盗窃险），10月发生火灾，造成：①厂房损失200万元（重置价值300万元）；②库存原材料损失150万元（成本价180万元，出险时市场价值160万元）；③仓库内一台精密设备被盗窃（保险金额80万元，出险时实际价值70万元）。消防认定火灾原因为电线老化短路（属于保险责任），盗窃发生在火灾扑救期间（监控显示小偷趁乱进入）。问题：1.厂房损失应赔付多少？说明不足额投保的赔偿计算方式。2.原材料损失的赔付金额如何确定？是否考虑残值？3.设备盗窃损失是否属于附加盗窃险赔付范围？依据条款说明。答案：1.厂房赔付133.33万元（200万×1000万/1500万）。企业财产险通常采用比例赔偿方式，不足额投保时，赔偿金额=损失金额×（保险金额/保险价值）。本案保险金额1000万，保险价值1500万（出险时重置价值），故按比例赔付。2.原材料赔付100万元（150万×1000万/1500万）。原材料损失以成本价或出险时市场价值较低者为准（本案成本价180万高于市场价值160万，按160万确定实际损失，但保险金额与保险价值比例仍为2/3，故150万×2/3=100万）。残值需扣除，若原材料残留部分可回收（如烧毁的金属废料），需协商残值归属或从赔款中扣减。3.属于赔付范围。附加盗窃险通常约定“因火灾、爆炸等保险事故引发的盗窃”属于扩展责任，本案盗窃发生在火灾扑救期间，属于“保险事故发生时的混乱状态导致的盗窃”，符合条款约定。设备实际价值70万元低于保险金额80万元，按实际价值赔付70万元。案例6：2026年10月，某商场B投保公众责任险（每次事故赔偿限额500万，累计限额1000万，附加停车场责任），11月一名顾客陈某在商场停车场倒车时碰撞充电桩，导致充电桩损坏（维修费用3万元），同时陈某因停车场地面湿滑（刚做完清洁未设置警示牌）摔倒，造成骨折（医疗费2万元、误工费1万元）。商场主张：①充电桩损失由陈某车险赔付，公众责任险不赔；②陈某摔倒属于“顾客自身未尽注意义务”，不承担赔偿责任。问题：1.充电桩损失是否属于公众责任险赔付范围？说明“被保险人责任”的认定标准。2.陈某摔倒的赔偿责任是否应由商场承担？依据《民法典》哪一条款？3.若商场已投保停车场责任附加险，保险公司应如何赔付？答案：1.属于。公众责任险赔付被保险人因疏忽或过失导致的第三方人身伤亡或财产损失。充电桩属于商场管理的公共设施，陈某倒车碰撞虽为直接原因，但需核查停车场是否存在管理过失（如标识不清、车位过窄）。若商场无过失，责任由陈某承担；若存在管理缺陷（如车位设计不符合标准），则商场需承担部分责任，公众责任险在该责任范围内赔付。2.应由商场承担。依据《民法典》第一千一百九十八条，“宾馆、商场等经营场所的经营者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任”。商场清洁后未设置警示牌（未尽安全保障义务），是陈某摔倒的直接原因，需承担赔偿责任。3.保险公司需赔付陈某医疗费2万、误工费1万（合计3万），以及充电桩损失中商场应承担的部分（假设商场承担70%责任，即3万×70%=2.1万），总计5.1万元（不超每次事故限额）。若陈某车险已赔付充电桩损失，公众责任险仅赔付商场应承担的补充部分。案例7：2026年11月，农户李某投保玉米种植险（保险金额1500元/亩，约定绝对免赔率5%，承保范围包括暴雨、倒伏），12月因持续暴雨导致5亩玉米倒伏（正常亩产1200斤，出险时已成熟未收割，市场收购价1.5元/斤）。查勘显示：①倒伏率80%（合同约定倒伏率超30%启动赔付）；②未倒伏部分亩产1000斤（因暴雨影响减产）；③李某实际种植面积6亩（投保时申报5亩）。问题：1.实际种植面积与投保面积不符，是否影响赔付？依据农险条款如何处理？2.倒伏部分的损失金额如何计算？是否扣除免赔率？3.未倒伏部分的减产损失是否赔付？说明“承保损失”的界定标准。答案：1.影响赔付。农险通常约定“按实际种植面积与投保面积的比例赔付”。李某投保5亩，实际6亩，属于“投保面积不足”，赔付时按5/6比例计算（若条款约定“多投少赔”或“少投少赔”）。2.倒伏部分损失=5亩×80%×（1200斤/亩-1000斤/亩）×1.5元/斤=5×0.8×200×1.5=1200元。扣除5%免赔率后赔付1200×（1-5%）=1140元。3.未倒伏部分的减产损失不赔付。农险承保的“倒伏”损失指因倒伏导致无法收割或大幅减产的部分，未倒伏但因暴雨减产属于“自然减产”（非保险责任中的“倒伏”直接导致），除非合同明确约定“暴雨导致的减产”为保险责任，否则不予赔付。案例8：2026年12月，某科技公司C为员工投保团体意外险（每人保额50万，含猝死责任，等待期30天），员工王某（40岁，无既往病史）12月15日入职，12月20日在加班时突发心源性猝死（医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因“猝死”）。保险公司核赔发现：①王某入职体检报告显示“心电图T波异常”（未达到“心脏病”诊断标准）；②保单生效日为12月1日（公司12月5日提交投保名单，王某12月15日加入名单）。问题：1.王某是否属于被保险人？依据团体意外险“被保险人确认”规则说明。2.猝死是否属于保险责任？若条款约定“猝死指突发疾病死亡，发病到死亡不超过6小时”，本案是否符合？3.入职体检的“心电图异常”是否构成免责理由？依据《保险法》说明。答案：1.属于。团体意外险通常以“名单提交并经保险人确认”为被保险人生效条件。王某12月15日加入名单，若保险公司12月15日确认，则其保险责任自1