医院皮肤科内部控制制度（2026版）

医院皮肤科内部控制制度（2026版）第一章总则第一条为进一步加强医院皮肤科内部管理，规范内部控制体系建设，提高科室治理能力和治理效能，确保科室经济活动合法合规、资产安全有效使用、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果，根据《中华人民共和国会计法》、《行政事业单位内部控制规范（试行）》以及医院相关财务、医疗管理制度，结合皮肤科业务特点，制定本制度。第二条本制度适用于医院皮肤科及其下设的门诊诊室、治疗室、检查室、病房、实验室等部门的所有经济活动及相关业务管理活动。皮肤科全体医护人员、技术人员、管理人员及工勤人员均需严格遵守本制度。第三条皮肤科内部控制的目标主要包括：（一）保障科室管理合法合规。确保科室的诊疗活动、收费行为、采购申请、资产使用等符合国家法律法规、医疗卫生行业规范及医院内部管理制度。（二）保障资产安全和使用有效。加强科室内的货币资金、库存物资（药品、耗材）、固定资产（医疗设备）的管理，防止资产流失、挪用或毁损，确保资产发挥最大效益。（三）保障财务信息真实完整。确保科室产生的各项收入、支出数据准确记录，相关凭证、单据真实有效，为医院决策提供可靠的数据支持。（四）有效防范舞弊和预防腐败。通过职责分工、流程控制和监督机制，堵塞管理漏洞，杜绝贪污、挪用公款、私收费等违法违纪行为。（五）提高公共服务的效率和效果。优化业务流程，提高诊疗效率，改善患者就医体验，保障医疗质量与安全。第四条皮肤科内部控制建设遵循以下原则：（一）全面性原则。内部控制应当贯穿科室经济活动的决策、执行和监督全过程，实现对科室经济活动的全面控制。（二）重要性原则。在全面控制的基础上，内部控制应当关注科室重要经济活动和经济活动的重大风险，如高值耗材管理、大额设备采购、退费管理等。（三）制衡性原则。内部控制应当在科室内部的岗位设置、职责分工、业务流程等方面形成相互制约和相互监督的机制，确保不相容岗位相互分离。（四）适应性原则。内部控制应当符合国家有关规定和科室的实际情况，并随着外部环境的变化、科室业务职能的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。第二章组织架构与职责分工第五条皮肤科成立内部控制管理小组，作为科室内部控制的决策与执行机构。（一）组长由科主任担任，对本科室内部控制制度的建立、实施和有效运行负总责。（二）副组长由护士长担任，协助科主任负责内部控制的具体落实，重点负责护理、耗材、感染控制等方面的内控管理。（三）成员包括科室医疗副主任、科室质控员、科室兼职核算员、设备管理员、药品管理员、院感监控护士等。第六条科室内部控制管理小组的主要职责：（一）制定和完善皮肤科各项内部管理制度和业务流程，特别是针对皮肤科特有的治疗项目（如光疗、激光美容、化学换肤等）制定专项管控措施。（二）组织科室人员开展内部控制培训，提高全员内控意识和风险防范能力。（三）定期对科室内部控制的有效性进行自查和评估，发现内部控制缺陷，及时整改并向医院相关职能部门（如财务科、审计科、医务部）报告。（四）协调解决科室运行中出现的内控冲突和问题。第七条关键岗位设置与不相容岗位分离。（一）科室不得由一人办理货币资金业务的全过程，出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作。（二）门诊收费与退费审批分离。收费员负责收取费用，退费需经医生开具退费申请，护士长或科主任审批签字。（三）耗材采购申请与验收分离。治疗护士提出耗材申请，护士长或设备管理员负责验收。（四）处方开具与药品/耗材调配分离。医生开具治疗单或处方，治疗护士或药房人员负责调配和执行。（五）票据保管与使用分离。科室各类票据（如治疗单、检查单）的保管、领用、核销应由专人负责，不得由使用人员自行保管空白票据。第三章预算管理控制第八条科室预算编制与执行。皮肤科应严格执行医院全面预算管理制度，实行“收支统管、以收定支、统筹安排”的预算管理模式。第九条预算编制依据。科室应根据年度业务计划、历史数据、人员变动情况、设备更新需求及医院下达的控制指标，科学编制年度收支预算。（一）收入预算编制：结合科室门诊量、预计出院人次、均次费用、新开展诊疗项目等因素，合理预测医疗收入、药品收入和其他收入。（二）支出预算编制：按照定员定额标准，结合业务需求，编制人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧、维修费、公务费等支出预算。第十条预算执行与调整。（一）科室各项经济活动必须在预算额度内进行。严禁无预算或超预算安排支出。（二）对于科室急需的、未列入年度预算的特殊支出（如突发疫情急需物资、关键设备紧急维修），需按规定程序向医院财务科提交预算调整申请，经批准后方可执行。（三）建立预算执行分析机制。科室兼职核算员应按季度分析预算执行情况，对比实际发生数与预算数，分析差异原因，提出改进措施，并向科主任汇报。第十一条预算绩效管理。科室应关注预算资金的使用效益。对于医院拨付的专项经费（如重点学科建设经费、科研经费），必须专款专用，不得挤占挪用，并定期向医院相关部门报送资金使用绩效报告。第四章收入与价格控制第十二条收入确认与核算。皮肤科所有收入（包括挂号费、诊察费、检查费、治疗费、药品费、材料费等）必须纳入医院统一核算体系，实行“统收统支”。严禁任何形式的“账外账”、“小金库”或私自收费行为。第十三条价格管理与公示。（一）科室必须严格执行国家物价政策和医院医疗服务价格标准。不得擅自设立收费项目、提高收费标准或分解收费。（二）在科室显著位置（如候诊区、治疗室）公示常用医疗服务项目价格、药品价格及耗材价格，接受患者监督。（三）对于新增医疗服务项目，必须按规定程序报批，经物价部门备案并录入医院HIS系统后方可收费。第十四条门诊收费控制。（一）医生开具电子处方或治疗单后，患者凭就诊卡到窗口或自助机缴费。收费员应严格核对医嘱信息与收费信息，确保“费对应”。（二）严禁医生、护士私自向患者收取现金或通过个人微信、支付宝转账收取费用。（三）对于皮肤科常见的套餐治疗（如光疗套餐、祛斑套餐），必须严格按照医院审批通过的套餐组合收费，不得随意拆分或组合。第十五条退费管理控制。退费是收入控制的高风险环节，必须严格执行以下流程：（一）患者因故需要退费的，需由原开单医生在系统内提交退费申请，注明退费原因，并在纸质退费单上签字确认。（二）护士长或科室指定负责人需核对患者治疗执行情况。若治疗尚未开始，予以审批；若治疗已开始但未完成，需评估已消耗的耗材成本，按部分退费处理；若治疗已完成，原则上不予退费。（三）退费单据必须连同原始收费凭证、处方或治疗单一并交财务科审核记账。严禁凭空退费。第十六条欠费管理。对于住院患者，实行“住院预交金制度”。科室医护人员应密切关注患者住院账户余额，对于欠费患者，系统应及时预警，并通知催缴。原则上，除急救外，不得为欠费患者提供昂贵的自费药品或高值耗材治疗。第五章支出与采购控制第十七条支出审批管理。科室各项支出必须履行审批程序。（一）人员经费由医院人事科和财务科统一发放。（二）科室日常办公费、差旅费、进修培训费等公务支出，由经办人填制报销单据，科主任签字确认，按照医院财务审批权限报批。（三）卫生材料费、药品费等通过医院物资管理系统和HIS系统自动计提支出，科室需对消耗数据的真实性负责。第十八条药品与耗材管理。（一）皮肤科用药品种多，包括外用药、口服药及生物制剂。科室应遵循“合理用药”原则，严格控制抗菌药物和激素类药物的使用。（二）建立科室二级库房管理制度。对于治疗室常用的消耗品（如医用面膜、修复霜、一次性手套、消毒液、激光治疗探头配件等），实行“定额管理、以旧换新、领用登记”制度。（三）高值耗材（如美容填充材料、特殊光子治疗头）必须实行一物一码，可追溯管理。使用前需扫描条码，确保计入患者费用；使用后需将条码贴入病历存档。第十九条采购申请控制。（一）科室不得私自采购药品、耗材、设备或办公用品。所有采购需求必须通过医院ERP系统提交申请。（二）常规耗材由护士长根据库存下限和消耗量定期提交采购计划。（三）新增耗材或设备采购，需经科室核心小组讨论论证，评估临床需求、经济效益及社会效益，形成论证报告，报医院设备科或采购中心审批。第二十条验收与入库。（一）医院采购部门将物资送达科室后，科室库房管理员或护士长应对照采购合同、送货单进行验收。（二）验收内容包括：品名、规格、型号、数量、有效期、生产厂家、批号、外观质量等。（三）验收合格后，在系统中办理入库手续，并打印入库单留存。验收不合格的，予以拒收并通知采购部门处理。第二十一条资产盘点。科室应每月对二级库房的高值耗材和易耗品进行盘点，每季度配合医院财务科、设备科进行全面资产盘点。盘点结果需形成盘点报告，对盘盈、盘亏物品要查明原因，分清责任，及时处理。第六章资产管理控制第二十二条固定资产管理。皮肤科拥有大量精密医疗设备（如激光治疗仪、光疗机、皮肤镜、病理切片机等），是资产管理的重点。第二十三条设备使用管理。（一）实行设备操作授权制度。操作大型激光设备的人员必须经过厂家培训和考核，取得上岗证后方可独立操作。（二）建立设备使用登记制度。每台设备应配备《设备使用日志》，记录每次使用的开机时间、关机时间、治疗人次、操作员、设备运行状态等。（三）严禁违规操作设备。严格按照设备说明书进行操作，严禁超负荷、超范围使用。第二十四条设备维护保养。（一）实行“预防性维护”制度。设备管理员负责制定设备保养计划，定期进行清洁、润滑、紧固、调试等保养工作，并记录《设备维护保养记录》。（二）设备发生故障时，操作人员应立即停机，报告设备管理员和科主任，挂“故障待修”标识，并联系医院设备维修科进行维修。严禁科室人员私自拆卸维修。第二十五条设备调拨与报废。（一）科室因业务调整不再需要的设备，应报医院设备科进行调拨。（二）对于达到使用年限、无法修复或修复成本过高的设备，由科室提出报废申请，经医院技术鉴定部门鉴定后，按规定程序报废。第二十六条病理样本及资料管理。（一）皮肤科病理切片、蜡块等属于重要医学资料。必须建立严格的登记、存放、借阅和销毁制度。（二）病理标本的取材、包埋、切片、诊断等环节需实行双人核对，确保样本准确无误。（三）患者的病理报告属于法律文书，必须由医生签发，并妥善保管在病历中。第七章医疗业务与质量控制第二十七条诊疗规范控制。科室必须严格执行国家发布的皮肤病诊疗规范、临床路径和专家共识。（一）推行临床路径管理。对于银屑病、湿疹、带状疱疹等常见病种，应进入临床路径管理，规范诊疗行为，控制医疗费用。（二）严格抗生素分级管理。根据患者病情、药敏试验结果合理选用抗生素，杜绝滥用。第二十八条医疗文书质量控制。（一）医生必须客观、真实、准确、及时、完整书写病历、处方、检查报告、治疗记录等医疗文书。（二）实行电子病历质控管理。科室质控员应每日抽查运行病历，重点检查诊断依据、治疗方案、知情同意书签署情况等。（三）对于美容皮肤科项目，必须签署《美容治疗知情同意书》，明确告知治疗风险、预期效果、费用及并发症，并保留患者签字档案和术前术后对比照片（注意隐私保护）。第二十九条院感防控控制。皮肤科是院感防控的重点部门，必须严格执行《医院隔离技术规范》。（一）分区管理。明确划分清洁区、污染区和半污染区。诊疗区与治疗区应相对独立。（二）消毒隔离。严格执行一人一针一管一用一灭菌。接触皮肤破损的器械必须达到高水平消毒或灭菌。（三）光疗室管理。紫外线光疗室需定期监测辐照强度，操作人员需做好职业防护（佩戴护目镜）。（四）医疗废物管理。按类别分类收集医疗废物，锐器放入锐器盒，感染性废物放入黄色垃圾袋，严禁混入生活垃圾。并做好交接登记。第三十条急救药品与物品管理。治疗室及病房必须配备急救车，定期检查急救药品（如肾上腺素、地塞米松等）的有效期和数量，确保处于备用状态。第八章合同与法律风险控制第三十一条合同管理。科室对外签订的经济合同（如科研合作协议、设备维修合同、耗材配送协议等），必须纳入医院统一合同管理流程。第三十二条合同审核与签订。（一）科室负责合同业务内容的真实性、可行性及技术条款的审核。（二）合同文本需经医院法律顾问、财务科、审计科等相关部门审核。（三）合同签订必须由医院法定代表人或其授权代理人签字，并加盖医院公章。科室任何个人不得私自对外签订具有经济效力的合同或协议。第三十三条合同履行监控。科室应指定专人（通常为科室秘书或护士长）负责监督合同的履行情况，确保对方按约提供货物或服务。如发现违约情况，应及时向医院职能部门报告，以维护医院合法权益。第三十四条医疗纠纷防范与处理。（一）加强医患沟通，落实首诊负责制，提高服务质量，从源头上防范医疗纠纷。（二）发生医疗纠纷或患者投诉时，科室应积极配合医院医患关系办公室处理，如实提供病历资料和诊疗过程记录。（三）对于涉及经济赔偿的纠纷，必须依据法律法规和医院规定处理，严禁科室私自承诺赔偿金额。第九章信息系统与数据安全控制第三十五条HIS系统权限控制。（一）实行用户身份认证和权限分级管理制度。医生、护士、收费员等不同角色只能访问其业务范围内的模块。（二）严禁将自己的工号、密码借给他人使用。人员离岗或离职时，应及时办理系统权限注销手续。第三十六条数据录入与修改控制。（一）所有业务数据必须通过HIS系统实时录入，严禁手工补录或篡改数据。（二）对医嘱、收费等关键数据的修改，系统应留有操作日志，记录修改人、修改时间、修改前后的内容，确保数据可追溯。第三十七条患者隐私保护。（一）严格遵守《医疗纠纷预防和处理条例》和医疗机构患者隐私保护相关规定。（二）严禁在非诊疗场合（如电梯、食堂、公共区域）谈论患者病情。（三）严禁私自拍摄、传播患者皮损照片或影像资料。因教学、科研需要使用的，必须对患者面部等隐私特征进行遮挡处理，并经医院伦理委员会批准。第十章监督与评价第三十八条内部监督机制。科室内部控制管理小组应定期对本科室内控制度的执行情况进行监督检查。检查方式包括日常巡查、专项检查和定期盘点。第三十九条自我评价。每年至少组织一次科室内部控制自我评价。评价内容包括但不限于：预算执行情况、收费合规性、资产安全完整性、医疗质量指标、院感控制指标等。评价报告应提交医院审计科备案。第四十条问题整改。对于在内控检查、审计中发现的问题，科室应建立整改台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限，实行销号管理。确保问题整改到位，不留死角。第四十一条奖惩机制。将内部控制执行情况纳入科室绩效考核体系。（一）对严格执行内控制度、提出合理化建议、有效防范风险的科室人员，给予表彰或奖励。（二）对违反内控制度，造成科室经济损失、不良社会影响或医疗事故的，视情节轻重给予批评教育、扣发绩效、暂停执业直至纪律处分。第十一章附则第四十二条本制度未尽事宜，严格按照国家有关法律法规、卫生行政部门规章及医院管理制度执行。第四十三条本制度由医院皮肤科负责解释。第四十四条本制度自2026年1月1日起施行，原《医院皮肤科内部控制制度（2023版）》同时废止。附件：1.皮肤科关键控制点及不相容岗位分离表2.皮肤科高值耗材领用及使用追踪表3.皮肤科医疗设备维护保养记录表附件1：皮肤科关键控制点及不相容岗位分离表业务环节