医院输血内部控制制度（2026版）

医院输血内部控制制度（2026版）第一章总则第一条为了规范医院临床输血行为，加强输血全流程的内部控制与管理，确保临床用血安全、有效、科学、合理，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于全院所有涉及临床输血活动的部门与人员，包括临床科室、输血科（或血库）、护理部、医务部、手术室、检验科及相关行政管理部门。所有人员在从事与输血相关的医疗、护理、技术及管理活动时，必须严格遵守本制度。第三条医院输血内部控制的目标是：通过对输血全过程的关键节点进行风险识别、评估和控制，杜绝输血差错事故，预防经血传播疾病，保障患者权益，实现血液资源的合理利用，确保输血相关记录真实、完整、可追溯。第四条输血管理遵循“科学、安全、节约”的原则，推行成分输血，倡导自体输血，严格掌握输血适应症。医院建立输血管理委员会，作为输血管理的最高决策机构，负责统筹协调全院输血管理工作。第二章组织机构与职责第五条医院成立临床输血管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员由医务部、护理部、输血科、检验科、感染管理科、临床科室专家及手术室负责人组成。第六条输血管理委员会履行以下职责：（一）贯彻落实国家有关临床输血管理的法律、法规和技术规范；（二）制定并监督执行医院本级的输血管理制度和技术操作规程；（三）定期对全院临床用血情况进行统计分析，评估临床用血的科学性和合理性，提出改进意见；（四）组织输血相关知识的培训和教育，提高医务人员输血安全意识；（五）协调处理临床输血工作中的重大问题和疑难问题；（六）定期组织对输血突发事件进行应急演练和评估。第七条输血科（或血库）是医院输血业务的技术实施部门，主要职责包括：（一）负责血液的入库、储存、出库及配血发血工作；（二）负责临床输血申请的审核及技术指导；（三）配合临床开展输血不良反应的监测、调查与处理；（四）负责血液冷链管理及输血相关设备的维护保养；（五）开展室内质量控制与室间质量评价。第八条临床科室主任是科室输血管理的第一责任人，负责对本科室医务人员的输血申请、适应症把握、输血过程监护及不良反应处理进行管理与监督。第三章血液库存管理控制第九条血液入库管理是输血内部控制的首要环节。输血科在接收血液中心送来的血液制品时，必须严格执行双人核对制度。第十条血液入库核对内容包括：运输条件监控（温度记录）、血液外观检查（有无溶血、凝块、脂血等）、血袋标签信息核对（献血条码、血型、品种、规格、有效期、采血日期等）。任何一项不符合要求的血液制品，坚决拒绝入库，并立即向血液中心反馈。第十一条建立严格的血液库存台账系统。血液入库后，必须立即在信息系统及手工账册上进行登记，确保账物相符。登记内容包括但不限于：血袋唯一条码、血型、品种、数量、有效期、来源、入库时间、经手人等。第十二条血液储存管理必须符合冷链要求。不同血型的全血、成分血必须分别储存于专用冰箱内，并有明显的标识。血液品种储存温度温度范围监控要求全血及红细胞2℃~6℃4.0±1.5℃每小时自动记录，人工每日4次核对血浆及冷沉淀≤-18℃≤-20℃每小时自动记录，人工每日4次核对血小板20℃~24.0℃22.0±2.0℃需持续振荡保存，人工每日4次核对第十三条实施血液库存预警机制。输血科应根据医院临床用血规律及血液中心供应情况，设定各型血液的最低库存警戒线（ALD）和最佳库存量。当库存量低于警戒线时，系统应自动报警，输血科需立即启动应急调配预案，联系血液中心紧急送血或向临床发布用血限制通知。第十四条血液出库遵循“先进先出”原则。发血时必须仔细检查血液外观，确认无变质、无絮状物、颜色正常，且在有效期内。凡有下列情形之一的，一律不得发出：（一）标签破损、字迹不清；（二）血袋有破损、漏血；（三）血液中有明显凝块；（四）血浆呈乳糜状或暗灰色；（五）红细胞层呈紫红色；（六）超过有效期或虽未过期但已开启过封口。第十五条血液报废管理。对于过期、破损、检测不合格或疑似有质量问题的血液，必须进行隔离存放，并由双人填写《血液报废申请单》，经输血科负责人审批后，按医疗废物处理规定进行无害化处理，严禁随意丢弃或流入非法渠道。第四章临床输血申请与审批控制第十六条严格临床输血申请分级管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。第十七条同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。第十八条同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急诊用血需事后补办审批手续。第十九条输血前评估是内部控制的关键点。医师在决定输血治疗前，必须对患者进行详细的输血前评估，包括：（一）患者的病史（既往输血史、过敏史、妊娠史）；（二）体格检查（生命体征、贫血体征、出血倾向）；（三）实验室检查（血常规、凝血功能、血型鉴定、不规则抗体筛查等）。评估结果应记录在病程记录中，明确输血的理由和指征。第二十条严格掌握输血适应症。Hb>100g/L，严禁输血；Hb<70g/L，可考虑输注红细胞；Hb在70-100g/L之间，应根据患者的具体情况（如心肺功能、年龄、代谢率等）决定是否输血。严禁输注“安慰血”、“人情血”。第二十一条输血治疗同意书制度。在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上全名签字。《输血治疗同意书》归入病历档案保存。第二十二条紧急抢救配合性输血管理。对于抢救生命垂危的患者，且无法立即进行交叉配血时，经主治医师提出申请，科室主任同意，报医务部门或总值班批准后，可启动紧急抢救非同型输血程序（或O型红细胞输注）。输血科应立即提供血液，并在发血单上注明“紧急抢救”字样。事后必须补办相关手续，并详细记录在病历中。第五章血液标本采集与送检控制第二十三条标本采集实行“双人核对、双签名”制度。护士在执行输血标本采集医嘱时，必须携带《临床输血申请单》到床旁。第二十四条采集标本前，必须核对患者信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号/门诊号、血型。核对无误后，使用贴有正确标签的专用真空采血管采集血样。标签内容至少包括：患者姓名、床号、住院号、采集日期、采集者签名。第二十五条严禁在输液管的一侧同时采集血标本，以免因液体稀释导致血型鉴定错误或交叉配血不合。若患者正在输液，应从对侧肢体采集。第二十六条一次只能采集一名患者的血标本。严禁同时采集两名或两名以上患者的血标本，防止标本张冠李戴。第二十七条标本送检必须由医护人员或经培训的专门人员运送，不得交由患者或家属运送。标本送达输血科后，输血科工作人员需与送检人员当面核对标本信息与申请单信息，确认无误后签收。对不符合要求的标本（如溶血、凝块、量不足、标签不清等），输血科有权拒绝接收，并立即通知临床科室重新采集。第六章交叉配血与血液发放控制第二十八条输血科接收标本后，必须进行ABO血型正反定型鉴定和RhD血型鉴定。对于既往有输血史、妊娠史或交叉配血不合的患者，必须进行不规则抗体筛查。第二十九条交叉配血试验必须采用能检测不完全抗体的方法（如聚凝胺法、抗人球蛋白法或微柱凝胶法）。对于大量输血患者、有输血史患者，建议进行主侧、次侧交叉配血。第三十条配血试验必须由两人互相核对，一人操作时，另一人复核。内容包括：患者血型与标本血型、供者血型与血袋血型、交叉配血结果、有效期等。核对无误后，双方在配血报告单上签字。第三十一条血液发放实行“凭单发血”制度。取血人员必须为医护人员或经过专门培训的取血人员，携带《临床取血单》及专用取血箱到输血科取血。第三十二条发血时，输血科工作人员必须与取血人员共同进行“三查八对”。三查：查血液的有效期、血液质量、输血装置是否完好。八对：对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、血液品种、剂量、交叉配血结果。第三十三条双方确认无误后，共同签字发血。血液一旦发出，除因质量问题或严重输血不良反应外，不得退回。特殊情况需退回的，必须经医务部门批准，且血液未被开启、冷链未破坏、在有效期内。第三十四条血液发出后，输血科应保留血液标本至少7天，以便在发生输血不良反应时进行追溯检测。第七章临床输血过程控制第三十五条输血前，护士必须再次在床旁核对患者信息和血液信息。核对内容应包括：患者姓名、床号、住院号、血型与血液血袋上的信息是否完全一致。必须由两名医护人员共同核对，确认无误后方可进行输血。第三十六条输血器材必须使用一次性无菌输血器，输血器应在有效期内。输血前需用生理盐水冲管，建立静脉通道。第三十七条输血速度控制。输血开始时，前15分钟应缓慢输注（每分钟约2毫升，约20-30滴/分）。若无不良反应，可根据患者年龄、病情和血液成分调整滴速。成人一般每分钟5-10毫升，老年人、儿童、心肺功能不全者应减慢。第三十八条血液内不得随意加入其他药物，如钙剂、高渗溶液等，以防血液发生凝集或溶血。如需稀释，只能使用生理盐水。第三十九条输血过程中的监护。护士应在输血开始前、输血开始后15分钟、输血过程中每小时、输血结束后对患者进行严密监测，并记录在《护理记录单》上。监测指标包括：体温、脉搏、血压、呼吸频率、血氧饱和度，以及有无皮肤瘙痒、呼吸困难、腰背痛等异常症状。第四十条输血时限控制。全血或红细胞悬液应在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血应在4小时内输注完毕（最长不超过4小时），以免血液在室温下滋生细菌或变质。如因病情需暂停输血，应将血袋及时送回输血科暂时保存，但不得超过30分钟。第四十一条输血结束后，应用生理盐水冲管，将管路内的血液全部输入患者体内。记录输血结束时间、输入量、有无不良反应。第四十二条输血血袋处理。输血结束后，将血袋在科室医疗废物桶中暂存，保存24小时，确认无输血反应后，按感染性医疗废物进行分类处置，并做好交接记录。第八章输血不良反应监测与处理第四十三条医院建立输血不良反应报告和调查处理制度。所有医务人员均有责任报告输血不良反应。第四十四条输血不良反应分类与处理。反应类型临床表现处理措施溶血性反应寒战、高热、腰背剧痛、血红蛋白尿、休克立即停止输血，保持静脉通路，抗休克，碱化尿液，保护肾功能，查明原因非溶血性发热反应畏寒、发热（体温升高1℃以上），无溶血表现减慢滴速或暂停输血，对症处理（退热药），观察体温变化过敏反应皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克立即停止输血，皮下或静脉注射肾上腺素，抗组胺药，抗休克细菌污染反应剧烈寒战、高热、休克、DIC立即停止输血，抗感染，抗休克，取血袋内剩余血做细菌培养循环超负荷呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张立即停止输血，强心、利尿、吸氧，半卧位第四十五条一旦怀疑发生输血不良反应，必须立即执行以下程序：（一）立即停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路；（二）立即报告值班医师和护士长，配合医师进行急救处理；（三）保留血袋及输血器，连同剩余血液一并送输血科检验；（四）抽取患者血样（抗凝和不抗凝各一份），送输血科进行复检（包括血型复检、交叉配血复检、细菌培养等）；（五）填写《输血不良反应回报单》，一表两份，一份送输血科，一份归入病历；（六）输血科接到报告后，应立即进行调查分析，找出原因，并将结果反馈给临床科室，同时上报医务部门和临床输血管理委员会。第四十六条输血不良反应实行“零报告”制度。临床科室每月需向输血科反馈本科室输血情况，即使无不良反应也需进行月度汇总，确保信息闭环。第九章自体输血管理控制第四十七条医院大力提倡和推广自体输血技术，以减少异体输血带来的风险和资源浪费。自体输血方式包括：贮存式自体输血、稀释式自体输血、回收式自体输血。第四十八条贮存式自体输血管理。（一）适应症：身体状况良好，Hb>110g/L，Hct>0.33，预计术中出血量较大的择期手术患者；（二）禁忌症：有菌血症、发热、严重心脏病、肝肾功能不全、血液系统疾病患者；（三）采集时间：术前1-3天开始，每次采血量不超过200ml（或不超过循环血量的10%），两次采血间隔不少于3天；（四）输血管理：自体血必须由专人保管，贴有明显标签，不得异体混用。术中或术后回输时，必须严格执行核对制度。第四十九条稀释式自体输血（急性等容血液稀释）管理。（一）适应症：预计出血量>1000ml的手术，Hb>110g/L，Plt>100×10^9/L，PT及APTT正常；（二）操作：麻醉后，手术开始前，经静脉采集一定量血液，同时补充等量胶体液或晶体液，使血液稀释，减少术中红细胞丢失；（三）回输：在手术主要步骤完成后，按“先采后输”的原则回输给患者。第五十条回收式自体输血（血液回收机）管理。（一）适应症：体腔内积血较多，无污染的手术（如心血管外科、骨科大手术、肝脾破裂等）；（二）禁忌症：血液被胃肠道内容物、消化液、尿液、恶性肿瘤细胞严重污染者，开放性创伤超过4小时者；（三）操作：严格按血液回收机操作规程进行，回收血必须经过充分的过滤、洗涤、浓缩处理后方可回输。第十章输血文书与信息管理控制第五十一条输血相关医疗文书是法律凭证，必须真实、准确、完整、规范，严禁涂改、伪造或隐匿。第五十二条输血相关文书包括：《临床输血申请单》、《输血治疗同意书》、《交叉配血报告单》、《临床取血单》、《输血不良反应回报单》、《输血护理记录单》等。第五十三条病历中必须记录输血全过程，包括：输血指征、输血前评估、输血品种及剂量、输血起止时间、输血过程监测情况、输血后效果评价等。第五十四条医院输血信息系统应与医院信息