CSPEN(中华医学会肠外肠内营养学分会)临床诊疗指南

CSPEN(中华医学会肠外肠内营养学分会)临床诊疗指南中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）临床诊疗指南旨在规范临床营养支持治疗的应用，提高患者治疗效果，降低并发症发生率。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，涵盖了从营养筛查、评估、干预到监测的全流程管理。第一章营养风险筛查与营养状况评估临床营养支持的第一步是识别存在营养风险或营养不良的患者，这一过程必须标准化、流程化。并非所有住院患者都需要营养支持，准确筛查是合理医疗资源分配的前提。1.1营养风险筛查营养风险是指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局（如感染并发症增加、住院时间延长、死亡率升高等）的风险。CSPEN推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为住院患者首选的筛查工具。筛查工具适用人群筛查内容与评分标准判定标准与干预建议NRS2002所有住院患者（尤其是住院时间>24小时者）1.营养受损评分（0-3分）：0分：正常；1分：3个月内体重丢失>5%或前一周进食量为正常需要量的50%-75%；2分：2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般情况受损或前一周进食量为正常需要量的25%-60%；3分：1个月内体重丢失>5%（或3个月内>15%）或BMI<18.5+一般情况受损或前一周进食量为正常需要量的0%-25%。2.疾病严重程度评分（0-3分）：0分：正常；1分：髋骨骨折、慢性疾病患者（如肝硬化、COPD）发生急性并发症；2分：腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤；3分：颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHE>10）。3.年龄评分：≥70岁加1分。总分=营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分。总分≥3分：患者存在营养风险，需制定营养支持计划，给予临床营养干预。总分<3分：患者暂无营养风险，需每周复查筛查。若患者计划接受大手术，应进行预防性营养支持。对于无法站立测量体重、严重水肿或腹水的患者，NRS2002中的BMI指标可能不准确，此时应结合白蛋白水平及临床体征进行综合判断，或使用营养不良通用筛查工具（MUST）作为补充。1.2营养不良评估对于筛查阳性的患者，必须进行进一步的全面评估，以确定营养不良的类型（能量缺乏型、蛋白质缺乏型、混合型）和严重程度，并制定量化的营养支持目标。评估维度评估指标与临床意义常用工具与方法膳食调查了解患者近期的饮食习惯、进食量、食物种类及饮食限制。通过对比实际摄入量与理想需要量，判断能量及营养素缺口。24小时膳食回顾法、进食问卷调查（如主观全面评定法SGA中的膳食摄入部分）。人体测量静态指标：体重、身高（计算BMI）、三头肌皮褶厚度（反映脂肪储备）、上臂肌围（反映骨骼肌储备）。动态指标：体重变化速度（%）、液体平衡状态。标准化测量工具（皮褶计、软尺）。需注意水肿、腹水对测量结果的干扰。实验室检查内脏蛋白：血清白蛋白（半衰期长，反映慢性营养状况）、前白蛋白（半衰期短，反映近期营养变化）、转铁蛋白。免疫功能：总淋巴细胞计数（TLC）。代谢指标：氮平衡、血糖、血脂、电解质。生化分析仪。注意炎症指标（如CRP、IL-6）升高会抑制白蛋白合成，即“低白蛋白血症”不完全等同于营养不良。综合评定工具结合主观与客观指标，对营养状况进行分级。主观全面评定法（SGA）：适用于普通住院患者。患者主观整体评估（PG-SGA）：专为肿瘤患者设计，包含症状评估和体格检查。第二章营养支持治疗的基本原则与路径选择营养支持治疗并非单纯的补充营养，而是临床治疗的重要组成部分。在实施过程中，必须遵循一定的原则，并根据患者的胃肠道功能状况选择合适的输注路径。2.1营养支持的基本原则1.适应症明确：仅对存在营养风险或营养不良，且通过饮食无法满足目标需求的患者进行营养支持。2.路径优先：只要胃肠道功能存在（或部分存在），并能安全使用，首选肠内营养（EN）。3.全合一与个体化：肠外营养（PN）推荐使用“全合一”输注系统，并根据患者的代谢特点、疾病状况调整营养素配比。4.循序渐进：营养支持的启动速度和剂量应由低到高逐渐增加，避免再喂养综合征。5.密切监测：在治疗过程中需严密监测代谢指标及并发症，及时调整方案。2.2肠内营养与肠外营养的选择选择EN还是PN，主要取决于胃肠道功能是否完整以及肠内营养的可行性。比较维度肠内营养(EN)肠外营养(PN)生理优势符合生理状态，营养物质经门静脉系统吸收，有利于肝脏蛋白质合成；维持肠黏膜结构与屏障功能，防止细菌移位；刺激消化液和胃肠道hormones分泌。直接进入体循环，可迅速补充营养，不依赖胃肠道吸收功能；在胃肠道完全衰竭时是维持生命的唯一手段。临床优势并发症相对较少（感染率低），价格相对低廉，设备要求简单，护理方便。能够精确控制输入的能量和营养素量；对于高流量肠瘘、严重肠梗阻等是绝对适应症。并发症风险机械性并发症（管道堵塞、移位）；胃肠道不耐受（恶心、呕吐、腹泻、腹胀）；吸入性肺炎。中心静脉导管相关并发症（气胸、血胸、感染、血栓）；代谢性并发症（高血糖、电解质紊乱、肝功能损害）；再喂养综合征。选择决策树首选：胃肠道功能存在或部分存在，且能安全使用EN。适用：吞咽困难、意识障碍、高代谢状态、围手术期营养补充。首选：胃肠道功能完全丧失；胃肠道无法利用（如短肠综合征、严重肠梗阻）；EN无法满足能量需求（需补充性PN）；EN出现严重不耐受或禁忌。第三章能量与宏量营养素需求计算精准的能量供给是营养支持的核心。供给不足无法改善营养状况，供给过量则会增加代谢负担，导致高血糖、脂肪沉积等并发症。3.1能量需求估算估算方法计算公式与说明适用场景与注意事项Harris-Benedict公式基础代谢率(BMR)男：BMR=66.5+13.8×体重+5.0×身高-6.8×年龄女：BMR=655.1+9.6×体重+1.85×身高-4.7×年龄总能量消耗(TEE)=BMR×应激系数×活动系数适用于病情相对稳定的患者。应激系数通常为：无应激1.0-1.1，术后1.1-1.2，感染1.2-1.4，创伤1.3-1.5，烧伤1.5-2.0。体重估算法25-30kcal/(kg·d)（标准体重或实际体重）对于肥胖患者（BMI>30），建议使用校正体重或按理想体重计算，避免过度喂养。临床简便易行，是CSPEN推荐的常规估算方法。需根据患者活动量和疾病状态进行微调。间接能量测定法利用代谢车测定患者的氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），计算静息能量消耗（REE）。金标准。适用于危重症、极度营养不良或肥胖等代谢状态复杂的患者。条件允许时应尽可能使用。3.2宏量营养素需求营养素类别推荐供给量与比例作用与临床意义蛋白质(氨基酸)一般患者：1.0-1.2g/(kg·d)高分解代谢患者（如大创伤、重症、烧伤）：1.5-2.0g/(kg·d)肾功能不全：根据透析情况调整，通常0.8-1.2g/(kg·d)。供能比：占非蛋白热卡的15%-20%。蛋白质是组织修复、免疫功能和维持酶活性的基础。在应激状态下，蛋白质分解加速，需求增加。需监测氮平衡以评估蛋白质补充是否充足。碳水化合物(葡萄糖)供给量：通常提供2-4g/(kg·d)最大输注速率：建议不超过3-4mg/(kg·min)（约4-5g/kg/d）供能比：占非蛋白热卡的50%-60%。主要的能量来源。过量输注会导致高血糖、肝脂肪变性（CO2生成过多）。需配合胰岛素控制血糖在合理范围（通常建议控制在7.8-10.0mmol/L）。脂肪(脂乳)供给量：1.0-1.5g/(kg·d)最大输注速率：不建议超过0.11g/(kg·h)供能比：占非蛋白热卡的30%-50%。提供必需脂肪酸和能量。长链脂肪乳（LCT）提供能量但可能抑制免疫功能；中/长链混合脂肪乳（MCT/LCT）代谢快、廓清快；橄榄油脂肪乳含ω-9，鱼油脂肪乳含ω-3，具有抗炎作用。第四章肠内营养（EN）的实施与监测肠内营养的实施不仅涉及制剂的选择，还包括输注途径的建立、输注方式的确定以及耐受性的监测。4.1肠内营养制剂的选择肠内营养制剂种类繁多，应根据患者的胃肠道消化吸收能力、疾病状态及营养需求进行选择。制剂分类特点与成分组成适用人群整蛋白型制剂氮源为完整蛋白质（酪蛋白、大豆蛋白等），结构完整，渗透压接近等渗（300-400mOsm/L），口感较好。胃肠道消化吸收功能基本正常或接近正常的患者（如意识障碍导致吞咽困难、术后早期恢复期）。短肽型（要素）制剂氮源为预消化的短肽或游离氨基酸，无需或仅需少量消化即可吸收，渗透压较高（400-700mOsm/L），口感较差。胃肠道消化吸收功能部分受损的患者（如胰腺炎、炎症性肠病、短肠综合征、放射性肠炎、化疗后严重腹泻）。疾病专用型制剂针对特定疾病代谢特点设计。糖尿病专用：低糖、高单不饱和脂肪酸、含膳食纤维。肿瘤专用：高能量、高蛋白、富含ω-3脂肪酸、核苷酸。肺病专用：低糖、高脂（减少CO2生成）。免疫增强型：添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸。对应疾病状态的患者。肿瘤患者使用免疫增强型制剂需注意在非终末期、围手术期使用效果更佳。组件制剂单一营养素组件，如蛋白质组件、脂肪组件、糖组件、维生素组件。用于对常规制剂进行个体化调节，或补充特定营养素缺乏。4.2肠内营养的输注途径与方式输注途径置管方式与特点适用场景鼻胃管经鼻腔、食管插入胃内。操作简单，无创，易引起鼻咽部不适、反流、误吸。短期（<4周）使用，且胃排空功能正常、无高误吸风险的患者。鼻空肠管经鼻腔、食管、胃、十二指肠插入空肠上段。减少误吸风险，但操作难度稍大。胃排空延迟、有严重误吸风险、胰腺炎（需越过屈氏韧带）或近端胃瘘的患者。胃造瘘(PEG)经皮内镜下胃造瘘。舒适度高，外观好，长期使用生活质量高。长期（>4周）需要EN支持，且胃肠道通畅、无梗阻的患者。空肠造瘘(PEJ/NCJ)手术或内镜下空肠造瘘。可同时进行胃减压和空肠喂养。长期需要EN且伴有胃排空障碍、高位肠瘘或需要术后辅助喂养的患者。输注方式操作要点与优缺点适用场景:---:---:---一次性推注用注射器定时将营养液注入，操作简便，但易引起腹胀、腹泻，血糖波动大。仅适用于仅作为营养补充的轻症患者，或作为护理训练的过渡。间歇重力滴注依靠重力挂袋滴注，每次持续30-60分钟，每日多次。操作较简便，并发症介于推注与持续输注之间。胃肠道耐受性较好的患者，模拟餐后生理反应。持续输注（泵入）使用输注泵24小时持续均匀输注。血糖波动小，胃肠道耐受性最好，吸收率高。初始启动阶段、危重症患者、空肠喂养、高误吸风险及不耐受间歇滴注的患者。4.3肠内营养的耐受性监测与处理在EN实施过程中，必须每日评估耐受性。常见的评价指标包括：腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况，大便次数与性状，以及胃残余量（GRV）。并发症类型临床表现处理策略胃肠道不耐受（恶心/呕吐/腹胀）患者主诉不适，腹部查体异常。1.减慢输注速度。2.降低营养液浓度（稀释）。3.检查制剂温度（建议加热至37℃左右）。4.必要时给予胃肠动力药（如甲氧氯普胺、红霉素）。5.若症状严重，暂停EN，待症状缓解后重新启动。腹泻排便次数增加（>3次/日），稀水样便。1.区分感染性、渗透性或药物相关（抗生素、钾制剂）原因。2.降低输注速度。3.改用低渗或含膳食纤维的制剂（膳食纤维有助于形成粪便）。4.若为抗生素相关性腹泻，考虑补充益生菌或粪菌移植。高胃残余量(GRV)抽取胃内容物量超过阈值（传统标准>200ml，新指南建议放宽至>250-500ml）。1.首先检查管路位置及通畅度。2.减慢输注速度。3.使用促胃肠动力药。4.若GRV极高且伴有呕吐，应暂停EN，改用PN或空肠管喂养。误吸突发呼吸困难、发热、肺部啰音，影像学证实吸入性肺炎。1.立即停止EN。2.取头低位或侧卧位，吸痰。3.抗感染治疗。4.恢复EN时，改为空肠管喂养。第五章肠外营养（PN）的配制与实施肠外营养是指通过静脉途径（中心静脉或周围静脉）提供人体所需的营养素。当EN无法实施或不足时，PN是挽救生命的重要手段。5.1肠外营养的输注途径途径分类血管选择渗透压要求优缺点与注意事项周围静脉(PVN)外周浅静脉（如手背、前臂）较低（建议<900mOsm/L，通常<600mOsm/L更安全）优点：操作简单，并发症少。缺点：容易发生静脉炎，输液量受限，难以提供高能量。适用：短期（<2周）、营养需求量不高、渗透压较低的患者。中心静脉(CVN)经锁骨下静脉、颈内静脉、PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）较高（可耐受>900mOsm/L）优点：管径粗、血流快，可输注高渗液体，长期使用。缺点：置管风险高（气胸、血肿），感染风险高（CRBSI），血栓风险。适用：长期（>2周）、全肠外营养（TPN）、高渗透压溶液、需大量输液的患者。5.2肠外营养的配方组成（全合一系统）“全合一”（All-in-One,AIO）是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等混合在一个输液袋中输注。这种方式减少了污染机会，改善了代谢，且更有利于营养素的利用。组成成分常用规格与配比原则监测与调整液体量根据患者心肺功能及出入量平衡决定，通常1500-2500ml/d。心肾功能不全者需限制液体量，提高营养液浓度。葡萄糖浓度建议控制在10%-23%左右（混合后终浓度）。需按比例加入胰岛素（通常胰岛素:葡萄糖=1U:4-10g），根据血糖动态调整。脂肪乳推荐使用20%或30%的脂肪乳剂。长期使用需监测甘油三酯水平（建议<4.4mmol/L）。高甘油三酯血症患者应减量或停用。氨基酸平衡型氨基酸溶液或疾病专用氨基酸（如肝病用支链氨基酸，肾病用必需氨基酸）。监测氮平衡或白蛋白水平。电解质钠、钾、氯、钙、镁、磷。需根据生化检验结果个体化补充。特别注意：钙和磷在全合一混合液中易产生沉淀（Ca2+×PO4-<75mmol/L时相对安全），需注意加入顺序和浓度。维生素与微量元素水溶性维生素（维C、B族等）和脂溶性维生素（维A、D、E、K）；微量元素（安达美等）。脂溶性维生素易在脂肪乳中蓄积中毒，需按推荐量补充；禁食超过2周必须补充微量元素。5.3肠外营养的并发症管理并发症类型预防与处理措施导管相关并发症感染：严格无菌操作，每日评估导管留置必要性，出现不明原因发热首先考虑导管感染，必要时拔管并做尖端培养。血栓：选择管径合适的导管，定期超声检查，预防性使用抗凝药物（如低分子肝素）。代谢性并发症高血糖：持续泵入胰岛素，控制血糖在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。低磷血症（再喂养综合征）：严重营养不良患者开始营养支持前，应先补充电解质（尤其是磷、钾、镁），初始能量供给从目标量的1/3-1/2开始，逐渐增加。高脂血症：监测血脂，必要时停用脂肪乳。肝脏淤胆/脂肪肝：尽早过渡到EN，避免过度喂养，循环输注脂肪乳。再喂养综合征(RFS)定义：长期营养不良患者重新摄入营养后发生的电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）及液体潴留，严重时可致死。预防：营养支持前纠正电解质；前3-5天给予低热量（10-15kcal/kg）；密切监测生命体征及电解质。第六章特殊疾病状态下的营养支持策略不同疾病具有独特的代谢特征，营养支持策略需“量体裁衣”。6.1围手术期患者营养支持阶段营养支持策略术前筛查与评估：NRS2002≥3分或大手术患者，需术前营养支持7-10天。饮食调整：对于无梗阻患者，术前可口服营养补充剂（ONS）或免疫营养（精氨酸+ω-3脂肪酸+核苷酸）。禁食禁饮：缩短术前禁食时间，术前2小时可饮用清流质（碳水化合物负荷），减轻术后胰岛素抵抗。术后早期启动：术后早期（24小时内）一旦肠道恢复蠕动，即可开始EN（从清流质过渡）。路径选择：首选EN；若EN不足（<60%目标量超过5-7天），应补充PN。特殊手术：全胃切除术、胰十二指肠切除术等需预防性放置空肠营养管。6.2危重症患者营养支持特点营养支持策略高代谢与应激反应允许性低热卡喂养：急性期（第1-7天）推荐20-25kcal/(kg·d)，避免过度喂养加重代谢负担。高蛋白供给：推荐1.2-2.0g/(kg·d)，以对抗严重的肌肉分解。血流动力学不稳定复苏期：在血流动力学不稳定（低血压、使用大剂量血管活性药物）时，应暂停营养支持，优先保障组织灌注。稳定期：一旦稳定，尽早启动EN（24-48小时内）。特殊营养素ω-3脂肪酸：具有抗炎作用，可改善ARDS等重症预后。抗氧化维生素：缺乏明确获益证据，不建议常规大剂量使用。6.3肿瘤患者营养支持原则具体措施目标维持体重，改善生活质量，提高对放化疗的耐受性，而非直接杀灭肿瘤细胞。路径只要胃肠道有功能，首选EN。无法进食时使用PN。制剂选择常规患者：使用高能量高密度的标准制剂。免疫营养：围手术期肿瘤患者推荐使用富含ω-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫增强型制剂。糖代谢：肿瘤细胞利用葡萄糖能力较强，可适当提高脂肪供能比例（如ω-9脂肪乳），减少葡萄糖负荷，但仍需监测血糖。禁忌症恶液质晚期、多器官衰竭、预期生存期极短的患者，营养支持可能无效且增加负担，应以姑息治疗为主。6.4老年患者营养支持特点策略生理机能减退咀嚼吞咽功能下降、消化酶分泌减少、肌肉量减少（肌少症）。营养需求能量需求略低（约30k